簡易客觀結構化臨床考試在內科護理學階段性考核中的應用

郭淑芳+邊紅艷+馮俏

[摘要] 目的 探索簡易客觀結構化臨床考試（OSCE）在本科護生內科護理學階段性測試中的應用效果。 方法 以延安大學醫學院2013級四年制護理本科班全部護生（52名）作為研究對象，在完成內科護理學第1、2章節授課內容后組織OSCE考試，對考試成績進行分析，并通過問卷調查護生對OSCE考核模式的評價。 結果 OSCE考核平均成績為（68.87±9.752）分，平均難度0.69，平均區分度0.32。57%以上護生認為考試很緊張，并且個別站點時間設置不合理；大部分護生認為各考站基本上能反映考核目標要求；57%以上護生認為OSCE有助于改變今后學習方式，能將知識和技能轉化為職業能力，值得推廣。 結論 簡易OSCE作為內科護理學階段性測試的1種考核形式，能夠發揮OSCE的教學反饋作用，改進和完善后可在其他課程中應用，以培養和鍛煉護生的臨床能力。

[關鍵詞] 內科護理學；客觀結構化臨床考試；階段性測試；護生；考試質量

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0137-04

[Abstract] Objective To explore the effect of simplified objective structured clinical examination （OSCE） in periodic testing of medical nursing. Methods The OSCE was performed in 52 nursing students of grade 2013， who completed medical nursing chapter 1 and chapter 2， and quality analysis was conducted after examination. Nursing students were investigated about the evaluation of OSCE mode by questionnaire. Results The average score of 52 nursing students was （68.87±9.752）， the average difficulty index of the paper was 0.69 and the average discrimination of the paper was 0.32. More than 57% of nursing students who were nervous considered that the arrangement of certain examination stations were unreasonable； most of them considered that every examination station reflected the requirement of the testing target basically； More than 57% of them considered that the examination conduced to changing learning style in future， and transforming knowledge and skills into professional capability. Conclusion Simplified OSCE as a form of periodic testing can play a role in teaching feedback. It can be used in other courses by improving to cultivate the clinical ability of nursing students.

[Key words] Medical nursing； Objective structured clinical examination； Periodic testing； Nursing students； Examination quality

內科護理學是一門重要的臨床護理學科，其教學目標已逐漸從傳授理論技能轉向培養學生的自學能力、評估能力、溝通能力、健康教育能力、臨床思維等護理核心能力[1]。教學評價作為教學環節中的重要組成部分，不僅要與教學目標相匹配，還要能夠有效促進學生學習。而階段性測試作為一種形成性教學評價，是對學習者學習過程的全面測評，不僅能夠培養學習者形成良好的學習能力，還能提高其靈活性和能動性，促進其全面發展[2]。

客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估方法[3]，一般由一系列模擬臨床情境的考站組成，包括標準化病人（standardized patients，SP）考站和非標準化病人考站，其最終目的是為了更好地反饋教學[4]，但SP要求嚴格、成本高。因此，本研究嘗試將簡化OSCE模式應用于內科護理學的階段性測試中，充分發揮OSCE的教學反饋作用，達到以評促學、以評促教、提高教學效果的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以延安大學（以下簡稱“我校”）醫學院2013級四年制護理本科班全部護生（52名）作為研究對象，平均年齡為（21.4±0.96）歲，其中女生49名，男生3名。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE考核模式的設計

在完成“呼吸和循環系統疾病病人的護理”兩個章節的授課內容后，對所學知識進行階段性考核。依據教學大綱要求，以整體護理理論為指導，結合我校現有資源情況，初步擬定OSCE考核的站點設置、考核內容及相應的評分標準。結合專家的意見和建議，確立本次OSCE考核設置6個站點，分別是護理問診（考站1，15分）、護理體檢（考站2，15分）、護理診斷（考站3，15分）、護理計劃及措施（考站4，20分）、健康教育口試（考站5，15分）和護理病歷書寫（考站6，20分）。以上6個考站是針對某一個病例進行的一套相對完整的處理。每一站點的各個考試項目均有相對應的評分表，評分表內的每一評價項目以2分（表現好）、1分（表現一般）、0分（表現差或未做）3個等級記分。6個考站共用時50 min，滿分100分。不設及格分數，期末以10%的比例計入課程總評成績。病例及病例劇本以我校附屬醫院真實病例為來源，由內科護理學專職教師及臨床帶教教師共同改編而成，分別為肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心力衰竭、冠心病、高血壓，內容包括場景設置、患者基本資料、病例概述、情感行為描述及患者的話語。

