下頜中低位阻生齒的微創拔除療效觀察

辜義陸+繆克紅+楊鳳

[摘要] 目的 比較下頜中低位阻生齒微創拔牙與傳統拔牙的臨床應用效果。 方法 選取2012年2月～2014年3月四川省自貢市第一人民醫院口腔科門診部需拔除下頜阻生第三磨牙患者120例，按隨機數字表法分為微創組（60例）和傳統組（60例）。微創組患牙采取高速渦輪牙鉆去除牙、骨阻力輔助微創拔牙器械拔除；傳統組患牙采取骨鑿去骨劈冠及普通牙挺、牙鉗拔除。記錄兩組的手術時間、術中并發癥及術后疼痛、張口受限、面部腫脹和干槽癥等發生情況。 結果 微創組手術時間短于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.05）。微創組術中及術后并發癥發生率均低于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 微創拔牙相比傳統拔牙術縮短了手術時間，提高了患者在手術中的舒適度，減少了各種術中術后并發癥的發生率，可在臨床上普及采用。

[關鍵詞] 下頜阻生第三磨牙；微創拔牙法；術后并發癥；高速渦輪鉆

[中圖分類號] R782.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0053-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of minimally invasive extraction and traditional extraction of mandibular impacted third molars. Methods 120 cases of patients need to pull-out mandibular impacted third molars in Outpatient Department of Stomatology， the First People's Hospital of Zigong City from February 2012 to March 2014 were selected. According to random number table， patients were divided into the minimally invasive group （n=60） and the traditional group （n=60）. In the minimally invasive group high speed turbine drill as assistant extraction to remove bone resistance and minimally invasive dental apparatus was adopted. In the traditional group， assistant extraction of bone-removing and crowns pitting by chisel was applied. The operation time， complications occurred during operation， postoperative pain， restriction of mouth opening， face swelling， and dry socket were recorded in both groups. Results In the minimally invasive group， the operation time was shorter than that in the traditional group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of intraoperative complications and postoperative complications in the minimally invasive group were lower than those in the traditional group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Minimally invasive extraction compared to traditional extraction， shorten the operation time， improve the comfort of patients during the operation， reduce the incidence of intraoperative complications and postoperative complications， can be widely used in clinic.

[Key words] Impacted mandibular third tooth； Minimally invasive tooth extraction method； Postoperative complication； High speed turbine

下頜第三磨牙是臨床上最常見的阻生牙類型，容易引起冠周炎癥、鄰牙的齲壞、鄰牙牙根的吸收，還會推擠造成下前牙移位，咬合干擾，以致顳下頜關節紊亂等并發癥，嚴重影響面部美觀和口腔正常功能[1]，臨床上一般建議手術拔除。傳統手術采取翻瓣去骨、錘鑿劈冠法拔除，存在創傷大、手術時間長、術后并發癥多、術后疼痛劇烈等問題，引發患者強烈恐懼而導致臨床不能配合操作，給臨床醫生的手術帶來困難[2]。近年來，隨著高速渦輪鉆及微創器械在臨床的應用，使為患者提供安全、無痛、微創的拔牙服務成為可能[3]。本研究將微創拔牙器械結合到渦輪鉆法中，應用于下頜中低位第三阻生牙的拔除，評價微創拔牙器械結合渦輪鉆法在下頜中低位阻生牙拔除中的效果，并與傳統錘鑿拔除法進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2014年3月于四川省自貢市第一人民醫院口腔門診部拔除下頜阻生第三磨牙的患者120例，其中，男71例，女49例；年齡21～39歲，平均（27.0±2.5）歲。所有納入實驗的患者均被告知參與本實驗的相關情況，并自愿簽署手術知情同意書。所有入選實驗患者均已進行全面檢查。排除標準：①全身拔牙禁忌證，如未控制的高血壓、糖尿病等[1]；②冠周炎癥未控制者；③相鄰第二磨牙牙周病者；④低位阻生中完全骨埋伏阻生一類。第三磨牙阻生齒的診斷標準[1]：阻生牙的最高部位低于頜平面，但高于第二磨牙牙頸部的為中位阻生；牙的最高部位低于第二磨牙的頸部的為低位阻生。按隨機數字表法分為傳統組和微創組，各60例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 主要器械

