邊疆少數民族地區基層中醫藥服務能力調研與對策分析

耿慧+肖麗萍+王雪艷

[摘要] 我國基層中醫藥服務能力提升工程實施以來，中央和地方均投入了大量資源進行建設，筆者選取云南省具有代表性的州市、縣、鄉鎮、村衛生機構進行實地調研，總結了部分基層中醫藥服務現狀及經驗，同時發現中醫藥服務專業人才匱乏、基層醫療機構中醫藥服務發展不平衡、宣傳力度不夠等問題，提出了中醫藥人才培養方式多元化、治未病理念與預防保健相結合、基層醫療機構的中醫和西醫融合發展等建議，以期為邊疆少數民族基層中醫藥服務能力提升提供決策參考。

[關鍵詞] 基層中醫藥；服務能力；邊疆少數民族地區

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0086-04

[Abstract] Since the implementation of the project of promoting the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in our country， the central and local governments have invested a lot of resources. The author selects the representative state， county， township and village health institutions in Yunnan Province to conduct field research， summarizes the current situations and experience of service capacity of some grassroots level of traditional Chinese medicine， and find some problems at the same time， which includes lack of talents of professional service of traditional Chinese medicine， imbalanced development of traditional Chinese medicine services of basic-level medical organizations， inadequate propaganda. Then the author proposes several suggestions of the diversified ways of cultivating talents of traditional Chinese medicine， combination of preventive treatment of disease idea and prevention and healthcare， integrative development of traditional Chinese medicine and western medicine of basic-level medical organizations， and so on， so as to provide decision-making reference for the promotion of the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in frontier minority regions.

[Key words] Grassroots level of traditional Chinese medicine； Service capacity； Frontier minority regions

《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出“充分發揮中醫藥在疾病預防控制和醫療服務中的作用。2012年，為貫徹落實國家醫改相關政策要求，切實提高基層中醫藥服務能力，國家中醫藥管理局、原衛生部等5部委聯合發布《關于實施基層中醫藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫藥服務能力提升工程實施方案》。全國基層中醫藥服務能力提升工程正式實施[1]。

筆者就云南省基層中醫藥服務能力提升情況，先后赴曲靖市、麒麟區、沿江鄉、保山市、隆陽區、騰沖市、楚雄彝族自治州、楚雄市、南華縣等地衛生行政主管部門，市、縣中醫院，鄉鎮衛生和村衛生室，對各級衛生管理機構者、醫療服務機構負責人和專家、一線醫護人員、社區居民患者進行了訪談、座談調研。經過實地調研，對云南省基層中醫藥服務發展有了初步的認識，形成了該調研報告。

1 基層中醫藥服務能力發展現狀

1.1 總體情況

1.1.1 服務網絡體系初步建立 在基層中醫藥服務能力提升工程的實施中，全省不斷健全完善省、市（州）、縣、鄉、村五級醫療衛生中醫藥服務體系，初步建成了向下輻射、逐級幫扶指導的中醫藥服務體系[2]。2012年以來，國家投入專項資金8713萬元，省級投入專項資金5460萬元，啟動實施了911個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）中醫藥綜合服務區建設項目、3530個村衛生室中醫藥條件改善項目和1.2萬名鄉村醫生中醫藥知識與技能培訓項目[3]。據統計，到2015年12月底，全省97.7%的社區衛生服務中心和93.9%的鄉鎮衛生院能夠提供中醫藥服務，其中73.45%的社區衛生服務中心和72.55%的鄉鎮衛生院設立了中醫藥綜合服務區；83.57%的社區衛生服務站和71.3%的村衛生室能夠提供中醫藥服務，基層中醫藥服務量占比近11%[3]。經過3年的建設，基層衛生醫療機構，尤其是鄉鎮衛生院和村衛生室的中醫服務能力有了明顯提升，見表1（來源于云南省衛生計生委統計數據[3]）。

