360份住院臨床醫囑評價分析

嚴寓均 董乃清 劉秀坤 楊榮榮

（1.徐州礦務集團總醫院藥學部，江蘇徐州 221006；2.徐州醫科大學附屬醫院藥學部，江蘇徐州 221002）

靜脈用藥治療在臨床上占比很大。臨床醫生和護士對于靜脈用藥的配伍方面、一些藥物之間相互作用、PH酸堿性、配伍禁忌、用法用量、藥物穩定性等方面的知識，也有欠缺。護士配藥時多依據醫師開具的醫囑，及平時積累下來的配藥習慣和經驗。而非常根據藥物之間藥物本身的特點來對待。醫囑點評是臨床藥師利用自己所掌握的藥學知識，根據臨床積累知識有效的減少用藥錯誤發生率。更重要的是宣傳合理用藥的理念，提高醫、藥、護、患合理用藥的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

徐州礦務集團總醫院處方、醫囑點評小組抽取2016年7月—2017年6月在架醫囑，每月30份，共360份。

1.2 方法

醫囑點評的專家組主要有醫務處、藥學部、感染科相關各臨床科室的負責人組成。具體點評工作是有臨床藥學室和藥學部的一線藥師負責。點評依據和標準參照、按照衛辦醫政發[2011]56號文件，衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知。點評依據《處方管理辦法》[1]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[3]、《新編藥物學》[4]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]及藥品說明書等提供的信息對處方、醫囑的用藥指征、聯合用藥、給藥頻次、給藥劑量、平均用藥品種等項目進行點評。

2 結果與討論

2.1 不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》

（1）左眼老年性白內障，行“左眼白內障超乳摘除拌人工晶體一期植入術”。臨床開具：0.9%NS 250 mL+克林霉素注射液1.2 g/iv gtt /qd×3，術后使用。根據2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》白內障等清潔手術可能的污染菌為“金黃色葡萄球菌”，在眼科圍手術期預防應用中抗菌藥物的選擇：應在眼科手術前一天開始局部應用抗菌藥物（妥布霉素或左氧氟沙星）滴眼液。術后預防使用克林霉素注射液1.2 g qd靜滴3 d。存在問題：原則上無需全身使用抗菌藥，選擇藥物不合理，療程過長，給藥時機不合理。

（2）診斷為：宮頸息肉，行“子宮頸環形電切術”，屬于Ⅱ類污染切口，有預防用藥指征。臨床開具：0.9%NS 250 mL+注射用頭孢西丁4.0 g/ iv gtt /qd×3，術后使用。根據2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》“子宮頸環形電切術”手術可能的污染菌為“革蘭陰性桿菌”、“腸球菌屬”、“B組鏈球菌”、“厭氧菌”，在圍手術期預防應用中抗菌藥物的選擇：“頭霉素類”是合理的，該醫囑不合理處：給藥時機不合理、用藥頻次不合理。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》中規定了抗菌藥物在圍手術期預防應用的時機一般應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥；根據β-內酰胺類的藥代動力學特點，注射用頭孢西丁屬于時間依賴性抗菌藥物，一日多次給藥，才能維持血藥濃度，起到抗菌藥物的抗菌作用。各手術科室醫生應注意進一步提高圍術期預防抗菌藥物使用的合理性。

抗菌藥物用藥頻次，應在有效劑量內應該減少給藥劑量增加給藥次數。日劑量一次給與的濃度高也會增加藥物的不良反應，特別值得重視的是不但會降低抗菌藥物的療效，而且會增加耐藥性。

2.2 用量不適宜

（1）診斷為腦梗死 高血壓3級。開具NS 100ml+ 160 mg/iv gtt qd×12 d。根據奧扎格雷鈉注射液說明書及相關資料：奧扎格雷鈉注射液成人80 mg溶于溶媒，一日兩次。該醫囑奧扎格雷鈉注射液單次劑量過大，且患者還患高血壓3級病史，更要嚴格按照說明書用藥，保證用藥安全。奧扎格雷鈉注射液警示語中指出，對本品過敏者禁用；腦出血或腦梗塞并出血者禁用；有嚴重心、肺、肝、腎功能不全者禁用；有血液病或有出血傾向者禁用；嚴重高血壓者禁用本品。

