八年新醫改 如何在攻堅

鐘河

“兩辦”轉發進一步推廣深化醫衛體制改革經驗意見

2009年4月6日，國務院正式公布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（新醫改方案最終稿），首次提出，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，切實緩解“看病難、看病貴”問題。2009-2011年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫療衛生服務體系，四是促進基本公共衛生服務逐步均等化，五是推進公立醫院改革試點。

推進五項重點改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。推進基本醫療保障制度建設，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度，切實減輕群眾個人支付的醫藥費用負擔。

推進五項重點改革，旨在落實醫療衛生事業的公益性質，具有改革階段性的鮮明特征。把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，這是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學發展觀的本質要求。

推進五項重點改革，旨在增強改革的可操作性，突出重點，帶動醫藥衛生體制全面改革。建立基本醫療衛生制度是一項重大制度創新，是醫藥衛生體制全面改革的關鍵環節。抓好這五項改革，目的是從根本上改變部分城鄉居民沒有醫療保障和公共醫療衛生服務長期薄弱的狀況，扭轉公立醫療機構趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當前醫藥衛生領域的突出問題，為全面實現醫藥衛生體制改革的長遠目標奠定堅實基礎。

新一輪醫改啟動以來，特別是黨的十八大以來，各地區各有關部門認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的核心理念，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持統籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑，攻堅克難，扎實推進改革各項工作，深化醫改取得重大進展和明顯成效。新醫改啟動近8年了，但一些體制機制障礙仍然制約醫改推進的步伐，慢性病基數龐大、公共衛生形勢嚴峻、衛生資源分布不均、進口藥品和醫用器材價格畸高等問題尚未得到徹底解決。

近日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（以下簡稱《意見》），并發出通知，要求各地區各部門結合實際認真貫徹落實。

《意見》指出，深化醫藥衛生體制改革是黨中央、國務院作出的重大決策，是全面深化改革和全面建成小康社會的重要任務。

《意見》強調，當前，深化醫改已進入深水區和攻堅區，利益調整更加復雜，體制機制矛盾凸顯。總結推廣前期深化醫改創造的好做法和成熟經驗，有利于創新體制機制、突破利益藩籬，有利于加快完善基本醫療衛生制度、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，為推進健康中國建設和全面建成小康社會奠定堅實基礎。

《意見》指出，從8個方面運用典型經驗，推動醫改向縱深發展：建立強有力的領導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制，為深化醫改提供組織保障；破除以藥補醫，建立健全公立醫院運行新機制；發揮醫保基礎性作用，加強對醫療服務的外部制約；推進政事分開、管辦分開，建立現代醫院管理制度；建立符合行業特點的人事薪酬制度，調動醫務人員積極性；以家庭醫生簽約服務和醫療聯合體為重要抓手，加快分級診療制度建設；充分利用互聯網技術，改善群眾就醫體驗；發展和規范社會辦醫，滿足多元化醫療服務需求。

《意見》明確，加大推廣力度，增強深化醫改的主動性和創造性。高度重視推廣工作，因地制宜探索創新，加強對推廣工作的督查指導，切實做好宣傳工作。

新醫改給老百姓帶來了哪些“健康紅利”

新一輪醫改自2009年啟動至今，基本建立了較為完善的制度框架，同時也為老百姓帶來了不少實實在在的“健康紅利”。

《意見》提出，全民醫保制度基本建立，基本醫療保險參保率穩固在95%以上，覆蓋人口超過13億人，2016年城鄉居民醫保財政補助標準達到人均420元，城鄉居民大病保險全面推開，保障水平大幅提升。

《意見》提出，公立醫院綜合改革持續拓展深化，全國1977個縣（市）全面推開縣級公立醫院綜合改革，公立醫院綜合改革試點城市擴大到200個，科學的管理體制和運行機制正在形成。

與此同時，基本公共衛生服務均等化程度大幅提升，實施12大類45項國家基本公共衛生服務項目，覆蓋居民生命全過程，惠及億萬群眾。

此外，我國還大力推進分級診療制度建設，全國已有超過一半的縣開展了基層首診試點，縣域內就診率達80%以上。藥品供應保障體系進一步健全，實行國家基本藥物制度，推行公開透明的公立醫療機構藥品省級網上集中采購，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制。

得益于新一輪醫改的持續推進，醫療服務和公共衛生服務能力不斷提升，個人衛生支出占衛生總費用比重持續下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本醫療衛生服務可及性明顯提升，80%的居民15分鐘能夠到達醫療機構；人民群眾健康水平顯著提升，人均預期壽命達到76.34歲，比2010年提高1.51歲，人民健康水平總體上優于中高收入國家平均水平，用較少的投入取得了較高的健康績效。