微創組：反角式高速渦輪手機、專用的加長鉆針（西諾，中國西北）以及微創拔牙牙挺、微創拔牙刀（Stoma公司，德國）等。傳統組：傳統普通拔牙窄挺、寬挺、骨鑿、刮匙、拔牙錘等相關手術器械。

1.2.2 術前準備

所有患者術前均進行全面的口腔情況檢查，通過影像學檢查（全景片，必要時進行CBCT檢查）了解患者牙根數目、彎曲和變異情況以及阻生齒與鄰牙的毗鄰關系、與下頜神經管的關系等，術前做好手術方案設計[4]。術前做好器械準備，同時對患者進行心理護理，與患者及家屬詳細交代拔牙過程以及術中、術后的注意事項，緩解患者的恐懼、緊張心理，取得患者的信任和配合，以達到精神和心理的微創[5]。

1.2.3 手術方法

手術均常規術區消毒，采用2%鹽酸利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司產品）下牙槽神經阻滯麻醉+含1∶100 000 腎上腺素鹽酸阿替卡因（法國賽特力-碧蘭公司產品）局部浸潤麻醉。等待麻醉起效后開始計時手術。

1.2.3.1 傳統組 手術采用牙齦分離器分離患者牙齒和黏骨膜瓣后，選用傳統骨鑿，在牙體發育溝或其他適當位置敲擊劈冠使牙冠破裂去除牙體阻力，若牙體遠中有少量骨覆蓋阻力，用骨鑿敲擊緩慢去除，再將普通牙挺置于牙與牙槽骨之間，用敲擊法增隙挺入，使用撬力將牙挺松、挺出。若牙根折斷，則用根尖挺挺出。牙拔除術后仔細檢查有無斷根殘留及冠、骨碎片，修復牙槽骨壁、復位牙槽骨，用生理鹽水沖洗牙槽窩，對位縫合牙齦，紗球壓迫止血。常規向患者及家屬交代拔牙后注意事項。

1.2.3.2 微創組 手術將患者牙齦、黏骨膜分離后，首先使用高速渦輪牙鉆高速切割分離牙體，去除與鄰牙間的阻力。切割操作時要注意循序漸進，邊切割邊沖洗觀察，應避免牙鉆超出牙體，避免牙齒周圍軟組織卷入鉆針引起損傷，避免損傷骨組織以及下頜牙槽神經。切割后，去除少部分離斷牙冠，解除近中阻力，然后再采用微創手術刀順著牙根的方向分離牙根與牙槽窩，注意動作輕柔，避免使用撬力。分離牙根與牙槽窩之后再用牙鉗將牙拔除。如果是雙根或多根，可以用牙鉆分根，之后再分別用微創拔牙鉗和牙挺將患牙以單根牙的方式拔除。牙拔除術后檢查有無骨碎片及殘根殘留，復位牙槽骨、修復骨壁，生理鹽水沖洗牙槽窩，對位縫合牙齦，紗球壓迫止血。常規向患者及家屬交代拔牙后注意事項。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術時間

從麻醉成功切開分離牙齦開始計時，到拔牙創口縫合完畢時結束計時。

1.3.2 并發癥

觀察并記錄兩組術中大出血、斷根、牙齦撕裂、舌側骨板斷裂等并發癥的發生率。

1.3.3 術后疼痛評價

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術后疼痛程度進行量化評分，分值為0～10分，其中，0分代表無痛；1～3分表示輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分表示中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示疼痛劇烈，影響睡眠，不能忍受。

1.3.4 張口受限度

測量患者術前最大張口時上下中切牙切緣之間的距離為初始張口度H0，以mm為計量單位；術后24 h復診時再次測量最大張口時上下中切牙切緣之間的距離記錄為Hx。張口受限=H0-Hx。每次測量均由不參與本次手術的醫師分別測量3次，取3次平均值記錄。

