心肌梗死救治解析

梁波

吉林德惠心臟病康復醫院 心內科 130300

心肌梗死救治解析

梁波

吉林德惠心臟病康復醫院 心內科 130300

1. 中國心血管疾病近年死亡率情況 & 介入治療現狀

2. 中國急性心肌梗死救治現狀

1) 院前救治 -案例分析

2) 院內急救 -案例分析

3) ST段抬高ACS的治療對策

4) 非ST段抬高ACS的治療原則

3. 心臟標志物的臨床應用

1) 案例分析 2) 胸痛標志物的聯合應用價值

4. 冠心病防治忠告和小貼士

1. 中國心血管疾病近年死亡率情況&介入治療現狀

全球范圍內，心肌梗死是頭號殺手，而腦卒中是第一位的致殘原因。我國的情況也同樣不容樂觀，根據《中國心血管病報告 2015》，2014年城鄉居民心血管疾?。–ardiovascular Disease，CVD）死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病。農村 CVD死亡率從2009年起超過并持續高于城市水平。2002～2014年急性心肌梗死（AMI）死亡率總體呈上升態勢，從 2005年開始，AMI死亡率呈現快速上升趨勢。農村地區AMI死亡率不僅于2007、2009、2010、2011年數次超過城市地區，而且于2012年開始明顯升高，2013、2014年大幅超過城市水平。據國家衛生計生委冠心病介入治療質控中心PCI網絡申報數據：中國PCI總例數增加趨勢明顯，但增幅呈下降趨勢，2014年增幅為近五年來最低。

2. 中國急性心肌梗死救治現狀

中國的心肌梗死發病率和死亡率呈上升趨勢，急性心肌梗死一半以上的死亡發生在到達醫院之前。住院病死率已下降至8%以下，但院前死亡的比例反而上升。對于急性心肌梗死，再灌注治療（主要是直接PCI，其次溶栓）的比例持續上升，但仍然不夠。二級預防措施有待進一步強化和落實，而心臟康復在國內剛剛起步。 急性冠狀動脈綜合征（ACS）是冠狀動脈粥樣斑塊破裂基礎上血栓形成導致的臨床綜合征，根據冠狀動脈閉塞的程度，又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征（NST-ACS），其中 STEMI是冠狀動脈急性血栓性完全閉塞的結果。急性心肌梗死（STEMI）最根本的治療措施是及早開通閉塞的心臟血管，恢復冠狀動脈前向血流，挽救瀕臨死亡的心肌，挽救生命。

急性心肌梗死的救治大致分為：

院前救治；

院中的再灌注治療，包括溶栓和直接經皮冠狀動脈介入干預（PCI）；

出院后二級預防及康復。

1) 急性心肌梗死的院前救治

分患者方面的行動，和急救系統的措施。

患者方面 - 發病后，患者必須及時通知急救系統，以及適當處置和用藥。

急救系統的措施 - 包括院前除顫，院前溶栓和院前啟動直接PCI。

患者的適當處置和用藥案例

男性65歲，晚上7點多突感胸痛，出冷汗，頭有點暈，家人趕緊取來兩顆硝酸甘油舌下含服了，過了10多分鐘不見任何緩解，李先生又含服了一片，不一會兒就見面色發白，呼吸困難，渾身冷汗，衣服都濕透了，還嘔吐了2次，家人這才趕緊撥了120急救車于晚9點鐘趕到了李先生家，迅速趕往北京市區內的一家大醫院。

由于路程遙遠加上塞車，晚上 10：20救護車方才達到該院急診室，李先生已經渾身冷汗、四肢發冷，心電圖顯示廣泛前壁心肌梗死，當時血壓最低到了78/50mmHg，由于救治及時，很快行直接PCI，患者方才轉危為安。

案例分析：本例中，李先生舌下含服硝酸甘油不但沒有起到緩解胸痛的治療作用，還使得病情進一步加重，出現了類似休克的表現，并且延誤了一些早期最寶貴的救治時間。關于硝酸甘油

舌下含服的硝酸甘油是緩解心絞痛的藥物，類似于去痛片治療頭痛。它的作用包括擴張冠狀動脈改善心肌血供，擴張靜脈和動脈降低心臟的前負荷和后負荷。需要強調的是，硝酸甘油雖是急救藥物，但不是救命藥物，它主要緩解心絞痛，對因冠狀動脈閉塞導致的心肌梗死沒有影響，如果應用不當，對ST段抬高的心肌梗死還可能有害。

