機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術與傳統腹腔鏡宮頸癌根治術的對比研究

段彎彎　紀妹　謝婭　趙瞾　李悅

【摘要】 目的：比較達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術在宮頸癌根治術中的安全性及優勢。方法：回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2014年12月-2016年6月60例宮頸癌（ⅠB1～ⅡA2期）住院患者分別接受機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術（機器人組，n=27）與傳統腹腔鏡宮頸癌根治術（傳統腹腔鏡組，n=33）的相關臨床資料。結果：機器人組與傳統腹腔鏡組手術時間分別為（292.59±62.07）min、（196.36±42.87）min，術中出血量分別為（49.42±18.99）mL、（63.94±43.27）mL，術后尿管拔除時間分別為（15.81±5.98）d、（19.63±10.16）d，術后VAS疼痛評分分別為（4.85±0.94）分、（6.45±1.41）分，兩組以上各指標比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：機器人輔助腹腔鏡手術較傳統腹腔鏡手術在宮頸癌根治術方面能夠顯著減少術中出血量、減少術后尿管保留時間及減輕術后疼痛。

【關鍵詞】 機器人輔助腹腔鏡； 傳統腹腔鏡； 宮頸癌根治術

A Contrast Analysis of Robotic-assisted Gynecological Surgery and Laparoscopy Operation in the Treatment of Cervical Cancer/DUAN Wan-wan，JI Mei，XIE Ya，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：005-009

【Abstract】 Objective：To investigate the safety and advantage of robotic-assisted gynecological surgery in the treatment of cervical cancer.Method：A retrospective analysis was made on the clinical data of 60 cases of cervical cancer patients in hospital （clinical stage for ⅠB1-ⅡA2） who undergoing radical hysterectomy in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from December 2014 to June 2016，27 cases of cervical cancer undergoing robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy（robot group） and 33 cases of cervical cancer undergoing laparoscopic radical hysterectomy（traditional laparoscopic group）.Result：The operation time were （292.59±62.07） min and （196.36±42.87）min，the operation blood loss were （49.42±18.99）mL and （63.94±43.27）mL，postoperative urinary tube pull out time were （15.81±5.98）d and （19.63±10.16）d，postoperative pain VAS score were （4.85±0.94） and （6.45±1.41） in robot group and traditional laparoscopic group.Robot group compared with traditional laparoscopic group，the above four indexs differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Robotic-assisted gynecological surgery in the treatment of cervical cancer has a certain clinical application value because of its advantages such as less operation blood loss and shorter postoperative urinary tube pull out time and relieve postoperative pain.

【Key words】 Robot-assisted laparoscopic； Laparoscopic； Radical hysterectomy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.002

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，對于早期宮頸癌，手術是主要的傳統治療方式。近年來，隨著現代醫學的快速發展，愈來愈多的新技術不斷被引入到宮頸癌手術。腹腔鏡和機器人等輔助技術的出現，更使宮頸癌手術有了大幅的革新，越來越多的證據表明達芬奇機器人手術系統在宮頸癌手術中的可行性及優越性[1-6]。筆者回顧性分析了鄭州大學第一附屬醫院2014年12月-2016年6月60例宮頸癌住院患者分別接受機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術（n=27）與傳統腹腔鏡宮頸癌根治術（n=33）的相關臨床資料，通過觀察BMI值、手術時間、術中出血量、術中切除淋巴結數目、肛門排氣時間、尿管拔除時間、術后平均住院時間、術后VAS疼痛評分、術后體溫上升程度及術后并發癥發生率等指標，探討機器人手術操作系統在宮頸癌根治術中的臨床安全性及優越性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月-2016年6月鄭州大學第一附屬醫院收治的60例宮頸癌住院患者分別接受機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術（機器人組，n=27）與傳統腹腔鏡宮頸癌根治術（傳統腹腔鏡組，n=33）的相關臨床資料。機器人組27例

患者根據International Federation of Gynecology and Obstetrics（FIGO）分期為ⅠB1～ⅡA2期，年齡28～68歲， BMI大于30 kg/m2者3例。傳統腹腔鏡組33例患者FIGO分期為ⅠB1～ⅡA2期，年齡25～66歲。兩組術前行新輔助化療患者，同一期別者術前化療方案及次數相同，且應用化療藥物后，化療效果明顯，腫塊縮小明顯（直徑<4 cm）。所有手術操作均由同一組醫師完成，術者已經過正規培訓取得相應資質并具備熟練開展機器人、腹腔鏡或開腹行宮頸癌根治術的能力。兩組患者一般資料除BMI外，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.1.1 入選標準 （1）術前均行病理活檢確診；（2）經盆腔B超、CT、MRI等影像學檢查證明無其他轉移灶；（3）宮頸癌臨床分期（ 國際婦產科聯盟FIGO，2009年）：ⅠB1～ⅡA2期；（4）身體狀況良好，可適應較大手術（無高血壓、糖尿病、心臟病、心肺功能障礙，可耐受頭低腳高位）。