1.1.2 服務水平穩步提高 根據2015年底統計數據，全省73.45%的社區衛生服務中心和72.55%的鄉鎮衛生院設立了多種中醫藥方法和手段綜合使用、中醫藥文化氛圍濃郁并相對獨立的中醫藥綜合服務區[3]，普遍設立了中醫科室，配備了中藥房和中醫診療設備，能夠開展中醫藥適宜技術4～8種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于200種和80種[3]。83.57%的社區衛生服務站和71.3%的村衛生室能夠提供中醫藥服務，基層中醫藥服務量占比近11%[3]，社區衛生服務站和村衛生室能夠開展中醫藥適宜技術3～6種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于100種和50種，能夠運用中藥飲片或中醫非藥物療法，開展常見病、多發病基本醫療和預防保健服務，形成了以騰沖縣、賓川縣為代表的基層中醫藥工作示范縣。中醫藥事業能夠取得快速發展，主要原因是：①國家有關中醫藥、健康產業發展的政策對中醫藥發展產生了積極作用，《關于實施基層中醫藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫藥服務能力提升工程實施方案》等系列政策的頒布，同時當地政府在推進中醫藥事業發展中也起到關鍵作用[4]。②國家和地方各級政府對中醫藥事業的投入力度加大[3，5]。③中醫“治未病”的理念與思想逐步深入人們的現代健康理念，民眾對于中醫藥的認識不斷加深，需求顯現[7]。

1.2 基層中醫藥服務能力提升過程中值得借鑒和推廣的經驗

1.2.1 借力相關政策，探索醫保措施 《關于實施基層中醫藥服務能力提升工程的意見》要求，所有參合縣提高新農合中醫藥報銷比例；并將針灸和治療性推拿等中醫非藥物診療技術納入新農合報銷范圍，引導應用中醫藥適宜技術；全面開展付費總額控制，適應分級醫療體系的建立，完善差別支付政策，將支付比例進一步向基層傾斜，鼓勵城鄉居民在基層使用中醫藥服務[8]。在醫保政策方面，全省多地市縣醫保中心和新型農村合作醫療管理辦公室將市、縣中醫醫院作為醫保和新農合定點醫療機構，鼓勵農民群眾選用中醫藥治療，并從醫保政策角度進行了有效探索。其主要做法，一是將常用的中藥飲片、中成藥、中醫診療技術納入報銷范圍，提高純中藥飲片處方值限價標準，參合農民在各級醫療機構選擇中醫藥服務的報銷比例提高，各地區采取各種方式將支付比例向中醫藥傾斜。例如，騰沖將中醫醫院住院費用的報銷比例在縣級新農合定點醫療機構住院費用報銷比例的基礎上提高5%，達到80%。二是對中醫藥處方值、中醫參與治療住院次均費用、住院費用起付線等政策作了調整。例如，楚雄南華縣將鄉鎮衛生院中醫門診次均處方限價由40元提高到70元，村衛生室中醫門診次均處方限價由30元提高到70元，從政策層面打通了“最后一公里”；曲靖麒麟區針對參合人員在鄉、村兩級定點醫療機構就診的中醫非藥物治療處方，下調中醫住院補償的起付線，鄉級中醫科住院補償起付線由200元下調至150元，區級中醫科住院補償起付線由400元下調至350元，有力支持了鄉村兩級中醫藥醫療業務發展，減輕了人民群眾選擇中醫藥服務的費用負擔。

1.2.2 注重基層中醫藥人才培養 國家近年來的中醫藥鼓勵政策和群眾醫療需要使得基層中醫藥人才需求旺盛，除了招收中醫類專業畢業生以外，基層中醫藥業務培訓成為提高現有醫療隊伍服務能力的有力措施[9]。部分地方政府新招錄衛生專業技術人員中醫藥專業比例達20%以上納入縣級政府責任目標管理。建立州市、縣級中醫醫療機構對基層醫療衛生機構的指導幫扶機制?？h級中醫醫院和城市大中型中醫醫院設置基層指導科，對基層醫療衛生機構開展中醫藥業務指導。以基層常見病多發病中醫藥適宜技術推廣項目及基層中醫藥適宜技術服務能力建設項目為契機，各縣（市、區）建立了基層常見病多發病中醫藥適宜技術推廣基地，為縣市、鄉鎮衛生院及村衛生室免費提供中醫臨床帶教進修、實習、培訓，結合縣級醫療機構對口支援鄉鎮衛生院項目的開展，采取接受進修、巡回醫療、輪流下派、技術培訓等開展業務指導和技術幫扶工作。

