論病案室配備疾病分類編碼及手術操作分類編碼工具書的必要性

田越英 田越琴

銅仁市中醫院 貴州銅仁 554300

論病案室配備疾病分類編碼及手術操作分類編碼工具書的必要性

田越英 田越琴

銅仁市中醫院 貴州銅仁 554300

疾病分類與手術操作分類在醫療統計、醫療查詢、醫療保險理賠、法律憑證、科研教學等方面起著非常重要的作用，也就要求分類編碼的準確性有了更高的要求，而工具書是分類編碼準確性的保障，因此，病案時配備工具書十分必要。本文就以病案室配備疾病分類編及手術操作分類編碼工具書的必要性切入點，展開研究。

配備；分類編碼工具書；必要性

一、編碼基礎

1.病案：是有關患者健康狀況的文件資料，包括患者本人或他人對病情的主觀描述和醫務人員對患者的客觀檢查結果及醫務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的文書、單據。

2.病案信息管理：是指對病案除了物理性質管理外，還包括對病案記錄內容的深加工，由病案資料中提煉出有價值的信息，并進行科學的管理，如建立較為完善的索引系統，對病案中的有關資料分類加工、分析統計，對收集資料的質量進行監控，向醫務人員、醫院管理人員及其他信息的使用人員提供高質量的衛生信息服務。病案信息管理是病案管理的高級階段，是病案管理本質上的飛躍，它需要更高的技能，更好的工具和更復雜的加工方法。

3.病案管理學即病案信息學：是研究病案資料發生、發展、信息轉化、信息傳遞、信息系統運行規律的學問。它是一個實用性的邊緣科學。除病案管理、疾病分類、手術分類等自身專業外，還涉及基礎醫學、臨床醫學、流行病學、心理學、組織管理學、統計學、計算機技術和國家政策及法律法規等相關專業內容。它的研究對象：是病案管理、病案部門組織、信息加工技術、方法和標準。

它的任務：是通過理論研究，總結出一套行之有效的技術、方法和標準指導病案的實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工、資料或信息的提供、病案管理的質量監控、病案書寫質量監督等工作流程更加簡便易行，更符合時代的特點，客觀實際的需要。

4.病案信息的作用：

（1）醫療作用：病案的醫療作用主要是備忘。病案記錄是醫務人員對疾病診斷治療的依據，病案資料可以維系醫療團體內或醫療機構之間的信息傳遞，成為醫務人員正作的橋梁、紐帶。

病案的備忘功能使醫務人員在短時間內便可復習到患者健康史、家庭史、既往病史，近期用藥史、醫療史、藥物過敏史等重要的信息，它對于目前患者病情判斷、診療計劃至關重要。

（2）臨床研究與臨床流行病學研究作用：是利用了病案的備考功能。要充分發揮病案的備考作用，必須根據不同的目標建立完善的索引系統作為輔助。

（3）教學使用：是利用病案的備考功能，病案的多樣性使病案被譽為活的教材，它的優點在于它的實踐性，它記錄人們對疾病的認識、辨析、治療的成功與失敗的過程。

（4）醫院管理作用：是利用病案的備考功能，病案中包含了大量人、財、病癥、手術操作信息，通過對病案資料的統計加工，便可以了解醫療水平、管理水平，從而提高對醫院的效率管理和醫療質量管理水平。如門診量的增減、住院病種的變化、住院天數長短、醫療付費的多少、醫療質量的高低都是醫院管理者感興趣的內容。統計、分析這些變化的原因，對醫院制定管理目標、評價管理質量有極其重要的意義。

(5)醫療付款作用：是應用病案的憑證功能。隨著我國醫療改革的深入，基本醫療保險制度、商業醫療保險制度在我國的逐步開展，病案在醫療付款中的憑證作用日益顯現。病案如果丟失，在醫療付款中失去了憑證，將會遭到拒付。

在美國，1983年就開始了以“相關疾病診斷分組（disagnosis reletod gvoups, DRGS）”為標準的“預付收費（Pvospe ctve payment system, PPS）體制”。它是按病案中記錄的疾病進行國際疾病分類編碼，再歸納入“相關疾病診斷分組”相關的級別，并以它計算出收費的指數。“相關疾病診斷分組”近年來在國際上相當流行，在這種收費制度下，規定了各種疾病的收費標準。因此，病案記錄中的疾病診斷，疾病的編碼都成了收費的關鍵。