1.1.2 排除標準 （1）宮頸癌ⅡA2 期以上；（2）各重要臟器功能障礙；（3）嚴重凝血功能異常者；（4）合并其他部位惡性腫瘤或難以控制的感染性疾病[7]。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者無手術禁忌證，行術前準備，包括腸道準備（口服諾氟沙星膠囊及奧硝唑分散片）及陰道準備（每日潔膚凈沖洗陰道兩次）至少3 d，同時囑患者少渣飲食，避免糖類、豆類、奶類，已免引起術后腸脹氣[8]，于術前日下午16∶00口服清腸藥4袋，并于術前日晚21∶00及術日晨5∶00分別給予0.2%肥皂水灌腸一次，至大便呈清水樣為止，充分做好腸道準備。于術前1 d清潔臍孔，會陰區備皮，行抗生素皮試。

1.2.2 麻醉和體位 60例患者均采取膀胱截石位，采用氣管內插管全身麻醉，麻醉達成后，常規消毒鋪巾，導尿管導尿，暴露宮頸后，再次消毒陰道，置入舉宮杯，其中達芬奇機器人機械臂及輔助成像系統裝置從患者兩腿間推進，醫師操作平臺和圖像處理系統置于手術床旁。

1.2.3 手術方法 機器人組：首先在臍孔上3指作一12 mm橫行切口套管針穿刺進入腹腔，順利置入機器人腹腔鏡，連接氣腹管，形成人工氣腹。在內鏡監視下穿刺其余3個Trocar，進鏡孔兩側偏腳側15°距離8 cm處打兩個8 mm穿刺孔，分別接1號臂、2號臂，1號臂上下各打一個5、12 mm的輔助操作孔。5、12 mm穿刺孔分別置入普通腔鏡器械，由手術助手協助完成暴露視野、止血等操作。傳統腹腔鏡組：手術切口：臍輪上2～3 cm處取鏡頭輔助切口 12 mm，避開腹部血管區域左、右下腹各2個輔助切口分別長約12、5 mm。

1.2.4 60例住院患者手術均獲成功，其中依據患者年齡、意愿、術前病理結果，若為腺癌或腺鱗癌，則行雙側附件切除術，若為鱗癌，術中探查卵巢情況無明顯異常、尚未絕經者行雙側卵巢移位術，其余行雙側附件切除術。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間，術中出血量，術中有無輸血、輸尿管損傷、腸管損傷、大血管損傷，手術切除淋巴結數目，術后腸道功能恢復時間（以肛門排氣時間為參考）、膀胱功能恢復時間（以殘余尿<100 mL拔除尿管時間為參考）、術后平均住院時間、術后VAS疼痛評分等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各指標比較 兩組術中均無輸血、無中轉開腹、無腸管及泌尿系損傷等并發癥。機器人組與傳統腹腔鏡組比較，術中出血量減少、術后尿管保留時間縮短，術后VAS疼痛評分較低，差異均有統計學意義（P<0.05）；機器人組較傳統腹腔鏡組手術操作時間延長，但操作者操作熟練后，手術時間明顯呈縮短趨勢，且近期手術操作時間與傳統腹腔鏡組相比較差異逐漸縮小，見圖1。手術切除淋巴結數目、術后腸道功能恢復時間及術后平均住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

圖1 機器人組手術臺數與手術時間關系曲線

2.2 兩組術后情況比較 兩組患者手術方式及術后相關情況，見表3；兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.117>0.05），見表4。

2.3 術后處理及后續治療方案 （1）術后兩組患者均按照Ⅱ類手術切口常規預防性應用抗生素5 d。

（2）術后4～6 d拔除盆腔腹腔引流管，術后7 d開始訓練膀胱功能，4～7 d后拔除尿管，如殘余尿量>100 mL，繼續留置尿管。（3）兩組患者術后病理結果，機器人組：鱗癌22例，腺癌4例，腺鱗癌1例，淋巴結轉移5例；傳統腹腔鏡組：鱗癌30例，腺癌3例，淋巴結轉移10例。兩組陰道殘端及宮旁邊緣凈，術后恢復良好后，根據相關病理結果，無明確化療禁忌證，機器人組27例與傳統腹腔鏡組31例（2例患者拒絕接受個體化放化療），定期來院接受個體化放化療，化療期間嚴密觀察生命體征變化，出現白細胞、血小板降低、惡心、嘔吐等化療相關不良反應者均積極對癥處理，無嚴重不良反應發生。

