肝病并發自發性細菌性腹膜炎的臨床診斷及治療

王正國

（江蘇省寶應湖農場職工醫院，江蘇淮安 211624）

自發性細菌性腹膜炎是肝病患者的一種常見并發癥，可嚴重加劇肝損傷，增加肝臟的負擔，威脅著患者的身心健康。有研究指出，肝病并發自發性細菌性腹膜炎的發病率約為10%～30%，病死率約為20%～40%[1]。對于肝病并發自發性細菌性腹膜炎患者來說，早診斷、早確診、早治療是治愈的關鍵所在。本研究通過回顧性分析80例肝病并發自發性細菌性腹膜炎患者的臨床資料，旨在探討肝病并發自發性細菌性腹膜炎的臨床診斷及治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2010年1月—2017年6月本院收治的80例肝病并發自發性細菌性腹膜炎患者當作研究對象。患者的一般資料如下：男67例，女13例，年齡25～72歲，平均年齡（79.44 ± 5.65）歲；酒精性肝硬化19例，肝炎肝硬化61例，Child-Pugh分級，A 級17例，B級35例，C級28例；凝血酶原互動度（PTA）在60%以上者27例，在40%～60%患者45例，低于40%者8例。參考《中國病毒性肝炎防治規劃（2017 — 2020年）》[2]，所有患者均符合肝病及自發性細菌性腹膜炎的相關診斷標準，包括：利尿效果不夠理想，腹水迅速增多，且細菌培養結果呈陽性；具有腹膜炎的明顯體征、癥狀，包括腹痛、發熱、腹肌緊張、腹部壓痛以及反跳痛等；多形核白細胞、腹水白細胞總數均較正常水平偏高；排除繼發性腹膜炎及其他器官明顯病變者。

1.2 臨床診斷方法

（1）臨床表現。80例肝病并發自發性細菌性腹膜炎患者中，明顯腹痛者63例，腹部壓痛者71例，腹部反跳痛者69例；所有患者均有不同程度的發熱情況，體溫高于39 ℃者17例，體溫在38～39 ℃者49例，體溫在37～38 ℃者14例；出現腹脹，且存在惡心、嘔吐癥狀者33例。（2）使用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統，進行細菌培養試驗，并對多形核白細胞、腹水白細胞數量進行測量。（3）行免疫學檢查。對白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、血漿腫瘤壞死因子α（TNFα）、彈性蛋白酶水平進行檢測，發現各指標均較正常水平偏高。

1.3 治療方法

所有患者均保持臥床休息，休克患者取平臥位，或者是頭、軀干、下肢各抬高20 °，一般患者取半臥位，以使炎性滲出物流向盆腔，緩解重度癥狀，以便于引流、炎癥局限[3]；根據細菌培養結果及藥敏分析結果，使用敏感抗生素。致病菌為革蘭陽性細菌者，可給予青霉素，混合細菌感染患者，可給予喹諾酮類抗生素、頭孢曲松等，對于混合感染中含有厭氧菌的患者，可加用甲硝唑；鎮定、止痛。適當應用苯巴比妥、哌替啶等藥物，以緩解患者的恐懼心理、減輕患者的痛苦；盡量應用對肝損害較小的藥物，注意保護胃腸黏膜，以預防胃腸黏膜出血等并發癥；用藥過程中，嚴格控制水、鈉的攝入量，確保營養需求，有條件的情況下可給予營養支持，以增強機體免疫力，改善患者的全身情況，并注意維持酸堿平衡、水電解質平衡，給予充分補液。經過上述保守治療6～8 h后，若病情依然迅速發展，出現全身中毒癥狀、腹脹嚴重者，則可采取剖腹探查術，并行腹腔引流[4]。對腹腔臟器進行檢查，尤其是合并膽道、腸道疾病的患者，以排除繼發性細菌性腹膜炎。使用大量生理鹽水對腹腔進行清洗，清洗干凈腹腔內的膿液，雙側下腹部內置入雙套管，取出滲出液進行細菌培養、藥敏試驗。

