肥胖痛風患者的臨床特點分析

趙金嬌　馬利丹　周慧　李長貴

【摘要】 目的：對比分析肥胖痛風患者和非肥胖痛風患者的臨床資料，為痛風的個體化治療及預后判斷提供依據。方法：收集2011年1月-2016年1月就診于青島大學附屬醫院痛風專病門診及內分泌代謝門診的痛風患者5654例，體重指數（BMI）≥28 kg/m2者1876例為肥胖痛風組，BMI<24 kg/m2者3778例作為非肥胖痛風組，比較其臨床特征及生化特點。結果：（1）肥胖痛風組初發年齡[40（37，57）歲]低于非肥胖痛風組初發年齡[45（36，55）歲]（P<0.05）、初次診斷時肥胖痛風組血尿酸濃度[498（438，565）mol/L]顯著高于非肥胖組血尿酸濃度[475（413，541）mol/L]（P<0.05）。（2）肥胖痛風組患者中運動（34.8% vs 38.3%）、首發關節累及第一跖趾關節所占的比例（64.5% vs 67.8%）、血尿素氮水平及血肌酐水平水平均低于非肥胖痛風組（P<0.05），而肥胖痛風組平均血壓、空腹血糖、血脂及腎小球濾過率估算值水平均高于非肥胖痛風組患者（P<0.05）。（3）肥胖痛風組患者合并高血壓、高脂血癥及空腹血糖受損所占比例均明顯高于非肥胖組（P<0.05），合并糖尿病、冠心病、痛風石及腎結石所占比例比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：肥胖痛風患者發病年齡較早，痛風發作時血尿酸水平較高，且易并發高血壓、脂代謝紊亂及空腹血糖受損。

【關鍵詞】 痛風； 肥胖； 臨床特點

痛風是由于體內嘌呤代謝障礙引起的一組疾病，臨床特征包括高尿酸血癥、急性痛風性關節炎、痛風石、痛風性腎病、關節畸形和功能障礙[1]。流行病學調查顯示，隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，痛風患者越來越多。目前，國內外對肥胖痛風患者的臨床特點分析還比較少。本研究旨在分析肥胖痛風患者與非肥胖痛風患者的臨床及生化資料，為肥胖痛風患者的個體化治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月-2016年1月就診于青島大學附屬醫院痛風專病門診及內分泌代謝門診的痛風患者5654例，體重指數（BMI）≥28 kg/m2者1876例為肥胖痛風組，BMI<24 kg/m2者3778例作為非肥胖痛風組。痛風診斷標準：符合1977年美國風濕病學會（ACR）制定的診斷標準[2]，除外腎衰竭、腫瘤、骨髓增生性疾病、淋巴增生性疾病、鉛中毒、銀屑病等所致的繼發性痛風患者。空腹血糖受損（IFG）標準：根據1997年WHO的標準，6.1 mmol/L≤FPG≤6.9 mmol/L。高血壓診斷標準：根據2010《中國高血壓防治指南》修訂版的標準，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg和/或舒張壓（DBP）≥90 mm Hg。高脂血癥的診斷標準：根據1997年的全國血脂防治會議建議，高甘油三脂血癥的診斷標準為：血TG≥1.7 mmol/L；高膽固醇血癥的診斷標準為：血TC≥5.2 mmol/L；混合性脂代謝紊亂診斷標準為兩者均升高。肥胖的診斷標準采用《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》標準（2006年），輕體質量：BMI<18.5 kg/m2，健康體質量：18.5 kg/m2

≤BMI<24 kg/m2，超重：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2，肥胖：BMI≥28 kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 詢問人員經過專門培訓，通過問卷的形式詳細詢問患者的籍貫、現居住地、性別、年齡、民族及痛風相關病史，包括有無痛風家族史、發病年齡、發病誘因、首次發作部位、有無痛風石及合并腎結石等情況及其他相關病史，如有無合并糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂、冠心病、腎臟疾病等。