1.3.5 面部腫脹程度

測量患者術前從一側耳垂下經頦部到對側耳垂下距離為L0，以mm為計量單位；術后24 h復診時再次測量計錄為Lx。腫脹度=Ln-Lx。每次測量均由不參與本次手術的醫師分別測量3次，然后取3次的平均值記錄。

1.3.6 干槽癥

拔牙創面于拔牙后2～3 d出現明顯的自發性疼痛，疼痛向下前牙部或耳顳部放射；牙槽骨壁觸痛，牙槽窩內空虛；拔牙窩有腐敗異味。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間比較

微創組手術時間為10～55 min，平均（29.4±6.8）min；傳統組手術時間為20～93 min，平均（41.2±9.7）min。微創組手術時間短于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組術中并發癥比較

微創組術中并發癥總發生率低于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后面部腫脹度、張口受限及疼痛評分比較

微創組患者術后疼痛、張口受限、面部腫脹嚴重程度遠低于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組干槽癥比較

微創組發生干槽癥1例（1.67%），傳統組9例（15.00%），兩組差異有統計學意義（P < 0.05）。干槽癥患者經過局麻下牙槽窩刮除、雙氧水及生理鹽水沖洗、填碘仿海綿等處理，3～5 d后癥狀緩解。

3 討論

臨床工作中發現下頜第三磨牙阻生是最常見的阻生齒類型，下頜阻生齒會對患者產生諸多不良影響，其中以智齒冠周炎及相鄰第二磨牙的齲壞、牙髓炎最為常見。因此，臨床中多主張拔除。下頜阻生第三磨牙的拔除關鍵在于各種阻力的去除。本研究選擇下頜中低位阻生齒，拔除阻力主要在近中鄰牙及阻生牙自身根阻力。采用兩種拔除方法，傳統法采用牙錘敲擊劈裂牙冠，去除阻力，敲擊牙挺增隙拔除；微創法采用高速渦輪鉆切割牙體去除牙體近中阻力，分根去除根部阻力，輔助微創拔牙刀、微創拔牙挺等器械拔除。

3.1 傳統鑿骨劈冠法在下頜近中阻生齒拔除術中的優缺點

臨床實踐表明，在下頜近中阻生第三磨牙拔除中，因阻生第三磨牙牙冠往往向近中方向緊靠第二磨牙牙冠甚至毗鄰其根部，往往需要進行骨鑿劈冠解除近中牙冠阻力。傳統敲擊劈冠常引起患者頭顱震動不適，增加患者的恐懼，甚至引起牙科焦慮癥，給患者帶來很大的心理創傷[6]。骨鑿劈冠的過程中對助手的技術要求高，助手的劈冠力度及方向往往不能精確控制，易造成局部著力點滑脫，而造成軟組織挫傷及鄰牙損傷[7]。若劈開位置、方向不當，易把遠中冠劈掉，不能有效地去除近中牙冠與鄰牙間的阻力，需要再次劈冠，增加了拔除難度[8]，導致手術時間延長。本研究中，手術時間最長93 min的患者即因為劈冠不成功，造成手術時間延長，術后疼痛、腫脹等明顯。傳統牙挺在進入牙周間隙時困難較大，很容易使牙槽嵴和鄰牙受損且容易折斷牙根[9]。本研究中，傳統組斷根率達11.7%證實此點。手術中牙錘敲擊的震動還可能導致顳下頜關節受損，舌側骨板斷裂甚至下頜骨骨折，導致術后疼痛、術區水腫等[10]，延長了患者術后恢復時間。本研究中，傳統組術后疼痛、腫脹及張口受限程度均高于微創組。傳統敲擊用力不當或過大可使阻生智齒進入舌下間隙、頜下間隙等相鄰間隙，繼而拔除困難，引起間隙感染等；敲擊還會使智齒進入下頜神經管損傷下牙槽神經造成下唇麻木等感覺異常。傳統骨鑿劈冠法雖然存在較多的缺點，但該法對器械的要求較低，僅需傳統骨鑿和普通牙挺即能完成手術，不需要特殊器械輔助，所以仍將作為基層口腔醫生的拔牙選擇之一。