1.2.3 中醫文化傳播方式多樣化 弘揚中醫文化是中華民族文化復興的必經之路。在中醫藥事業發展中，部分優秀的基層單位充分發揮挖掘中醫理念、養生文化的內涵，集思廣益，摸索出了一系列親民、生動和注重體驗感知的中醫文化傳播途徑。一是通過廣播、電視、報刊以及網絡、微信等新媒體開展中醫藥文化科普宣傳活動，增加轉播互動性。各市、縣衛生計生部門編寫了中醫藥知識宣傳材料，重點依托市縣級中醫藥專家資源，節假日舉辦講座和咨詢等宣傳活動，引導民眾關注“云南中醫”等知名中醫藥微信公眾號，感受中醫文化，參與中醫養生。二是大力推進醫療機構中醫藥文化建設。保山、楚雄等地市都形成了獨具特色的中醫館標準建設。保山市中醫醫院、騰沖市中醫醫院建設了中醫文化長廊，以騰沖固東鎮中心衛生院為代表的一批鄉鎮衛生院建成了富有文化氣息的中醫館和中草藥植物園，部分鄉鎮衛生院和村衛生所充分利用壁畫、墻報和在室內外張貼宣傳畫圖等普及中醫藥知識。騰沖市騰藥制藥股份有限公司藥王宮已被批準為云南省中醫藥文化宣傳基地，現藥王宮已打造成集中醫專家坐診、中醫藥學術交流研究、藥膳餐飲、中藥批發零售、中醫藥文化推介、中醫藥歷史文物展覽等為一體的特色旅游點。中醫藥文化是中醫藥服務的靈魂，調研中，凡是中醫藥服務能力發展水平較高的地區，中醫藥文化氛圍都較為濃厚，宣傳形式靈活多樣，是中醫藥文化植根于群眾的具體表現[2]。

2 基層中醫藥服務存在的問題

自2012年國家開始實施基層中醫藥的能力提升工程以來，全國中醫藥事業工作取得了前所未有的成就，但也存在一些問題。經過調研，筆者主要梳理出以下問題：

2.1 中醫藥服務專業人才匱乏的問題

根據2014年底統計數據，全國每萬人中醫類執業（助理）醫師數為3.08/萬人；云南僅為2.00/萬人，低于全國平均水平的同時，亦低于廣西2.25/萬人、貴州2.15/萬人、四川5.11/萬人、重慶4.06/萬人，是西部12省市中醫類執業（助理）醫師每萬人覆蓋率最低的省份[10]。

中醫醫療機構中，中、西醫人員比例失調，人才引進困難，人才流失現象突出，學歷普遍偏低，缺乏高層次人才；基層醫療機構工作條件差、待遇低，導致鄉、村兩級中醫藥人才緊缺，鄉村醫生中從事中醫藥服務的人員較少，且多數學歷偏低，加之現有的從事中醫藥工作的醫務人員對中醫藥診療、健康干預等知識掌握和熟悉程度不高，成為制約中醫藥診療服務水平的重要因素。鄉村中醫藥服務人員數量素質與廣大基層中醫藥服務需求差距較大[10-12]。

2.2 基層醫療機構中醫藥服務發展不平衡的問題

鄉、村兩級中醫藥服務能力不足，水平不高，與人民群眾日益增長的醫療服務需求還有差距。由于我國基層醫療機構，尤其是鄉鎮和村級醫療機構眾多，中醫經費層層下達后，相對投入仍顯不足，項目少、數額小，許多時候仍需要自籌建設經費，中醫基礎設施建設尚滯后?？h、鄉、村三級中醫醫療機構業務用房緊張，部分市、縣中醫醫院基礎設施建設背負債款。鄉鎮衛生院和村衛生室基礎設施建設薄弱，醫療業務用房和中醫診療設備配置不足，多數鄉鎮衛生院和村衛生室只配備中藥柜、TDP神燈、火罐等一般中醫藥設備，難以開展多種形式的中醫診療服務，與人民群眾醫療服務需求差距較大。

然而廣大鄉鎮地區人民有著深厚的中醫文化基礎，具有相當規模的潛在中醫服務需求。這也印證了國家推進基層中醫藥服務能力提升工程的必要性，如何服務好人口基數眾多、潛在需求旺盛的鄉鎮地區是中醫藥事業發展的關鍵。

2.3 中醫藥服務宣傳力度不夠的問題

部分醫療機構對發展中醫藥事業缺乏熱情和信心，氛圍不夠濃厚。部分地區還存在著重西醫、輕中醫的現象，群眾對中醫藥治療疾病的優勢認識不足，信任不夠，存在使用中藥麻煩、療效慢等心理，導致基層醫療機構中醫藥服務發展緩慢。群眾的認知與中醫藥療效、治療體驗、宣傳、口碑等密切相關，雖然當前部分基層醫療機構對于中醫藥文化的宣傳重視程度有所提高，但宣傳方式的多樣性、生動性仍有發展空間。未來，我們需要更多地利用互聯網等新媒體手段，豐富中醫藥文化內涵，增加互動性、體驗性，既能夠接地氣，又能夠使中醫藥文化深入人心，給老百姓帶來喜聞樂見的中醫藥養生知識，提高宣傳的效果[13]。