1.2.2 人體參數測量 由專門人員經過培訓后采用統一的測量工具，測量患者的身高（m）、體質量（kg）及血壓（mm Hg），并計算BMI。

1.2.3 生化指標測定 所有痛風患者空腹采血（禁食12 h，禁飲8 h），3500 r/min離心后，統一使用日本東芝全自動生化分析儀（型號AccuteTBA-40FR）檢測所有研究對象的空腹血糖（FPG）、血甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）及血尿酸（UA）等生化指標。

1.2.4 治療措施 近年來，隨著痛風基礎和臨床研究的不斷深化，痛風的診療理念和治療策略發生了明顯變化。山東省痛風病臨床醫學中心參照國內外相關文獻，并結合自己的臨床實踐，提出了痛風病的治療原則：“分期、分級、聯合、綜合”。痛風患者的治療包括飲食治療、運動治療及藥物治療。飲食治療：2012年美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）制定的痛風指南中提出，特定的飲食策略和生活方式的改變對于絕大多數痛風患者是必需的。運動治療：痛風患者應選擇有氧運動，避免超負荷運動，循序漸進，適時調整。藥物治療：鎮痛、降尿酸和堿化尿液。針對肥胖痛風患者：首先，運動減重是其中一項基本的治療措施。選擇合適的運動方法，避免痛風急性期運動；其次，飲食治療，減少嘌呤的攝入，戒酒，限煙；最后，也是最重要的治療措施，合理的選用藥物治療。

1.3 統計學處理 所有數據采用雙頻次錄入，使用SPSS 19.0軟件包進行統計分析。并對計量資料進行正態分布檢驗和方差齊性分析，計數資料用百分比表示，組間比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者首次發病年齡的比較（部分人首次發病年齡資料缺失） 肥胖痛風組平均發病年齡明顯低于非肥胖痛風組（P<0.05），<30歲和30～40歲年齡段所占比例高于非肥胖痛風組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床特征比較 兩組性別構成比比較，差異有統計學意義（P<0.05）；肥胖痛風組規律運動的生活習慣所占比例明顯低于非肥胖組（P<0.05）；兩組合并痛風家族史比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組首次發作累及第一跖趾關節所占比例均明顯降低（P<0.05），累及足跟與足跗關節所占比例明顯升高（P<0.05），累及其他關節所占比例兩者基本相似（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者初次診斷時生化指標比較 肥胖痛風組初次診斷時收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、血尿酸、腎小球濾過率估計值均明顯高于非肥胖痛風組（P<0.05），而血尿素氮、血肌酐水平均低于非肥胖痛風組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者合并癥的比較 肥胖痛風組合并高血壓、高脂血癥及空腹血糖受損所占比例均明顯高于非肥胖組（P<0.05），合并糖尿病、冠心病、痛風石及腎結石所占比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，生活方式和飲食結構的改變，痛風的患病率也逐年升高。痛風是由于尿酸排泄減少和/或生成增多導致的一種疾病，是嘌呤代謝異常狀態。而肥胖與痛風同屬于代謝性疾病，兩者之間有著密切的聯系。本研究發現肥胖與非肥胖痛風患者其臨床特點有所不同，臨床上應注意區別對待。

目前研究表明，痛風多見于男性，且多在40歲以后發病，且隨著年齡的增加痛風的患病率也隨之增加，但近年來有年輕化的趨勢[3]。本研究結果顯示，在發病年齡上，肥胖痛風患者首次發病年齡比非肥胖痛風患者早約5歲，而且本研究結果顯示肥胖痛風患者的發病年齡于<30歲、30～40歲這兩個年齡段均高于非肥胖痛風組患者（P<0.05），說明肥胖可能可以使痛風的發病年齡提前。在性別構成上，無論肥胖痛風患者還是非痛風患者男性痛風患者所占比例均多于女性痛風患者，與以往的研究結果一致，痛風已成為男性最常見的炎癥性關節炎[4]。在發病原因上，痛風的病因呈現的是復雜性和多樣性，不僅與飲食因素和環境因素有關，還與人們的生活習慣有關[5-6]。研究表明，飲酒發生痛風的危險性是不飲酒者的0.683倍，可能原因為：乙醇可以刺激體內乳酸的合成而抑制尿酸的排泄使尿酸升高；乙醇同時可以增加嘌呤的合成速度；另外，人們飲酒的同時伴食大量含蛋白和嘌呤的食物使嘌呤的合成增加[7]。吸煙者發生痛風的危險性是不吸煙者的0.653倍[5]，原因可能是吸煙使人的免疫力降低。本研究結果顯示，肥胖痛風患者的飲酒及吸煙的比例高于非痛風患者，而規律運動所占的比例低于非肥胖痛風患者。痛風性關節炎常累及肢體遠端關節，以足第一跖趾關節最易受累，因為足第一跖趾關節位于四肢末端，血流速度較慢[8]。本研究結果顯示，兩組痛風患者首發關節均以第一跖趾關節為主，而肥胖痛風患者更易累及足跗及足跟等其他負重關節，臨床上應注意鑒別，早期發現肥胖人群患痛風時的早期累及關節，早期確診，避免誤診，影響患者的預后。