3.2 高速渦輪鉆結合微創器械法在下頜近中阻生齒拔除術中的優缺點

微創拔除法的理念是在拔牙過程中，通過使用標準拔牙工具，使用微創手術技巧，使拔牙過程對患者產生的身體和心理創傷影響最小化[11]。以往大量研究表明，相比牙錘敲擊患者更容易接受高速渦輪手機鉆磨的過程，從而更好地配合醫生的操作[12]。高速渦輪鉆切割力強，尤其是反角式的設計使手術醫生更易操作，結合加長車針更方便在下頜阻生齒這樣的狹窄術區和困難角度術區操作。而傳統劈冠法錘鑿的放置角度要求高，狹窄術區極難操作，對萌岀不足的低位阻生齒更難。專用加長車針能將阻生齒輕易橫斷，并擴大間隙使阻生齒近中脫位阻力解除[13]。對于雙根或多根牙，可以采用高速渦輪鉆分根后微創器械拔除，減少對牙槽窩的創傷。高速渦輪鉆在分牙和分根時可以準確定位，去骨量少甚至可以不去骨[14]。高速渦輪鉆去骨及截斷牙冠的速度快，可減少手術時間。本研究結果顯示微創組平均手術時間為（29.4±6.8）min，明顯短于傳統組。微創器械特點是鋼材特殊，刃薄但堅固，拔牙操作時施力方式主要以輪軸力和楔力為主[15]。將拔牙刀刃端沿牙體長軸方向插入到牙周，切斷牙周膜，并且可以將牙槽骨壓縮，當牙周間隙擴大變寬以后再以同樣的手法插入到對側，直至牙齒周圍牙周膜被全部切斷，然后用輕微的旋轉力度，使牙齒松動脫位。微創拔牙刀、拔牙挺的使用不像傳統牙挺那樣使用杠桿力，用力支點降低，減少了牙槽骨折裂和斷根的危險，減少了后續不良反應。既往研究證實，微創器械的應用[16-21]不需要敲擊牙挺增隙，減少了患者恐懼和不適，保護了牙槽骨的完整性，避免了牙齦的撕裂、斷根以及鄰牙的損傷等術中創傷。本研究中微創操作時盡可能對牙齒進行有效切割分解，規范輕柔操作微創器械，大大縮短了手術時間，減少了術中斷根、骨折、牙齦撕裂等。術中創傷大小決定了患者術后反應的輕重。本研究中微創組拔牙術后疼痛、張口受限程度、面部腫脹程度等反應均較傳統組輕。國內資料報道，下頜阻生牙術后干槽癥發生率為4%～10%[23]。本研究微創組的干槽癥發生率僅為1.67%，這與微創組中渦輪鉆及微創器械兩種先進方法的結合使用有關。精良的微創工具加之精準的手術技巧大大降低了感染發生率。微創法拔除下頜阻生齒越來越廣泛地被口腔醫生接受和運用。但微創法對器械的要求相對較高，反角式氣動渦輪手機、微創拔牙刀、微創拔牙挺等價格也較昂貴，限制了此技術在基層單位的開展。

綜上所述，高速渦輪鉆結合微創器械法拔除下頜中低位阻生牙大大降低了阻生齒拔除的風險，減輕了患者的恐懼和術中、術后不適。微創拔牙具有所需時間較短、術中創傷小、術后并發癥少等優點，值得在臨床推廣。但微創器械的費用相對昂貴，在基層醫療單位推廣還有一定難度，且對于一些完全埋伏阻生的智齒患者，需要進行大量去骨或者要進行較厚的骨塊切割時，渦輪鉆和微創拔牙器械的優勢還有待更多研究證實。

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（收稿日期：2016-09-10 本文編輯：程 銘）