（2）冠心病，肺部感染，使用琥乙紅霉素顆粒0.1×12包/合，一包，一日三次。根據琥乙紅霉素顆粒說明書：成人口服，每次5包，一日三次。單次劑量小，不能達到有效治療需要的血藥濃度。應嚴格按照說明書規定的用法用量用藥，保證用藥有效、安全。

2.3 濃度不適宜

（1）診斷為單純性腎囊腫，開具乳酸鈉林格注射液500 mL+復合磷酸氫鉀注射液4 mL/iv gtt qd。根據復合磷酸氫鉀注射液說明書中用法用量：復合磷酸氫鉀注射液稀釋200倍以上，供靜滴。高濃度下會引起局部血磷含量過高，可出現高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣、胃腸道不適等不良反應。本品與含鈣注射劑乳酸鈉林格注射液配伍易析出沉淀。此醫囑屬于用法用量、配伍不適宜。故在應用本品時，應嚴格按照說明書要求使用，保證用藥安全。

（2）診斷為急性上呼吸道感染伴附加囊腫，開具生理鹽水注射液100 mL+注射用萬古霉素1000 mg/iv gtt q12 d。根據注射用萬古霉素說明書及北京醫療機構處方點評指南：注射用萬古霉素500 mg必須至少用100 mL稀釋溶媒，供靜滴。此醫囑1000 mg注射用萬古霉素至少需要200 mL溶媒。該醫囑屬于用法用量中藥物濃度偏高。易增加不良反應發生率。故在應用本品時，應嚴格按照說明書要求使用。

2.4 溶媒不適宜

診斷為腦梗死，開具5%葡萄糖250 mL+注射用骨肽100 mg/iv gtt qd，溶媒不適宜，根據注射用骨肽說明書，50～100 mg，溶于250 mL生理鹽水。另文獻提及注射用骨肽溶于5%葡萄糖較生理鹽水，微粒增加。故在應用本品時，應嚴格按照說明書要求使用。

溶媒選擇不當。經常會發生理化性質的改變，造成所配的溶液不穩定，有的甚至會發生混濁、沉淀、顏色改變、藥效也會改變，從而影響靜脈輸液的質量安全。藥物不能發揮有效的作用。

2.5 配伍禁忌

（1）診斷為惡性腹水、糖尿病，開具混合糖電解質注射液500 mL+復合磷酸氫鉀注射液2 mL+注射用12種復合維生素1支/iv gtt qd。根據應用檢索及藥物配伍有關資料：混合糖電解質注射液+復合磷酸氫鉀注射液靜脈滴注存在配伍禁忌。混合糖電解質注射液與磷酸根離子，易出現沉淀反應，放置時間越長，不溶性微粒越多，易增加不良反應發生率。故在應用本品時，應注意藥物之間的配伍禁忌。

（2）診斷為面部挫裂傷，開具0.9%氯化鈉注射液500 mL+地塞米松10 mL+氨甲苯酸0.3+酚磺乙胺2.0/iv gtt qd。根據400種藥物配伍應用檢索表及有關資料：地塞米松與酚磺乙胺靜脈滴注存在配伍禁忌。兩藥配伍，易出現變色反應。易增加不良反應發生率。故在應用本品時，應注意藥物之間的配伍禁忌。

2.6 中成藥注射劑單次劑量偏大

（1）診斷為胰頭癌，開具0.9%氯化鈉注射液100 mL+苦黃注射液30 mL/iv gtt qd。根據苦黃注射液說明書的要求，靜脈滴注可用5%或10%的葡萄糖注射液稀釋，每500 mL葡萄糖注射液最多可稀釋本品60 mL，一次10～60 mL。此醫囑問題一，30 mL苦黃注射液至少需要250 mL溶媒。該醫囑屬于用法用量中藥物濃度偏高，易增加不良反應發生率。問題二，溶媒選擇不適宜。