其他相關的藥物包括“速效救心丸等”。速效救心丸的主要成分有冰片、丹參等，含少量硝酸甘油，可能有緩解癥狀的作用，但是緩解心絞痛的效果不及硝酸甘油。

心肌梗死患者使用硝酸甘油的正確方法

嚴重胸痛超過5分鐘或者口服硝酸甘油后5分鐘胸痛不緩解甚至加重，應該立即呼叫急救中心，而不是繼續含服硝酸甘油。

如果硝酸甘油有效，方可繼續含服使用，但最多可以含服三片，間隔至少5分鐘，并在情況緩解后盡早去醫院就診。

非心絞痛患者，低血壓、休克患者或者暈厥/虛脫的患者，已經確診的ST段抬高心肌梗死患者，心率過快或者過慢等患者禁止含服硝酸甘油。關于呼叫與轉運，心肌梗死患者需要注意的嚴重胸痛不緩解，直接或者首先呼叫急救中心，而不是自己的家人、朋友、同事甚至醫生，不可打車或者乘自家車。

院前除顫

關于 AEDAED是一種急救設備，操作簡便。在發達國家，一般中小學都有相關的急救知識的培訓，應用非常普遍。AED可以為心臟病突發的患者進行電除顫，幫助發生心室顫動的病人恢復心律。根據公開資料，中國目前已配備的 AED設備數目不超過1000臺。從2006年開始，北京首都機場開始配備AED，三個航站樓共配有76臺（下圖）。

院前溶栓

院前溶栓如果在發病30分鐘內進行，可以不發生心肌梗死。黃金時間是1小時，最好是能在2小時內開通，如果在3小時以內院前溶栓，其效果不差于直接PCI。

啟動直接PCI可能出現的時間延誤

直接PCI可能會出現的延誤包括院內和院外的延誤，有些是病人方面的延誤，有些是醫療系統的延誤。從患者發病到接觸醫務人員，從醫務人員接觸到再灌注治療，以及轉運PCT，每一個環節均可能出現延誤。

院外延遲院外延遲可能的原因有：

患者未及時聯系急救系統

急救系統的延誤

交通問題

未將病人送具備直接PCI條件的醫院

未能與收治醫院溝通

院內延遲的應對措施解決院內延遲可從以下幾個角度入手：

全天候介入團隊，并能在20～30 min內啟動導管室

綠色通道，繞行急診科和繞行冠心病重癥監護病房

縮短溝通和知情同意時間

心導管室配備STEMI急救藥物包

建立“先救治后交費”的機制

PCI延誤真實案例男性48歲，北京阜外醫院旁做小生意。周五下班回家飯后持續胸痛發作，2小時后被送至北京大學人民醫院急診室。心電圖示廣泛前壁心肌梗死，隨即決定行直接PCI治療。但談話遇到了障礙，急診醫生、綠色通道值班醫生以及心內科值班二、三線輪番勸說，患者只相信阜外醫院，不斷與阜外醫院專家聯系，但他認識和信任的3個專家都在外地，最后他決定等阜外醫院專家第二天回來去阜外醫院治療。

2) 急性心肌梗死的院內急救

案例男性73歲，上腹部不適伴嘔吐2h來急診室就診；心電圖V1-6、I、aVL導聯ST段抬高；因癥狀“不典型”，行肌鈣蛋白I（TnI）檢查，第一次結果陰性，接診醫生僅將患者留觀，做一般對癥處理?；颊邚筒門nI升高，于14h后收入CCU，因胸腹部不適反復發作，上級醫生決定緊急行PCI，結果前降支完全閉塞，介入手術開通了血管（下圖）。

胸痛中心的作用- 依托急診室，關聯急救系統、CCU和導管室- 協調患者直接 PCI的早期快速診斷和再灌注治療流程- 對接診的胸痛患者進行快速甄別，危險分層，初步處理，留觀，建議出院或者轉入相應?？浦委熁蛘唛T診治療。

3) ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療對策

三個原則：

盡早（時間就是心肌、時間就是生命）

充分（冠狀造影TIMI 3級血流和心肌水平的再灌注）

持續地開通梗死相關動脈（無再閉塞和再梗死、無再狹窄）

手段方面包括直接PCI、溶栓療法及二者的合用；溶栓與抗栓合用；院前治療與院內治療結合。

4) 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療原則

非ST段抬高ACS治療的原則是通過有效的藥物（如抗栓、抗缺血）和介入干預，防止發展到STEMI，防止發生猝死，改善遠期預后。所有NSTE-ACS患者應常規進行危險分型（GRACE、TIMI積分等），基于危險分層，在強化藥物治療基礎之上，應實施積極的介入干預策略，過度保守治療增加 STEMI和猝死的發生率。

根據〈2015歐洲非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南〉：

1. 若存在以下極高危特征，推薦立即行介入治療(＜2小時)包括：血流動力學紊亂或心源性休克;復發或持續性胸痛且藥物治療無效;致死性心臟驟?；蛐穆墒С?心肌梗死機械性并發癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或ST段偏移;復發動態ST段或T波改變，特別是短暫性ST段抬高

2. 若存在以下高危特征，推薦早期介入治療(＜24小時)

包括：與心梗相關的肌鈣蛋白改變;復發動態性ST段或T波改變;GRACE評分＞140

3. 若存在以下中度危險特征，推薦介入治療(＜72小時)

包括：糖尿病;腎功能不全;左室射血分數＜40%，或心衰;早期梗死后心絞痛;近期PCI治療史;已往心臟搭橋史

案例女性56歲，間斷胸痛發作1日于周五下午收入病房。入院常規治療后，患者周末 2日仍反復發作胸痛，伴心電圖ST段明顯壓低（＞2mV），同時血壓下降。周一晨交班，患者突發意識喪失，經搶救無效死亡。

3. 心臟標志物的臨床應用在STEMI，所有心臟標志物都有大幅度升高，都有很好敏感性。STEMI癥狀出現后血循環中標志物升高時間分別為：Myo 1～2 h，CK-MB 2～3 h，cTnI/ cTnT 3～4 h。肌鈣蛋白在STEMI患者血液中存留的時間分別為TnI 7-10天，TnT 10-14天。STEMI的診斷首先基于癥狀和心電圖變化，一旦診斷確立或者高度可疑，應立即啟動再灌注治療，絕不可等待心臟標志物結果再行干預，任何原因的時間延誤都是心肌甚至是生命的損失。

在NSTE-ACS患者，只有肌鈣蛋白是敏感而且特異的指標，臨床要求常規檢測。肌鈣蛋白是 NSTEMI的診斷標準，也是NSTE-ACS危險分層和治療決策的主要依據。

NSTE-ACS患者的數量大約是STEMI的數倍。例如，美國每年因急性冠狀動脈綜合征住院約有157萬，其中124萬為不穩定性心絞痛（UA）或NSTEMI，約33萬為STEMI。雖然STEMI的住院病死率可能高于NSTEMI， 但NSTEMI患者累積一年死亡率甚至高于STEMI。

NSTEMI的一些特點

肌鈣蛋白是診斷標準

更高齡發生率更高

癥狀往往不典型，未就診、誤診和漏診率高

鑒別診斷的壓力大

遠期死亡率高

干預難度大和延遲干預

合并疾病、合并用藥多

關于床旁肌鈣蛋白 （以Biosite為例）對于NSTEMI的診斷，如果以中心實驗室TnI＞0.2 ng/ml作為診斷標準，則床旁檢測：

敏感性為68.18%

特異性97.06%

陽性預測值93.75%

陰性預測值82.5%

誤診率2.94%

漏診率31.82%

符合率85.71%

因此，在非ST段抬高的ACS，我們建議：不宜單獨使用POCT（point of care）設備；采血除進行床旁檢測外，應留存血標本，送中心實驗室復測；陰性結果者，如果疑為ACS，應在6-12小時后采血復測或送中心實驗室檢測。關于高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白具有如下特點：

50%以上的正常人可測，最好超過95%（水平4）

第99百分位CV＜ 10%

第99百分位定義更加精準

為早期標志物

- 更早的診斷和排除診斷- 及早啟動其他診斷和治療流程，或及早出院- 更早的治療決策

敏感性提高，減少漏診

生物學特異性提高，診斷的準確性提高

案例74歲女性，持續胸痛3日，反復檢查心電圖無變化，數次檢測肌鈣蛋白不升高。患者既往血壓稍高，查體血壓正常，兩側對稱，心臟未聞及雜音。入院后一直按照 ACS治療，請問當前診斷是否正確，還可能什么病？ 結果：