尿酸是嘌呤代謝的終末產物，主要通過腎臟排出體外。嘌呤代謝紊亂或腎臟對尿酸的排泄障礙均可導致血中尿酸濃度的升高而導致高尿酸血癥，高尿酸血癥（HUA）是痛風的重要生化基礎[9]。本研究結果發現，肥胖痛風患者的尿酸高于非肥胖痛風患者，原因可能與肥胖可以導致胰島素抵抗（IR），IR直接作用于腎臟的近曲小管細胞，使表面泵的活性亢進，這樣使鈉水潴留和尿液的酸化，從而使尿酸的重吸收增多。其次，肥胖患者的飲食增加和生活習慣的改變，可以增加新陳代謝中核酸的總量，通過嘌呤的代謝，從而導致尿酸的合成增加。再者，內臟脂肪的續集作用參與了尿酸的增加。本研究結果顯示，肥胖痛風患者的血尿酸水平較非肥胖痛風患者的血尿酸水平高，說明肥胖可以增加患者體內血尿酸的水平，與以往的研究結果一致。

痛風患者常伴發高血壓病、糖尿病、脂代謝紊亂等。研究發現，隨著血尿酸濃度的上升，高血壓的患病率明顯升高[10-12]。血尿酸每升高1 mg/dL，高血壓發病相對危險增加13%。PAMELA研究進一步揭示了高尿酸血癥與高血壓的因果關系，血清尿酸水平每增加1 mg/dL，高血壓的發病風險增加約30%[13]。Grayson等[14]的薈萃分析結果發現，高尿酸血癥與高血壓的發病風險增加相關，風險比為1.41[95%CI（1.23，1.58）]。痛風患者糖尿病的發生率明顯高于非痛風患者，痛風已成為糖尿病發生的一個獨立危險因素，可能與飲食、尿酸鹽晶體的沉積、胰島素抵抗及遺傳因素有關。同時，痛風患者往往合并高脂血癥，有資料顯示，約有2/3高尿酸血癥患者伴有高甘油三酯血癥增高[15]。

而肥胖是目前常見的另一代謝性疾病，本研究發現肥胖痛風患者較非肥胖痛風患者臨床特點有所不同。肥胖可以導致血壓的升高，而其機制通常認為與代償性高胰島素血癥有關，其通過加強交感、RAS的張力，減弱小動脈血管平滑肌內

Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性而使血管收縮性增強，舒張性減弱。另外，FFA可能也發揮著一定作用[16-19]：通過下調靶細胞膜胰島素受體（INSR）的數量和親和力、干擾INSR酶聯系統的信號轉導、影響糖脂代謝基因的表達等誘導IR的產生；通過損傷線粒體功能，促進氧化應激，激活蛋白酶C，從而上調一氧化氮合酶的表達，抑制內皮依賴性血管舒張功能等[16-17]。本研究結果顯示，肥胖痛風患者的收縮壓和舒張壓均高于非肥胖痛風患者。肥胖癥患者因糖異生和糖原分解使肝臟葡萄糖產生增多和因肌肉葡萄糖攝取減少從而導致血糖升高。本研究結果顯示，肥胖痛風患者的血糖水平較非肥胖痛風患者的高，與其他研究相同。另外臨床研究表明，肥胖可能與血脂水平有密切的關系，肥胖者多伴隨有多種血脂代謝紊亂，使血脂升高，血清總膽固醇通常正常或輕微升高，其中血脂異常以甘油三酯增高最為明顯[20]。本研究結果表明，肥胖痛風患者的血甘油三酯（TC）、膽固醇（TG）水平均高于非肥胖痛風患者（P<0.05）。總之，通過研究發現肥胖使痛風患者的血壓、血糖及血脂水平更高，嚴重影響人們的生活質量。