1.2.2 人員培訓

1.2.2.1 學生標準化病人（student standardized patients，SSP）的培訓 將編制好的病例及劇本發給具備入選條件的學生，在學生預習過病例后，安排其去相應臨床科室見習，進一步熟悉所扮演患者的臨床表現。最后經過預演，考核，選擇符合條件的學生作為SSP參與本次研究[5]。

1.2.2.2 其他人員培訓 考前培訓考官和考生，考官對考生的表現進行評價時要遵循規則，保證考試公平性[6]；考前對考生進行OSCE考核形式、考站設置、考核流程、考場設置、SimMan高級綜合訓練模擬人功能和使用方法的培訓[7]。

1.2.3 組織實施

備考室內粘貼考核流程圖和考場須知，各站點門口貼有考站編號和考試任務的指示，考生在考站1需進行抽簽確定考核病例，然后按站點序號依次進站考試，并根據要求完成考核，完成一站后迅速進入下一站考核。考場設有工作人員引導考生正確進入、輪轉各個考站，并控制考試時間，確保考試順利進行。考試分2天進行，分別測試呼吸系統和循環系統疾病患者的護理，以保證SSP質量。每位考生在考核結束后填寫1份調查問卷，評價OSCE的應用效果。調查問卷由研究者參考相關文獻[8-10]自行設計，內容包括OSCE設計與組織（含2個問題）、質量（含8個問題）和效能（含3個問題）三大方面。

2 結果

2.1 內科護理學OSCE成績綜合分析

本次OSCE考試護生平均分為（68.87±9.752），最高分85.5，最低分47.5，總體成績服從正態分布，成績分布的偏度系數為0.347，峰度系數為0.678（圖1）。各考站平均得分、難度系數及區分度情況見表1。難度系數與試題實際難易程度正好相反，一般認為應分布在0.3～0.7之間，其結果以得分比值表示，即全部考生在每一考站的平均分與該考站滿分的比值[11]。采用高低分組法計算試題的區分度（D），D=PH-PL（PH、PL分別代表高分組和低分組的難度值，高分組指成績排名占測試總人數前27%者，低分組指成績排名占測試總人數后27%者）。一般認為D<0.2試題需改進，0.2≤D<0.3試題尚可，0.3≤D<0.4試題良好，D≥0.4試題優秀[11]。

2.2 學生對OSCE考核模式的評價

大部分護生認為本次OSCE考試質量較好，各考站基本能能反映本站考核目標的要求，但護理計劃及措施站最需改進，SSP模擬患者效果仍需提高。其設計與組織也需進一步改進。總體來說該考試模式值得推廣。見表2。

3 討論

內科護理學是護理專業非常重要的一門學科，一方面為使教師能及時了解學生對知識的掌握情況，改進教學方法；另一方面為促使護生平時努力學習，增強學習效果。本研究將OSCE作為階段性測試的一種考核形式應用于內科護理學。

3.1 OSCE考試質量分析

本次OSCE考核總成績服從正態分布，內容設置難度中等偏易，對學生基本功要求較高，平均區分度良好，說明可用于教學質量的檢測。對各考站情況分析顯示，健康教育站得分率最高，區分度最差，這與溫韜雪等[12]研究結果相反。考核過程中護生宣教內容絕大部分正確，一部分學生甚至能夠復述全部內容。其失分主要在溝通方面，語言表達能力欠佳，部分學生甚至用書面語或醫學術語進行表述。此問題反映了考試要求及評分標準不完善，因為臨床上對患者的健康教育要結合實際情況進行，而不是照本宣科；因為本站得分率最高，所以本站考試評分分配應作相關改變。

護理診斷站成績也較好，這與史淑杰等[13]研究結果相反。常規程序應該經過問診及查體才能診斷，而本研究護理診斷站分數高于護理問診及查體站，原因可能是學生仍然是以死記硬背的方式來應付考試，當問診及查體判斷出是何種疾病后，就依照課本上列出的護理診斷全部寫在答題紙上，所以分數較高。

護理問診站成績較差，可能因為此站是第一站，加之護生首次參加OSCE考試，進站后有些不知所措，完全依照護理評估單逐句逐字地進行詢問，沒有核實信息，不能有意識地檢查患者是否理解所問內容，不能通過問診與患者拉近距離。因此在以后教學中可通過角色扮演、問診技巧訓練等方法逐漸培養學生的醫患溝通能力[14]。