醫保在北京，居住地在河北，家門口看病也能報銷了。北京市人社局、河北省人社廳共同簽署協議，明確京冀兩地將從就業創業、社會保障、人才服務、勞動關系等4個方面加強省級合作。其中，京冀兩地實現互認9075家定點醫療機構。

目前北京有定點醫療機構2188家，河北有6887家。今后，在京冀兩地長期駐外和退休后異地安置的醫保參保人員，都可從這9075家定點醫療機構中選擇自己在異地就醫的定點醫院。

在國家異地就醫直接結算平臺連通前，京冀兩地共同為異地就業人員開辟就醫報銷綠色通道，力爭實現票據提交當天就完成審核。

都知道燕郊已經成為了北京人聚居區，為解決在燕郊地區居住的本市參保人員異地就醫的問題，以及居住在京冀接壤的河北省廊坊、張家口、承德、保定等14個縣（市、區）的參加了北京市職工醫保和居民醫保人員的就近就醫問題，出臺專門醫保政策，使這部分北京居民可以在居住地共335家定點醫療機構就近就醫。

同時，進一步健全異地協查機制，北京將異地就醫費用的監督核查納入了協議管理，實現異地經辦機構對異地參保人員在本市定點醫療機構就醫情況的直接監督核查。

地方經驗 可圈可點

新一輪醫改爬坡過坎，地方經驗在破解醫改難題方面的有效探索引發各方關注。中辦、國辦轉發《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，鼓勵各地運用典型經驗推動醫改向縱深發展。

破以藥養醫，降虛高費用——三明市降藥價補醫價

“看病貴”長期以來為基層群眾所詬病。福建省三明市公立醫院建立了科學補償機制，所有公立醫院取消藥品加成，通過實行藥品限價采購、嚴格控制醫師處方權和抗菌藥物使用擠壓藥品耗材流通使用環節的水分。

對于作為影響藥價基礎性環節的藥品流通領域，三明市推行公立醫院藥品采購“兩票制”，即生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。藥品生產企業為配送負總責，實行全區域統一配送。同時調整醫療服務價格，醫保同步跟進。

讓群眾看病不再“老大難”——上海、江蘇圍繞家庭醫生和醫療聯合體探索分級診療制度

大醫院“一號難求”，小診所門可羅雀，基層群眾看病長期呈現“冷熱不均”的特點。為促進居民基層首診，上海市啟動試點“1+1+1”簽約服務組合，即居民在與1位家庭醫生簽約的基礎上，再選擇1家區級、1家市級醫院就診。簽約居民可在簽約組合內選擇任意一家醫療機構就診，若需至組合外就診必須由家庭醫生轉診，實現“硬綁定”。

江蘇省組建以兩個三甲醫院為核心的省級醫療集團，吸納城區二級以上醫院、專科醫院和社區衛生服務機構，組建縱向一體化的醫療集團，成立社區衛生管理中心，醫療集團發揮核心醫院資源優勢，與社區衛生服務機構展開管理幫扶、技術合作、派駐醫生和人員培訓等工作。

讓白衣天使辛勞“物有所值”——江蘇、上海探索績效分配向一線骨干醫務人員傾斜

薪資低、任務重、風險高，一線醫務人員的職業生態環境壓力重重。為在考核時兼顧效率與公平，江蘇省公立醫院在制定單位內部績效工資發放項目時，設立崗位津貼、生活補貼、科研津貼、醫療衛生職業津貼、延時加班補貼、值班補貼、夜班補貼等項目。在具體分配時，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、風險度高和貢獻突出等醫務人員傾斜。

此外，在對院長績效考核方面，上海市從社會滿意、管理有效、資產運營、發展持續、職工滿意等五個目標維度選取23個評價指標，考核結果直接作為院長年度績效獎懲的重要依據。

醫改的方向和路徑已經很清晰關鍵在于落實

國務院醫改領導小組專家咨詢委員會委員、北京大學醫學部主任助理、公共衛生學院副院長吳明教授表示，典型經驗的及時推廣，有利于固化改革成果。

盡管如今關于醫改的爭論與質疑聲仍未平息，不過許多學者認為，目前決策層對于醫改的方向和路徑已有定論，無需再爭論，關鍵在于落實。

一些關注醫改的醫生和研究者其實已經注意到，上述《意見》是自2000年新醫改啟動以來，由中辦和國辦名義轉發的第一份關于醫改經驗推廣的正式文件。不過，對新醫改關注規格之高并不僅止于此，早在2016年8月底，這份醫改《意見》已經在中央全面深化改革領導小組第二十七次會議上審議通過了。