在我國，“相關疾病診斷分組”還處于研究階段，2010年，衛生部在全國范圍內度點使用了112個疾病的臨床路徑，今后還將逐步擴大臨床路徑的病種，這可能成為醫療付款的依據。

(6)醫療糾紛和醫療法律證據作用。守信是醫患之間建立的法律關系。在法院判案時，病案幾乎成為唯一的證據。除守信功能外，醫療糾紛和法律依據的作用還涉及病案的備考功能，它可以證實醫療法動的真實性。

（7）醫療統計作用：是利用病案的備考作用。醫療統計數據可為國家衛生統計部門提供疾病分布，發病率、死亡原因等數據，為研究疾病的防治和監測提供參考。

（8）歷史作用：是利用病案的備忘和備考作用。病案記錄了個人的健康歷史，也記錄人類對疾病的抗爭史，同時病案記錄也可以反映某一歷史時期的特殊歷史事件。

5.病案科室的職責與功能：其中有兩條提到分類編碼。

（1）緊密配合國家醫療改革，提供準確的病案信息和疾病、手術操作的分類編碼。國家醫療改革規劃正在穩步實施，醫療保險已在城市和鄉村普及，醫療付費的病種管理，臨床路徑的實施以及國家衛生統計基礎資料的收集，皆有賴于病案管理人員提供正確信息和編碼，病案管理人員肩負著醫療改革的重任，重要正確把握、責無旁貸。病案管理已成為“患者—醫療單位—醫療付費”之間的橋梁，是醫療改革重要的一環。

(2)負責病案資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應、分類編碼、質量監控、索引登記、隨訪登記、病歷資料的復印或復制。

二.疾病分類編碼要求

1.疾病分類和手術操作分類是病案管理中專業知識、技術性極強的一項工作，要求編碼人員不僅要全面掌握病案管理專業知識，熟悉基礎醫學、臨床常見癥、醫療操作的知識，掌握國際疾病分類（inter na tional classifica tiong of xiseases. ICD）和我國衛生部規定的有關疾病分類編碼規則，熟悉醫學術語通過學和參加繼續教育及時掌握分類編碼的動態，摒棄只依賴計算機編碼庫分類編碼，具備分析病案記錄進行正確編碼的能力。

缺乏分析判斷正確編碼的能力，對國家醫療改革、醫療保險，按病種付費以及臨床路徑的開展帶來一定影響。

2.病案科的設備明確工具書是必備的工具，包括國際疾病分類 ICD-10，手術操作分類 ICD-9-CM-3，英漢醫學辭典，中、英文字典臨床和基礎學著作等，用以指導和彌補工作人員知識技能的不足。

三. 疾病分類與手術操作分類的復雜性

1.疾病分類與手術操作分類簡介

國際疾病分類（ICD）是世界衛生組織要求各成員國在衛生統計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法。

目前，廣泛使用的是國際疾病分類第十次修訂版，簡稱ICD-10。其全稱為“疾病和有關健康問題國際統計分類”，涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章內容。由三卷書組成，第一卷為類目表，第二卷為指導手冊，第三卷為字母順序索引。ICD-10卷一的章中，第三章到第十四章（除第五章）是按解剖系統分類的章，余者是特殊組合章。特殊組合章有不同的分類順序，如下：①強烈優先章，如第十五章。②一般優先章。③最后分類章。④附加編碼章。它具有分類準確與完整，以及科學性、適用性和可操作性的特點。

手術操作分類和疾病分類一樣，歷來都被認為是病案（衛生信息）管理人員所需知識和技能的重要組成部分，也是衛生信息管理人員的核心技術，也是病案科的一項重要工作。

在我國，北京世界衛生組織疾病分類合作中心建議使用美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷（ICD-9-CM-3）即手術操作分類卷。這一建議得到了衛生部的同意，目前，我國使用的最新版本是2008版。2009年衛生部根據最新版本在全國收集手術操作的統計資料。