護理查體站得分最低，區分度最好。護生不會針對患者的具體病情確定重點檢查內容和部位[15]，但為獲得較高成績，就按照視、觸、叩、聽順序進行全面系統檢查，結果導致時間不夠用，未抓住重點而失分。另外，查體不規范、部位不準確，手法過輕或過重，或只是象征性地觸摸一下[16]，也是失分的一大原因。這提示在教學過程中首先要強調護理查體的重要性，其次在講授某一疾病的癥狀和體征時可借機提問查體方法，并要求學生示范。

護理措施站得分率稍高于護理查體站。考核內容為單項基礎護理或專科護理操作時，護生操作流暢、熟練，較規范；當需配合“醫生”對病情危重的患者實施小搶救時，多表現為慌張忙亂，機械地等待醫囑發出后再考慮實施步驟，而不能自主判斷病情，進而根據病情變化提前做好準備以贏得搶救時間；其次，對醫囑的正確與否幾乎無判斷，甚至少數護生不知如何執行醫囑。這需通過情景模擬、PBL教學等教學方法的改進來逐步培養護生的評判性思維能力和團隊協作能力等，為提高其臨床能力打下基礎。

護理病歷書寫站得分較高，但并不能說明護生綜合能力優秀。因為病歷所寫內容與前幾站所做并不一致，且與所給病例也不相符，說明護生存在背書現象。這要求我們要改變教學觀念，使護生認識到護理病歷要“寫你所做、做你所寫”，這既是對患者負責，也是醫務人員維護自身權利的需要[17]。其次，病歷書寫格式欠佳，如護理診斷內容不完全、順序排列欠妥、部分護理措施未進行效果評價、患者主訴與術語轉換不確切等。因此要以教材為基礎，結合現代醫院實際情況對護生進行病歷書寫規范培訓，提高其護理文書書寫能力。

3.2 學生對OSCE考核模式的評價

對于OSCE考試的設計與組織，80.8%以上護生認為很緊張，可能與第一次參加OSCE考試對時間和進度的把握缺少經驗有關。此外考前未能詳細介紹OSCE基本知識，護生對考試流程不熟悉也是原因之一。分別有57.7%和19.2%護生認為個別考站時間設置太短或太長，因6個考站是針對某一個病例進行的一套相對完整的處理，所以部分護生抽取的病例較難，尤其是護理措施站為小搶救時，時間上略顯倉促。因此OSCE設計與組織有待進一步改進。阿依古麗·亞生等[10]首次組織OSCE考試后也認為需進一步規范考試流程，對考站設計及組織進行相應調整，加強學生對此考試模式的認識與適應。

對于OSCE考試質量，由表2可見，大部分護生認為各考站基本上能反映考核目標的要求，這與吳建軍[18]的研究結果一致。48.1%護生認為考試難度大或很大，而表1顯示各考站平均分均在及格分數以上，原因可能是護生習慣作答有標準答案的客觀題，對這種類型考試把握不夠。對于SSP模擬效果，70%以上護生認為不好或一般，這與多數研究結果相佐[19-20]。可能因為SSP沒有陽性體征，干擾了護生的判斷；其次，SSP培訓時間短，病例模擬不夠真實；再次，隨著時間延長SSP逐漸表現出疲勞感而導致模擬態度下降從而影響考生考試。53.8%護生認為護理計劃及措施站最需要改進，可能與不同病例本站難易程度相差較大有關。

對于OSCE考試效能，76.9%以上護生認為OSCE能使其發現不足，激發學習興趣，有助于改變學習方式，促進對所學知識進行深入探討。57.7%護生認為可推廣到其他學科及教學過程。總之，通過OSCE考核可提高其綜合素質，促進職業能力的形成。

綜上所述，階段性測試是在整個教學過程中分階段進行的測試，有助于護生對自己的學習進行監控和評價，有助于培養其自主學習能力，提高綜合素質。OSCE考核能夠更加客觀、全面、真實的體現學習者的綜合素質和能力，因此，將OSCE作為階段性測試的一種形式應用于內科護理學，有利于更好地反饋于教學。但為使OSCE能夠獲得更加客觀，全面和公平的考試結果，應對其進行嚴密的設計與組織。

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（收稿日期：2016-07-11 本文編輯：李岳澤）