2.4 術后隨訪 術后隨訪時間為2年，部分患者至今仍未完成術后輔助化療及放療，現階段觀察術后無一例患者復發、轉移。

3 討論

3.1 達芬奇機器人操作系統應用優勢

3.1.1 本研究結果顯示，機器人組平均術中出血量為（49.42±18.99）mL，傳統腹腔鏡組為（63.94±43.27）mL，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。與2009年美國5個婦科中心聯合報道42例機器人宮頸癌根治術的平均出血量為50 mL[9]；Yim等[10]回顧性分析了機器人宮頸癌根治術的術中出血量為50～355 mL等相關報道結果相似。主要原因為：（1）機器人的三維高清影像系統可為術者提供立體高分辨率的三維術野，并可將手術野放大10～15倍[11]，可發現細微出血點；（2）機器人手術操作系統機械臂可360°旋轉，操作更靈活，發現出血點后可及時止血。可見機器人輔助腹腔鏡操作在宮頸癌根治術中較傳統腹腔鏡而言術中出血量更少，降低了術后貧血的發生率，利于患者術后的恢復。

3.1.2 長期以來，肥胖被認為是影響許多外科手術操作的不良因素之一。本次研究中機器人組平均BMI值為（24.67±3.90）kg/m2，且BMI大于30 kg/m2者2例，傳統腹腔鏡組為（23.61±2.04）kg/m2，BMI值無一例大于30 kg/m2，兩組BMI值比較差異有統計學意義（P<0.05）。原因可能為：（1）肥胖患者體表面積較大，能夠滿足機器人手術系統各戳孔間的距離，減少各器械臂間的碰撞，利于手術操作；（2）方便術中視野暴露，且鏡頭臂可根據主刀的意愿進行移動，不再局限于助手操控，術中機器人可以依靠第3個機械臂牽拉及助手幫忙良好的暴露術野，從而減少術中出血、膀胱損傷、輸尿管損傷、腸管損傷等相關并發癥，促進患者術后的恢復。這充分體現了機器人輔助腹腔鏡操作系統相較傳統腹腔鏡的優越性。

3.1.3 本研究結果顯示，機器人組平均術后拔除尿管時間為（15.81±5.98）d，傳統腹腔鏡組為（19.63±10.16）d，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。機器人輔助腹腔鏡操作系統下保留神經宮頸癌根治術充分發揮了機器人手術系統三維放大視野及在狹小空間內任意改變角度精細解剖、操作準確的優勢[12]。Narducci等[13]道了30例行此術式的宮頸癌患者，結果表明99.3%的患者于術后2 d拔除尿管自主排尿，殘余尿量均小于100 mL。機器人組較傳統腹腔鏡組術后膀胱功能恢復快，主要原因有：（1）機器人輔助腹腔鏡操作系統擁有三維立體視野，且可將視野放大10～15倍，能夠更加清楚暴露手術視野，減少對輸尿管及膀胱神經損傷；（2）術后出血少，對泌尿系統血供影響較小；（3）術中操作精細，對膀胱影響較小，減少了術后膀胱感染率的發生；（4）術后下床活動早，可及早行膀胱功能鍛煉。

3.1.4 筆者通過觀察兩組患者應用相同的麻醉方式、麻醉藥物種類及術后均應用鎮痛泵前提下，術后24 h疼痛情況，機器人組平均術后VAS疼痛評分為（4.85±0.94）分，傳統腹腔鏡組為（6.45±1.41）分，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），這與El Hachem等[14]在2013年的研究中表明機器人輔助腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術比較，兩組患者術后疼痛無明顯差異的相關文獻結論不相符，分析本次結果產生原因可能為：（1）機器人手術操作系統具有內窺鏡作用，手術視野暴露清晰，使得術中神經損傷小；（2）手術操作精細，減小創面；（3）術后感染率低。由此提高了患者術后的生活質量，利于患者術后恢復，從而減少了社會資源消耗，提高了患者的社會創造價值。

3.1.5 機器人組手術時間通過組內比較可見，從最初開展機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術時的430 min到現如今的193 min，且組內其余因素比較差異均無統計學意義的前提下，手術操作時間呈縮短趨勢，至一定程度后手術時間達到穩定水平（圖1），可見隨著操作者手術熟練度的增加，手術操作時間逐漸縮短，說明機器人輔助腹腔鏡操作系統具有一定的學習曲線[15]。

3.2 達芬奇機器人手術操作系統應用前景 達芬奇機器人手術操作系統于2005年被美國FDA批準用于婦科微創手術，2006年由Serth和Abeler完成了第1例機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術，隨后越來越多的患者開始接受機器人輔助操作的手術方式并得到了治療[16-18]。機器人手術操作系統有遠程操作平臺，為遠距離患者能夠獲得更好地手術治療操作提供可能，從而減輕了患者醫療保健相關費用，而且手術操作僅需主刀及兩名助手即可完成，減少了手術操作人員，有效地利用醫療人力資源，創造了更大的社會價值[19]。另外術者操作環境更輕松、舒適、不易疲勞，可避免術中因術者疲勞引起操作失誤，這些均為機器人手術操作系統的進一步發展提供可能[20]。

機器人輔助下腹腔鏡手術較傳統腹腔鏡手術在宮頸癌根治方面能夠減少術中出血量、術后尿管保留時間及術后疼痛，其具有可遠程手術治療等發展前景。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文編輯：程旭然）