ICD-9-CM-3分為類目表和索引兩個部分，索引是對類目表的重要補充，因為它包括許多具體的手術及操作名稱，其中有相當一部分沒有被列入類目表，只有查找索引才能得到其在類目表中的位置。類目表共分為十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系統分類，按編碼的大小順序排列。

國際疾病分類編碼（ICD-10）和 ICD-9-CM-3不但有總編碼規則，而且每一章還有編碼規則，還有星劍號的編碼、統計規則、備注、說明。例如：慢性闌尾炎急性發作，按急性闌尾炎編碼，而慢性腎炎急性發作，則按慢性腎炎編碼。又如：腦梗死后語言困難，要以語言困難為主要編碼R47.0，腦梗死后遺癥可以作為附加編碼I69.3。2.編碼人員的注意事項

隨時查閱、分析病案內容，做好分類編碼工作，更不可在分類編碼時，只按醫師書寫的診斷，而不加審查，完全照搬，不使用ICD書籍查碼、核對，完全按計算機庫數據編碼必須產生編碼的錯誤，這已被各地多年實踐所證實。

由此可見，沒有工具書的指導，很難正確編碼。

四.分類編碼與醫改的關系

1.當前疾病分類和操作分類正在關系著國家的醫療改革的開展，關系著城鎮社會醫療保險、新型農村合作醫療的開展。

2、2010 年醫療工作試點開展的臨床路徑，都需要得到疾病分類編碼的支持。

3、國家醫療衛生統計數據也需要準確的分類編碼。

4、隨著我國收費體制按項目收費走向按病種收費的改變，各方面對疾病分類和手術操作分類及其編碼的準確性要求更高，病管管理專業成為“患者—醫療單位—醫療付費”之間的橋梁。

五.在我國推行國際疾病分類的意義

1、國內與國際交流 世界衛生組織每年都要出版一本《世界衛生統計年鑒》，它是根據ICD的分類原則收集了各國死亡原因的分類資料。許多國家根據ICD收集和編輯本國的衛生信息。一個國家的衛生資料，是一個國家衛生狀況的反映，也是衛生資源投入、衛生行政管理、決策的依據。

我國現在每年的統計匯編都是按照 ICD的分類原則，現行的醫院住院患者統計報表包括了世界衛生組織的50項疾病統計類目，同時增加了我國衛生部希望的一些項目，完全可以與國際接軌。

隨著ICD的推廣和普及，它的影響越來越大，有的雜志，國際會議交流文章在涉及疾病時，都要求要有疾病的國際編碼，甚至患者轉診時醫院提供的病歷摘要也被要求填寫 ICD疾病分類編碼。

2、醫療、研究與教學病案資料的檢索。醫院的病親室是一個寶庫，疾病分類是一把打開寶庫的鑰匙。病案工作人員就是通過疾病編碼查到案號，進而抽取出醫務人員所需要的病案。

3、管理信息的提取，病案中的信息是豐富的，通過疾病分類可以將病案中的信息按不同的用途加以歸納。例如可以按病種來歸納，了解各病種住院的人類，平均的醫療費用，最高或最低的醫療費用，平均的住院天數、最長或最短的患者住院天數等等，從而進行病種管理。由于病案中還含有醫療人員的信息，各種檢驗的信息，因而還可以對醫務人員的醫療水平，資源利用情況等進行分析，對醫療質量進行評價。

4、醫療付款的疾病分組，相關病癥分組（DRGS）是目前各國醫療改革研究的重點，它是一個基于疾病分類和手術操作分類的醫療經費控制系統和醫療質量評價系統，將疾病性質、醫療費用、住院天數相同或相似患者分在同一個類別中，并據此進行醫療付費和管理。采用此系統，ICD是編碼患者的依據。

六.綜上所述，為了疾病分類與手術操作分類的準確性，更好支持醫改，更好地為醫院、保險、法律、教學、科研等服務，病案室配備ICD-10和IGD-CM-3工具書十分必要。

[1]劉愛民.醫院管理學.病案管理分冊（第二版）[M]人民衛生出版社.2011,09.

[2]余永明.中國病案管理[M]中國協和醫科大學出版社.2000,03.

[3]全國衛生專業技術資格考試專家委員會.2016年全國衛生專業技術資格考試指導用書.病案信息技術[M].人民衛生出版社,2016,11.

R473.5

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