上級醫生查房，X線胸片心底部增寬比較明顯，結合臨床、心電圖和肌鈣蛋白結果，當即懷疑主動脈夾層，當晚行 CTA檢查，證實為主動脈夾層，患者兩天后治療無效去世。

此例特殊之處在于無明顯高血壓，無明顯雜音，兩側血壓相等，由于老年人，胸痛沒有那么劇烈，反應沒有那么重。

持續胸痛的同時肌鈣蛋白不升高，讓我們排除了 ACS的可能性。

2) 胸痛標志物的聯合應用價值

10余年來，我一直建議取消傳統的心梗三項，CK-MB、肌紅蛋白和肌鈣蛋白組合應該被摒棄！

與此同時，建議經典心臟標志物包括Troponin，NT-proBNP（BNP） 和D-二聚體三項，成為胸痛和呼吸困難診斷的新標準。

肌鈣蛋白

敏感同時特異的心肌結構毀損標志物

NSTEMI的診斷標準

危險分層的主要依據

預后指標

治療決策的主要依據

BNP（NT-proBNP）

高度敏感和特異的心臟功能變化的標志物

急性心衰結合臨床診斷的陽性預測值較高

對于心衰診斷具有非常高的陰性預測值

連續監測可以協助判斷心功能變化，估計治療效果以及判斷預后

D-二聚體

凝血瀑布反應和血栓形成的特異標志物

血栓栓塞性疾病敏感的標志物，具有高的陰性預測值

與疾病嚴重程度及預后有一定關聯

診斷DIC的指標之一

作為急診三項，經典心臟標志物聯合使用可應用于：

1. 重癥病人危險評價或危險分層；

2. 疾病的診斷和鑒別診斷；

3. 高危病人的篩查；

4. 各種情況下心臟損害評估。

作為重癥三項，經典心臟標志物聯合使用可用以診斷或監測：

1. 血液動力學異常或心衰；

2. 嚴重感染；

3. 損傷及創傷；

4. 合并癥；

5. ACS；

6. DIC及靜脈血栓栓塞；

7. 器官功能狀況。

4. 冠心病防治忠告和小貼士

二胡與雙心門診

- 忌胡吃亂喝，易引起代謝綜合征

- 忌胡思亂想，易焦慮抑郁綜合征

- 心內科有兩種病，一類是心臟疾病，另一類是心理疾病，雙心門診由此應運而生冠心病防治的加減乘除加-增加STEMI患者直接PCI的比例減-減少低?；颊逷CI的比例乘-縣級醫院應逐漸開展和普及PCI治療除-通過控制危險因素，減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生

心臟康復五大處方- 藥物處方- 運動處方- 心理處方- 營養處方- 戒煙處方

關于互聯網醫學與精準醫學- 不能代替醫患之間面對面的交流 - 不能代替問診和病史采集

詳細準確的問診和病史采集幫助我們確立正確的前進方向，建立合理的診斷思路和行動流程，甚至有些疾病單純憑問診即可診斷，如典型的冠心病、心絞痛，問診的重要性怎么強調都不過分.

- 不能代替醫生本人的技術、思維和情感中國心肌梗死的防治現狀- 現實嚴峻- 挑戰不少- 機遇很多- 實施有難度- 拐點未達到作者的忠告- 防治動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）：應該從娃娃抓起，從生活方式著手，及早發現和有效處理各種相關危險因素 - 動脈粥樣硬化是一種全身性病變，需要全方位的干預策略，需要全程設防- 只有綜合治理，常抓不懈，才能保證長治久安；要打防結合，嚴打不如嚴防作者的小貼士- 住得離醫院近些或者交通方便（院區房）- 私人醫生或者保健醫生- 家里有個學醫的- 交個醫生朋友- 嚴重胸痛不緩解第一時間給急救中心打電話

- 高?；颊哐b備AED或者安裝ICD

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1672-5018（2017）03-001-02

梁波，男，（1967.3.18），民族：漢，籍貫：山東省，學歷：本科，專業：臨床醫療，研究方向：心內科,工作單位：吉林德惠心臟病康復醫院 單位級別：二級，所在科室 心內科 職稱 副主任醫師。