3 基層中醫藥服務能力發展的思考與建議

3.1 中醫藥人才培養方式多元化

未來，在政策層面，建議國家相關部門在中醫農村訂單定向免費醫學生項目、鄉村醫生中醫藥知識與技能培訓等人才培養政策上，給予基層醫療機構傾斜支持，并建議國家、省級衛生管理機構從招錄、待遇、職稱評定方面出臺吸引、留住縣鄉村三級基層中醫藥人才的政策和措施[14]。另外，中醫類醫師執業范圍未明確細化，行醫身份尷尬。相關人員合法執業依據欠缺。建議中醫類別醫師執業范圍進一步明確細化，使中醫類醫師能合法地開展相關專業的醫療、康復和保健服務以及明確西學中人員執業認定標準[15]。

作為基層醫療機構，應充分利用當地醫學類院校作為中醫人才培養基地的優勢，加強與各大中醫院校合作，培養、招收農村訂單定向免費培養中醫方面本科醫學生。委托中醫類大中專院校針對鄉村醫生開展中醫藥知識與技能培訓，結合中醫藥?？瓢l展需要，充分發揮資源優勢，邀請全國、全省知名中醫到當地開展中醫藥服務培訓班[16]。

為保障基層醫務工作人員的繼續教育與培訓，建議各縣（市、區）衛生計生局采取發放補助等措施保證縣級師資及各鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心、社區衛生服務站參訓人員積極性，建立可持續、常態化的轄區鄉村醫生培訓全覆蓋網絡。

3.2 治未病理念與預防保健相結合

中醫歷來重視“治未病”，基層中醫藥服務能力提升工程應與中醫“治未病”預防保健相結合，采用多種形式宣傳普及中醫藥預防保健知識，傳播“未病先防、既防病變，治后防復”的中醫“治未病”理念，積極開展中醫預防保健、養生康復等服務，甚至可以將中醫藥服務納入公共衛生服務項目，在疾病預防與控制中充分發揮中醫藥方法和技術的優勢[17-18]。通過“治未病”深化基層中醫藥服務能力提升工程內涵。調研地區中，個別地區的“治未病”預防保健服務中心取得了積極有效的探索實踐。騰沖市中醫院治未病中心已為1000多例患者建立了中醫健康檔案，開展了滋補型、治療型、附子型等膏方治療，中醫治未病課題獲市科技進步二等獎并被列為市級科技課題。

3.3 基層醫療機構的中醫和西醫融合發展

在社區衛生服務站、村衛生室，由于醫療服務人員較少，這往往要求醫務人員有全面、豐富的業務水平，才能給予患者有效的治療或對患者進行準確分流。基層醫療機構中，中醫人員比例較低，而廣大農村、鄉鎮地區人口基數眾多，對中醫的潛在需求旺盛。因此，應鼓勵一線醫務人員通過繼續教育、衛生系統培訓等方式主動學習、運用中醫，提高村衛生室和社區服務站中，能西會中的醫生比例[19]。調研中個別地區有鄉村醫生在工作中對中醫產生了濃厚興趣，棄西從中，并在中醫診療中得到了患者的認可與支持。

縣級醫院和鄉鎮衛生院則應發揮規模效應優勢，通過開展一系列的中西醫結合科研項目，借助西醫手段，補充和推動中醫藥技術發展。同時，可以組織院內西醫人員以中成藥合理運用和針灸推拿適宜技術為重點的中醫藥知識和技能培訓[19]。

自2013年全國開展基層中醫藥服務能力提升工程至今，我國基層中醫藥事業在政策、資源的激勵下，取得了前所未有的發展，中醫藥事業正迎來發展的關鍵期?；鶎又嗅t藥服務覆蓋人口占總人口比例高，覆蓋區域醫療條件相對薄弱，發展空間巨大，基層中醫藥事業發展的好壞關系著我國中醫事業、中國傳統醫學文化的興衰，將成為我國醫療事業發展的深耕之地[20]。

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（收稿日期：2016-09-12 本文編輯：張瑜杰）