2 結果

治療后，80例肝病并發自發性細菌性腹膜炎患者中，治愈25例，有效41例，無效13例，死亡1例；治療后，所有患者的相關細菌陽性率均有所降低、多形核白細胞均有所上升。

3 討論與結論

腹膜主要由相互連續的臟腹膜、壁腹膜兩個部分組成，臟腹膜是內臟的漿膜層，覆蓋在內臟的表面，壁腹膜貼附于盆壁、橫膈臟面以及腹壁的內面[5]。內臟器官受到臟腹膜的影響，懸垂或者是固定在盆腹壁、腹后壁、膈肌上，形成腸系膜、網膜以及幾個韌帶等結構。臟腹膜、壁腹膜之間存在著著潛在間隙，被稱為腹膜腔。由于受到體神經的支配，壁腹膜對各種刺激敏感性較高，對痛覺的定位也比較準確。因此，壁腹膜一旦發生炎癥反應，便可出現腹肌緊張、腹部壓痛以及反跳痛等癥狀。

自發性細菌性腹膜炎是肝病患者的主要并發癥之一，其發病原因是肝病變位置遭受細菌感染，常見的細菌主要包括肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌以及革蘭陰性桿菌，極少數患者是受到厭氧菌感染。大多數為單一菌種感染，少數為混合菌感染。近年來的臨床實踐表明，溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌所導致的自發性細菌性腹膜炎逐漸降低，而由革蘭陰性桿菌所導致的的自發性細菌性腹膜炎逐漸上升，已接近50%[6]。尤其是近年來厭氧菌培養方法在臨床上得到了越來越廣泛的應用，合并厭氧菌感染的自發性細菌性腹膜炎的案例日益增多，混合感染所致自發性細菌性腹膜炎的發病率越來越高，給肝病合并自發性細菌性腹膜炎的臨床診斷及治療增加了極大的難度。

就現階段來說，對于革蘭陰性菌感染所致自發性細菌性腹膜炎，在臨床診斷過程中，可采取腹水細菌培養的方法以及多形核白細胞檢測。但是，肝病合并自發性細菌性腹膜炎患者的臨床體征、癥狀逐漸趨于多樣化，包括腹痛、發熱、腹肌緊張、腹部壓痛以及反跳痛等，因此，臨床診斷難度相對較大，無法及時準確地確診，這就在一定程度上延誤了患者的最佳救治時機。面對這樣的情況，肝病患者出現肝病合并自發性細菌性腹膜炎的相關臨床體征、癥狀之后，必須優先考慮肝病合并自發性細菌性腹膜炎，及時采取有效的檢查方法，包括血象檢查、細菌學檢查、免疫學檢查以及腹腔滲液檢查等，來確定或者是排除，為實現肝病合并自發性細菌性腹膜炎患者的早診斷、早治療奠定良好的基礎。

目前，臨床治療肝病合并自發性細菌性腹膜炎，一旦確診，可先采取內科保守治療方案，包括臥床休息、糾正酸堿平衡紊亂及水電解質紊亂、營養支持、使用敏感抗生素解除感染癥狀、鎮定、止痛等。若保守治療后，病情仍迅速發展，則可采取手術治療，即剖腹探查術、腹腔引流。

綜上，早診斷、早治療是提高肝病合并自發性細菌性腹膜炎患者臨床治愈率的關鍵所在。

[1] 李旭.肝硬化自發性細菌性腹膜炎臨床治療分析[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2017，1（2）：67-68.

[2] 繆希莉，梅四清，高貴民.血清降鈣素原聯合炎癥指標對慢性重型乙型肝炎合并自發性細菌性腹膜炎的診斷價值[J].廣東醫學，2016，37（17）：2625-2628.

[3] 陸琳.肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎的危險因素[J].中國醫藥導報，2016，13（8）：140-142.

[4] 江志珍.肝病并發自發性細菌性腹膜炎臨床診斷及治療探析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2015，2（7）：1234-1235.

[5] 楊艷麗.肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎的臨床探討[J].數理醫藥學雜志，2015，28（1）：27-28.

[6] 肖翔，蘇宏正.肝病并發自發性細菌性腹膜炎臨床診斷及治療分析 [J]. 中國醫學工程，2014，22（2）：175.