根管治療期間疼痛原因分析

黃沈濤

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院牙科 310016

根管治療期間疼痛原因分析

黃沈濤

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院牙科 310016

根管治療術是治療牙髓病、根尖周病常見的方法和最佳的選擇，已成為口腔治療的重中之重。本文就根管治療期間疼痛原因做一綜述。

根管治療; 疼痛

根管治療術是治療牙髓病、根尖周病常見的方法和最佳的選擇，根管治療的原理是通過機械和化學的方法預備根管，將存在于牙髓腔內已發生不可逆性損害的牙髓組織和作為根尖周病的病源刺激物全部清除，以消除感染并使根管清潔形成，再經過藥物消毒和嚴密地充填根管以達到防止再感染的目的[1]。根管牙髓感染和根尖周感染是以專性厭氧菌為主的混合感染[2-3]，厭氧菌在牙髓病和根尖周病的發生和發展中具有重要意義，又是主要的致病菌[4]。炎癥反應和免疫反應對侵入牙髓和根尖周的細菌和病毒性產物具有殺滅和清除作用對宿主有明顯的保護作用但在一定的條件下亦可造成組織的嚴重破壞。同時在根管的治療過程中，由于機械和藥物的作用，改變了髓腔組織的內環境，破壞了根管內細菌之間的共生平衡，導致根尖周病的急性發作。其中根管治療期間急癥是指患牙在進行根管治療期間出現的急性反應，主要表現為疼痛和腫脹，發生率較高，約占根管治療總數的13%[5]。對于患者而言，根管治療并發疼痛的發生增加了患者的痛苦和復診次數，影響治療的進程和效果，易造成患者對醫生的不信任及治療不合作。筆者根據本科室的患者臨床病例的觀察，對疼痛發生的原因進行了初步探討與分析，其原因歸納起來主要有以下幾方面。

1.精神及年齡因素

現今人群學習及工作壓力大，同時隨著年齡的增加，除口腔組織發生增齡性改變外，全身各器官各系統均發生衰老改變, 對疼痛等不良刺激更敏感。患者隨疼痛加重可進一步影響到睡眠、進食, 甚至引發其他全身不適癥狀, 易造成患者緊張、焦慮。精神高度緊張、疑懼、憂慮的患者易發生疼痛[6]。因為精神因素能夠影響患者對疼痛的感覺及反應閾值，而且精神緊張會抑制人的免疫系統，從而更易于患病[7]。

2.根管治療中預備及沖洗不當

在根管預備過程中，如果操作粗暴或過分預備，器械超出根尖孔，沖洗時壓力過大，一方面既可造成機械損傷，引起創傷性根尖周炎，另一方面又將根管內的感染物（細菌及其分解產物）推出根尖孔，均可激惹根尖組織，不僅可直接引起疼痛，還可以通過前列腺素E2、白三烯B4 緩激肽等物質間接引起疼痛[1]。而開放引流、無菌操作不嚴格、暫封物脫落或牙體折裂等原因也會引起根管內細菌二次感染。

根管內細菌通常為混合聚生，細菌間相互協同或拮抗，處于動態平衡。不徹底的根管預備會改變這種狀態，影響其完整的牙髓－根尖周組織內環境，破壞根管內細菌之間的平衡性，殘余菌或因失去制約過度增殖，或因環境改變毒力增強，導致病變加劇，從而導致感染的急性發作[8]。有研究認為下頜牙、后牙易發生根管治療期間疼痛[9]。其原因可能是前牙的根管粗大且絕大多數是單根管，根管預備時容易把內容物清理干凈。下后磨牙根管變異多，形態復雜，操作也比較困難，致使根管預備不徹底，根管內的感染物較多，同時下頜骨骨質較厚，下頜骨血運較上頜骨差，抗感染能力也較弱，疼痛發生率也相應較高。

3.封藥不當

目前認為，傳統使用的根管消毒藥，易致機體損害，產生疼痛和腫脹，使治療延長。同時沖洗液和根管內用藥溢出根尖造成對尖周組織的化學性刺激[6]。大多數沖洗液和根管內用藥對尖周組織有細胞毒性[10]。特別是甲醛甲酚對根尖周組織有很強的刺激性，并具有潛在致癌的可能。另外操作中放置藥捻或棉球時過緊，導致髓腔緩沖壓力升高，或者暫封物過高，藥捻或棉球太飽和，都易致化學性根尖周炎，均可引起疼痛。

4.根管超充

充填物超充，通常為過度預備所致。臨床上應用最多的氧化鋅丁香油粘固粉糊劑，雖在體內可被逐漸溶解吸收，但其對根尖周組織的刺激性較大，容易引起疼痛。另外若牙膠尖超出根尖孔，則會引起致密性骨炎，引起根尖區的免疫反應，延遲根尖病變愈合，同時也多伴疼痛。

5.術前感染

術前患牙叩痛，牙齦紅腫，根管有滲出物，其自身處于一種亞急性或急性炎癥狀態，再加上術中的機械和化學刺激，使得炎癥加劇而疼痛更甚。其中死髓牙、有根尖區骨質破壞、有術前疼痛和(或)腫脹的患牙發生根管治療期間疼痛的幾率較高[7]。Marshal[11]報道：47%－60%有術前疼痛的死髓牙會在術后24小時內發生中、重度疼痛。無根尖區骨質破壞的患牙如有術前疼痛也易發生根管治療間疼痛。有竇道的患牙較少發生根管治療間疼痛[12]。另外根管中細菌的毒性強，在封藥過程中藥物只是起到抑菌作用，根充后藥物殺菌作用減弱，細菌繁殖力增強，也會引起感染性疼痛。

而針對上述因素，臨床中我們可以采取以下措施，用于預防根管治療期間出現疼痛反應：1）嚴格無菌操作；2）準確測定工作長度；3）選擇將感染物質推出根尖孔量較少的預備技術和器械，如機動器械、根向預備技術及旋轉擴挫法[13-14]；4）適當降低咬合，減輕患牙負擔；5）盡量避免開放或縮短開放時間，以免二次感染[15]；感染根管內推薦使用抗生素和糖皮質激素復合糊劑，應將糊劑盡可能地充滿根管不給殘余菌留增殖空間；7）酌情藥物防治。

綜上所述，根管治療期間疼痛的發生是多因素的，有細菌因素、機械和化學刺激、機體免疫、牙髓狀態及治療方面等等，術者應給予以高度重視并采取適當的措施，減少術后疼痛的發生，這樣既能縮短療程，節約醫療費用，還可避免一些不必要的醫患糾紛。

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Analysis of Endodontic Interappointment Pain

Root canal therapy is a common method and the best choice for the treatment of pulp disease and periapical disease, and has become one of the most important oral treatments. In this paper ， several reasons of endodontic interappointment pain were reviewed．

root canal therapy; pain

R473.5

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1672-5018（2017）03-271-01