作業(yè)療法在腦卒中所致上肢功能障礙患者康復治療中的應用現(xiàn)狀研究

向 珊，張繼榮

（貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550000）

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病。該病患者極易出現(xiàn)上肢功能障礙，從而可嚴重影響其生活質(zhì)量，并給其家庭和社會帶來較大的負擔。因此，如何更快、更好地促進腦卒中所致上肢功能障礙患者肢體功能的恢復已經(jīng)成為目前醫(yī)學界研究的焦點[1-2]。作業(yè)療法是近年來臨床上新興起的一種康復治療手段。臨床研究表明，用作業(yè)療法對存在上肢功能障礙的腦卒中患者進行康復治療，能有效地促進其受損神經(jīng)的修復及患肢功能的恢復[3]。在本文中，筆者主要對作業(yè)療法在腦卒中所致上肢功能障礙患者康復治療中的應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 腦卒中的概述

腦卒中（stroke）又叫“中風”、“腦血管意外”(cerebral vascular accident，CVA），是臨床上常見的急性腦血管疾病。該病的發(fā)病原因主要是患者的腦血管突然破裂或阻塞，致使血液不能流入其大腦，從而導致其局部腦組織發(fā)生缺血缺氧及壞死的一種疾病。該病包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型。其中，缺血性腦卒中患者約占腦卒中患者總數(shù)的70%左右。該病具有發(fā)病率高、病情進展快及致殘率和致死率高等特點，可嚴重威脅患者的生命安全。最新的調(diào)查資料顯示，腦卒中在我國的發(fā)病率和致死率分別為246.8/10萬和114.8/10萬。臨床研究表明，有70%～80%的腦卒中患者會出現(xiàn)肢體功能障礙，從而可對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響[4]。

2 作業(yè)療法的概述

作業(yè)療法（occupational therapy，OT）是作業(yè)治療師遵循生物力學和神經(jīng)生理學的原理，在評估和分析患者的具體情況（包括性別、年齡、職業(yè)、病情、身體狀況等）后，運用有目的、經(jīng)過篩選的作業(yè)活動，對因存在軀體功能障礙而導致日常生活活動能力和勞動能力喪失的患者進行治療和訓練，以改善其軀體功能，恢復其日常生活活動能力，提高其學習能力和勞動能力，進而促使其早日回歸社會的一種康復治療手段。用作業(yè)療法對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行康復治療，具有針對性、科學性、趣味性、主動性、調(diào)節(jié)性強等特點，可顯著地提高患者上肢的靈活性和手眼的協(xié)調(diào)性，增強其患肢肌肉的肌力和控制力，并能提高其感知功能和認知功能，改善其不良情緒。

3 作業(yè)療法在腦卒中所致上肢功能障礙患者康復治療中的應用

目前，臨床上常用的作業(yè)療法主要包括日常生活活動能力訓練、器械輔助訓練、情景互動康復訓練、運動想象能力訓練、鏡像視覺反饋訓練和感覺再訓練等幾方面。筆者現(xiàn)將這幾方面逐一進行論述。

3.1 日常生活活動能力訓練

進行日常生活活動能力訓練是作業(yè)療法中的一項重要內(nèi)容。有學者指出，對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行日常生活活動能力訓練，能顯著改善其患肢的功能和運動功能，緩解其不良情緒，提高其生活質(zhì)量[5-6]。

3.1.1 對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行日常生活活動能力訓練的方法和目的 對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行日常生活活動能力訓練的方法是：采用自制的《腦卒中患者日常生活活動能力評定量表》評估腦卒中所致上肢功能障礙患者的日常生活活動能力，根據(jù)評估的結果為其制定個體化的訓練方案，然后根據(jù)該方案對其進行具體的康復訓練。對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行日常生活活動能力訓練的目的是：提高患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量，促使其早日回歸家庭和社會。

3.1.2 對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行日常生活活動能力訓練的具體內(nèi)容 1）更衣訓練：包括指導和協(xié)助患者進行穿脫上衣訓練、穿脫褲子訓練和穿脫鞋襪訓練等。2）進食訓練：包括指導和協(xié)助患者進行進食時的體位訓練、進食前的準備訓練及進食時的動作訓練等。3）個人衛(wèi)生訓練：包括指導患者進行刷牙、漱口、洗臉、梳頭、修剪指甲、洗澡、如廁等訓練。4）床上活動訓練：包括指導和協(xié)助患者進行床上翻身訓練、床上起坐訓練及橋式運動等。5）軀體轉移訓練：包括指導和協(xié)助患者進行床椅轉移訓練和室內(nèi)室外轉移訓練等[7-8]。

3.2 器械輔助訓練

有學者指出，對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行器械輔助訓練，對改善其患肢的功能，促進其康復具有重要的意義[9]。在對此類患者進行器械輔助訓練時，要綜合考慮其性別、年齡、病情、身體狀況、文化程度及個人興趣等，同時還要考慮其心理需要和社會生活技能需要等方面。在對患者進行器械輔助訓練前，要詳細向其說明進行器械輔助訓練的目的、方法和注意事項等，以提高其對康復訓練的依從性，使其能夠積極主動地配合康復訓練。

3.2.1 對腦卒中所致上肢功能障礙患者采用上肢工作站、上肢機器人等器械進行輔助訓練 上肢工作站、上肢機器人等是近年來臨床上新研發(fā)的康復訓練輔助器械。用此類器械對腦卒中所致上肢功能障礙患者患者進行輔助訓練，是以生物力學、運動學、神經(jīng)學、行為學等為基礎，通過分析患者運動功能障礙的具體表現(xiàn)，有針對性地引導其進行患肢的被動訓練和主動訓練，從而提高其患肢神經(jīng)傳導的速度，促進其神經(jīng)細胞突觸再生，最終起到改善其患肢的肌力、運動功能及關節(jié)活動度的作用[10-11]。有學者指出，采用上肢工作站、上肢機器人等器械對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行輔助訓練，可促使其進行較多的分離運動，減少其進行聯(lián)合運動的次數(shù)，從而可改善其運動的模式，使其患肢的動作更加協(xié)調(diào)[12-14]。