（2）診斷為右股骨下端骨折、右下肢深靜脈血栓形成，氯化鈉注射液250 mL+紅花注射液60 mL/iv gtt qd，單次劑量偏大。根據紅花注射液說明書、應用檢索及藥物配伍有關資料：紅花注射液的用量為5～20 mL，超劑量使用會導致稀釋后不溶性微粒增加且超出中國藥典的規定，易增加不良反應發生率。國家藥品不良反應監測中心在2013年通報要求，警惕紅花注射液的嚴重不良反應，其不合理使用主要表現為超劑量使用。

（3）腦梗死，高血壓3級，使用5%GS 500 mL+天麻素注射液0.8 g/iv gtt/qd×4。根據天麻素注射液說明書：靜脈滴注一次/d，每次0.6 g。對于中草藥注射劑，應嚴格按照說明書規定的用法用量用藥。

中成藥注射劑單次劑量偏大，要引起臨床重視。濃度過高不僅會增加毒副作用，同時還會增加血管的刺激導致患者靜脈炎的發生。濃度偏低后，會使藥物本身的性質不穩定，并影響藥物本身的性質。

2.7 用法用量不適宜

（1）診斷為短暫性腦出血發作，處方為生理鹽水250 mL+鹽酸法舒地爾注射液60 mg/iv gtt qd×10 d。根據鹽酸法舒地爾注射液說明書、應用檢索及藥物配伍有關資料建議的用法用量：鹽酸法舒地爾注射液30 mg，每日2～3次溶于100 mL生理鹽水或葡萄糖溶媒，每次靜滴30 min。藥物動力性：以本品0.2 mg/kg及0.4 mg/kg，靜脈內持續給藥時，給藥結束后的消失半衰期約為15min。AUC及最高血藥濃度，伴隨給藥量增大而增加。應根據說明書用藥。

（2）診斷為腹膜低分化癌化療后、肺間質纖維化，患者有感染，使用頭孢呋辛5.0/qd，根據頭孢類藥代動力學特點，頭孢類屬于時間依賴性抗菌藥物，一日多次給藥，才能維持血藥濃度。起到抗菌藥物的抗菌作用。應嚴格按照說明書用藥。

（3）結腸闌尾粘液腺瘤術后、化療后、患者有感染，使用頭孢呋辛5.0/qd，根據頭孢類藥代動力學特點，頭孢類屬于時間依賴性抗菌藥物，一日多次給藥，才能維持血藥濃度[7]，起到抗菌藥物的抗菌作用。

3 討論與結論

藥品超說明書用藥所占的比例越來越多。超過用法用量的劑量后，自然會增加不良反應，劑量過低又達不到治療的療效。其實臨床上的醫生經常在這方面認識有誤區，他覺得隨意增大劑量會增加療效，這個是沒有循證醫學的依據的反而會增加他的毒性和不良反應的發生。藥師應該加強處方、醫囑的點評，及時和臨床醫師、護士溝通采取。在醫院醫務處相關職能部門共同配合下能夠使醫囑和處方點評，更有價值，更有利于臨床合理用藥，更加能夠保障用藥的安全、有效。

[1] 衛生部.處方管理辦法[S].北京：人民衛生出版社，2007：18.

[2] 衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）[S].北京：人民衛生出版社，2010：28.

[3] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[M].北京：人民衛生出版社，2005：56.

[4] 陳新謙，金有豫.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：299.

[5] 衛生部國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].北京：人民衛生出版社，2004：74.

[6] 李運景，刑潔，陳文娟.時間依賴性抗菌藥物與濃度依賴性抗菌藥物給藥方案的優化[J].中國現代藥物應用，2008，2（24）：72.