多年來地方的醫改探索被認為“形成了一批符合實際、可復制可推廣的經驗做法”，最終濃縮為《意見》呈現出來的八大方面的24條經驗。

按照官方說法，在“改革爬坡過坎的關鍵時間，總結推廣前期深化醫改創造的好做法和成熟經驗”，可發揮示范、突破和帶動作用。

吳明解釋說，這些地方經驗此前也多次提到過，是對過去做法的再次強調梳理，形成文件下發主要是因為在推行過程中遇到兩方面的問題。一是盡管衛計委前期有過很多培訓，但仍有些地方對醫改的設計理解不透，甚至不得要領，《意見》對改革的重點、路徑和突破口都有進一步的明確，同時還附有很多地方的經驗介紹事例，可起到指導作用；另一方面則是因為醫改涉及多個部門、多方利益調整，因此，推進過程中難免碰上困難，有些地方推不動導致信心受挫，《意見》可發揮典型經驗的引領示范作用，增強改革信心。

也有學者評價指出，《意見》的下發意味著醫改已從摸索經驗階段進入了經驗推廣階段，醫改的實施方案和具體目標更為明確。

八大方面的醫改措施有許多在外界看來已耳熟能詳，例如，破除以藥養醫、分級診療制等，還有多年來一直在不斷重復的推進政事分開、管辦分開。不過，也有相對比較新鮮的內容，例如，推進家庭醫生簽約服務，充分利用互聯網技術改善就醫體驗等等。

在吳明看來，地方醫改已探索多年，有些地方頗顯成效，因此，形成的很多典型經驗應該及時在全國推廣，當試點成片后，在中央層面應以制度、政策形式固化改革成果。

新醫改是相對于過去幾輪的醫改而言的。現在認為最早的醫改始于1979年，當時衛生部等三部委聯合發出《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》，吹響了醫療改革市場化的號角。

也是從那個時候起，關于醫改走市場化還是政府主導道路的爭論就持續不斷，直到今天仍未平息。

與大環境下的其他改革一樣，在醫改領域，市場化的聲音曾一度占據了那個時代的主流。

2003年非典過后，風向開始有了變化。2005年，國務院發展研究中心的一份報告直指“中國醫改不成功”，引起震動。同年4月，衛生部下屬的《醫院報》頭版頭條刊登了時任衛生部政策法規司司長劉新明的最新講話——市場化非醫改方向，引起了全社會的廣泛關注。

2008年，國家發改委就醫改意見向全社會公開征求意見。次年4月6日，國務院下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，揭開了本輪醫改的序幕，即被稱為新醫改。

不過，關于醫改中最難啃的硬骨頭——公立醫院改革，許多人承認，它是滯后的。自發改革形成的三明模式在一片有點乏善可陳的試點中慢慢受到關注。

新醫改啟動至今，最受稱道的成果便是全民醫保制度的確立，醫保覆蓋人群超過13億，覆蓋面穩定在95%以上。

另一項比較顯著的成效，就是基本公共衛生。“以前除了計劃免疫，大部分都沒有開展，現在政府都免費提供，像老年人健康體檢、慢病管理等等。”

醫改涉及眾多部門和利益群體，改革之難有目共睹。

作為深諳實務的醫改專家，吳明指出，改革可能涉及既往秩序和關系、相關制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的調整，涉及政府相關部門權責的變化，需要突破影響改革目標實現的既有約束條件，因此，肯定會存在阻力。

“尤其是隨著改革的深入，深層次的矛盾愈發凸顯，一些地區出現‘改不動‘不敢改，甚至失去了‘啃硬骨頭的信心。改革不是一朝一夕能夠完成的，《意見》總結了前一階段改革的進展和成效，能夠凝聚改革共識、提振改革信心，給出了如何循序漸進推進改革的策略和路徑，以及典型地區有序推進改革的做法，有助于地方進一步厘清思路，一步步將改革推向縱深。”吳明說。

不過，對于下一步醫改該怎么走，社會各界，包括學術界至今仍未有一致共識，爭論還在持續。

但吳明認為，“目前，醫改的方向和路徑已經很清晰，無需再做過多爭論，關鍵在于落實。”任何改革都不可能做到十全十美，還是應該看是否利大于弊。