3.2.2 對腦卒中所致上肢功能障礙患者采用分指板、氣動手套等器械進行輔助訓練 臨床研究表明，用分指板、氣動手套等器械對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行輔助訓練，能對其患肢的肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)等多個關節(jié)進行多方向、持續(xù)性地牽伸式、助動式和主動式訓練，從而可促進其患肢的血液和淋巴液回流，使其患肢關節(jié)和肌肉的壓力呈現(xiàn)周期性、正弦曲線性變化[15]，進而可增強其患肢的肌力，提高其肩、肘、腕等上肢關節(jié)的活動度。

3.3 情景互動康復訓練

對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行情景互動康復訓練是將其置于一個虛擬的現(xiàn)實環(huán)境中，讓其根據(jù)虛擬環(huán)境的情景變化和相關的提示做出各種動作，從而改善其患肢的功能。對此類患者進行情景互動康復訓練，可使其體會到虛擬和現(xiàn)實的交互感（interactivity）、沉浸感（illusion of immersion）和構想感（imagination）等，使其沉浸在虛擬的視、聽、觸等感覺環(huán)境中，從而可使其患肢在虛擬的環(huán)境中進行自然地運動，最終可改善其患肢的功能[16]。

3.4 運動想象能力訓練

運動想象能力訓練包括視覺運動想象能力訓練和動覺運動想象能力訓練。進行運動想象能力訓練是依據(jù)心理神經(jīng)肌肉的理論，指導患者根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲存的運動計劃或運動流程圖，反復在其心中模擬和開展相應的運動（在此過程中，其身體并未進行運動）。有學者指出，對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行運動想象能力訓練，能顯著改善其患肢的運動功能，增強其肌力，提高其運動的技巧和身體的協(xié)調(diào)性[17-18]。另外，還有學者指出，運動想象能力訓練法尤其適用于存在重度上肢癱瘓的腦卒中患者[19]。

3.5 鏡像視覺反饋訓練

鏡像視覺反饋療訓練法（mirror visual feedback，MVF）集視覺、想象、模仿、運動于一體，通過讓腦卒中所致上肢功能障礙患者在鏡面中觀察其健側肢體的活動來誘導其患側肢體一同進行運動，從而可改善其患肢的運動功能。有學者指出[20]，讓腦卒中患者在鏡面中觀察其健側肢體的運動圖像，能激活其運動皮質(zhì)的鏡像神經(jīng)元（mirror neuron，MN），從而可促使其患側肢體一同進行運動。在進行鏡像視覺反饋療訓練時所使用的鏡子應能最大限度地照出患者的真實影像，同時不要過多地照出其身邊的物體，以免分散其注意力，降低其訓練的效果。Wu CY等[21-23]指出，雖然對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行鏡像視覺反饋療訓練可取得一定的效果，但此方法仍存在一定的局限性，如要求患者須不存在嚴重的認知功能障礙和視覺障礙，且其一側肢體必須是健康的。

3.6 感覺再訓練

臨床研究表明，腦卒中所致上肢功能障礙患者普遍存在不同程度的感覺障礙。而對其進行感覺再訓練的目的就是改善其感覺障礙，恢復其感覺功能[24]。有學者指出，對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行感覺再訓練，能促進其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組，強化其患肢的觸覺、位置覺和運動感覺等，同時能提高其肩關節(jié)和肘關節(jié)的穩(wěn)定性，增強其關節(jié)周圍肌群的肌力，進而可為其做出更為精細的動作奠定良好的基礎[25-26]。

4 討論

現(xiàn)階段，對腦卒中患者進行康復治療的重要性已被國際醫(yī)學界所公認。對該病患者進行康復治療的目的主要是預防其發(fā)生并發(fā)癥、減輕其后遺癥、調(diào)整其心理狀態(tài)、改善其患肢的運動功能、提高其日常生活活動能力和生活質(zhì)量，最終促使其早日回歸家庭和社會。作業(yè)療法是近年來臨床上新興起的一種康復治療手段。由麗等[27-28]認為，用作業(yè)療法對腦卒中所致上肢功能障礙患者進行康復治療的時間越晚，其治療的效果就越差，發(fā)生肩關節(jié)半脫位、肩手綜合癥等并發(fā)癥的幾率就越高。由此可見，及早用作業(yè)療法對此類患者進行康復治療十分重要。目前，作業(yè)療法在我國才剛剛起步，其發(fā)展水平與發(fā)達國家相比還存在較大的差距[29]。另外，我國已開展和實施的作業(yè)療法主要是對腦卒中患者存在的運動功能障礙進行康復治療。但大多數(shù)腦卒中患者不僅存在運動功能障礙，還存在語言功能障礙、認知功能障礙、記憶功能障礙和感覺功能障礙等，若僅對其存在的運動功能障礙進行康復治療，易導致其出現(xiàn)心理障礙，從而可影響其康復治療的效果[30]。因此，未來臨床上在采用作業(yè)療法對腦卒中患者進行康復治療時，應對其存在的運動功能障礙、語言功能障礙和認知功能障礙等進行全面的康復治療，從而最大限度地改善其軀體功能和心理功能，提高其生活質(zhì)量，促使其早日回歸家庭和社會。

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