綜上所述，肥胖痛風患者血尿酸水平更高，更易合并高血壓、高脂血癥以及糖代謝異常等，故在針對肥胖痛風患者的防治措施應個體化治療。在治療痛風的基礎上，要改變生活習慣，減少吸煙與飲酒。控制肥胖的發生和發展，是早期預防和控制痛風的一項重要措施，應囑肥胖痛風患者加強體育鍛煉、積極控制體重，合理調整飲食結構，以預防或減少痛風的發生和發展。

參考文獻

[1] Richette P，Bardin T.Gout[J].Lancet，2010，375（9711）：318-328.

[2] Wallace S L，Robinson H，Masi A T，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout[J].Arthritis Rheum，1977，20（3）：895-900.

[3]中華醫學會風濕病學分會.原發性痛風診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志，2011，15（6）：410-413.

[4] Doherty M.New insights into the epidemiology of gout[J].Rheumatology，2009，48（Suppl 2）：ii2-ii8.

[5]關寶生，白雪，王艷秋，等.痛風/高尿酸血癥患者生活習慣的危險因素[J].中國老年病學雜志，2014，34（2）：455-457.

[6]熊俊慧，劉堅，陳堅.痛風及高尿酸血癥危險因素的Logistic回歸分析[J].浙江臨床醫學，2016，18（4）：665-666.

[7]關寶生.痛風和高尿酸血癥的人群流行病學研究及hOAT1基因變異的分子生物學研究[D].佳木斯：佳木斯大學，2011：47-48.

[8]程曉宇，苗志敏，楊雯雯，等.山東沿海地區家族性痛風431例臨床特點分析[J].中華風濕病學雜志，2012，16（4）：239-242.

[9]王顏剛，閆勝利，李長貴，等.原發性高尿酸血癥患者發生痛風的前瞻性研究[J].中華內分泌代謝雜志，2011，27（7）：553-556.

[10]陳濤.尿酸水平與代謝綜合征相關性研究[D].北京：中國協和醫科大學，2009.

[11] Nakagawa T，Hu H，Zharikov S，et al.A causal role for uric acid in fructose-induced metabolic syndrome[J].Am J Physiol Renal Physiol，2006，290（3）：625-631.

[12]劉英，曾勇.高尿酸血癥與肥胖[J].中國心血管雜志，2016，21（1）：11-13.

[13] Bombelli M，Ronchi I，Volpe M，et al.Prognostic value of serum uric acid：new-onset in and out-of-office hypertension and longterm mortality[J].J Hypertens，2014，32（6）：1237-1244.

[14] Grayson P C，Kim S Y，LaValley M，et al.Hyperuricemia and incident hypertension：a systematic review and meta-analysis[J].Arthritis Care，2011，63（1）：102-110.

[15]王薈.痛風與脂代謝紊亂及肥胖的關系[J].山東醫藥，2012，52（5）：10-12.

[16]竇梅，馬愛國.胰島素抵抗主要原因及機制的研究進展[J].國外醫學·衛生學分冊，2009，36（3）：174-178.

[17] Sarzani R，Salvi F，Dessi-Fulgheri P，et al.Renin-angiotensin system，natriuretic peptides，obesity，metabolic syndrome，and hypertension：an integrated view in humans[J].J Hypertens，2008，26（5）：831-843.

[18] Kashyap S R，Defronzo R A.The insulin resistance syndrome：physiological considerations[J].Diab Vasc Dis Res，2007，4（1）：13-19.

[19]胡曉麗.氧化應激與糖尿病神經病變相關性研究[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（4）：318-320.

[20]譚春梅，梁積英，高巖，等.肥胖與血壓、血尿酸、血脂、血糖相關性研究[J].應用預防醫學，2010，16（3）：141-165.

（收稿日期：2016-12-06） （本文編輯：程旭然）