不同劑量地佐辛對全麻甲狀腺手術后患者蘇醒期與術后早期鎮痛效應的影響

湯志偉　歐陽銘文　江麗萍　余春俊　劉建華

【摘要】 目的：觀察不同劑量地佐辛對全麻甲狀腺手術后患者蘇醒期與術后早期鎮痛效應的影響。方法：選擇擇期全麻下行甲狀腺切除手術患者120例，按照隨機數字表法分為四組，每組30例：D1組靜脈予地佐辛0.05 mg/kg，D2組靜脈予地佐辛0.1 mg/kg，D3組靜脈予地佐辛0.15 mg/kg，C組為對照組靜脈予等容積0.9%生理鹽水，均于術畢前10 min注藥；分別于麻醉前（T0）、術畢前10 min（T1）、予地佐辛后5 min（T2）、10 min（T3）、氣管拔出前（T4）、拔管后5 min（T5）、10 min（T6）、20 min（T7）、送出PACU時（T8）記錄患者MAP、HR、RR、SpO2值；觀察圍拔管期MAP、HR變化及不良反應，評估術后12 h內VAS及SAS評分。結果：四組患者一般情況組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；D2、D3組患者T6～T8時與C組比較，MAP、HR顯著降低（P<0.05），各時間點SpO2、RR組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；D1組出現嗆咳3例（10%），D2組與D3組患者撥管平穩，C組出現嗆咳21例（70%）、出現惡心嘔吐6例（20%）；各組患者與對照組比較，術后12 h內VAS評分顯著降低，SAS評分術后4 h內顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：全麻甲狀腺手術結束前10 min靜注予地佐辛0.1～0.15 mg/kg有助于術后氣管插管平穩拔出，對術后鎮靜、鎮痛效果明顯。

【關鍵詞】 甲狀腺手術； 地佐辛； 圍拔管期； 術后鎮痛

Effects of Different Doses of Dezocine on the Recovery Quality and Early Postoperative Analgesic Effect from General Anesthesia Undergoing Thyroidectomy/TANG Zhi-wei，OUYANG Ming-wen，JIANG Li-ping，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：065-068

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of different doses of Dezocine on the recovery quality and early postoperative analgesic effect from general anesthesia undergoing thyroidectomy.Method：A total of 120 patients were scheduled for thyroidectomy.They were randomly divided into four groups，30 cases in each group：group D1 received Dezocine 0.05 mg/kg intravenously，group D2 received 0.1 mg/kg intravenously，group D3 received 0.15 mg/kg intravenously and group C with same volume of normal saline.All patients received the above drug or saline 10 minutes before end of operation.MAP，HR，RR，SpO2，were recorded before beginning anesthesia（T0），10 minutes before end of operation（T1），5 minutes（T2） and 10 （T3） minutes after received the above drug，time of before extubation（T4），5 minutes（T5），10 minutes（T6），20 minutes（T7） after extubation，the end of PACU time（T8），MAP and HR，any side reaction during extubation，visual analogue pain scale（VAS） and SAS scores of two groups were compared.Result：General character without meaningful on statistics among four groups（P>0.05）.MAP and HR in group D2 and D3 were lower than those of C group at T6-T8（P<0.05）.There were no differences about SpO2 and RR in each group at any time（P>0.05）.3 cases（10%） were irritating cough，without any side reaction during extubation in group D2 and D3，21 cases（70%） were irritating cough and 6 cases（20%） were nausea and vomiting.VAS scores of the three groups were lower than those of group C during 12 h after operation，SAS scores were lower during 4 h after operation（P<0.05）.Conclusion：10 minutes before end of general anesthesia undergoing thyroidectomy with 0.1-0.15 mg/kg Dezocine analgesia pump is propitious to extubation without side reaction，with exact effect on postoperative analgesia and sedation.

【Key words】 Thyroidectomy； Dezocine； During extubation； Postoperative analgesia

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.016

甲狀腺手術切口鄰近頸部氣管，圍術期易并發呼吸道梗阻或術后吞咽疼痛，且咳嗽會加劇疼痛，如不能采取有效預防措施和及時處理，機體會因應激反應而出現多種并發癥，嚴重者甚至危及生命[1]。近年研究表明，甲狀腺手術麻醉蘇醒后60%以上的患者會出現術后咽喉疼痛不適[2]。若在麻醉期間未預防性使用止吐藥的情況下，術后惡心、嘔吐發生率高達64%～71%[3-4]，另術后惡心、嘔吐和劇烈咳嗽本身也是術后甲狀腺出血引起術后窒息的相關風險因素[5]。而良好的鎮痛可有效抑制應激反應、保護機體免疫功能，對降低術后并發癥的發生率，加快圍術期機體的恢復有著重要意義。地佐辛作為一種新合成的阿片受體激動-拮抗藥，可用于圍術期鎮痛，能有效的緩解創傷和術后疼痛[6-7]。郭智星等[8]研究將地佐辛應用于甲狀腺癌患者術后鎮痛，發現地佐辛的使用可以降低惡心、嘔吐、嗜睡的發生率，對術后患者蘇醒時間、呼吸抑制發生率并無影響。施忠華等[9]觀察單次靜脈注射地佐辛對甲狀腺手術全身麻醉患者蘇醒質量的影響，發現其方法能減少甲狀腺手術患者麻醉蘇醒期的躁動、環節術后早期疼痛，維持血流動力學穩定，更能降低不良反應。本研究旨在觀察不同劑量地佐辛對氣管插管全麻甲狀腺手術患者蘇醒期與術后早期鎮靜、鎮痛效應的影響，進而探索地佐辛圍手術期應用的最佳方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究獲本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。選擇擬擇期靜脈全麻下行甲狀腺切除手術患者120例，根據地佐辛劑量不同隨機分為四組。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～59歲，BMI<28 kg/m2，術前無咳嗽咳痰、心、肺、肝、腎功能無異常，無氣管插管全麻禁忌證者。排除標準：術前合并嚴重高血壓、甲狀腺功能亢進、肺部及心臟疾病者、腦血管疾病患者、服用鎮靜藥、抗抑郁藥者。四組患者年齡、性別、身高、體重、Dex應用時間、手術時間及輸液等組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者均無術前用藥，入手術室后使用多功能監護儀（Angel-6000，深圳威浩康）持續監測患者心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導：四組靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：15022732），負荷量1 μg/kg，

泵注時間15 min，隨后靜脈注射芬太尼（人福醫藥有限公司，批號：1131008）0.4 μg/kg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：16GL0252）

2 mg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：15020217）0.2 mg/kg，人工輔助通氣5 min，可視喉鏡下經口明視氣管插管，確認氣管導管位置正確，行機控呼吸，新鮮氧流量2.0 L/min。麻醉維持：四組均采用靜脈持續泵注 Dex 0.5 μg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），順式阿曲庫銨1～3 μg/（kg·min），丙泊酚2～8 mg/（kg·h），維持適宜麻醉深度（IOC：40～60）。術中給予羥乙基淀粉和乳酸鈉林格氏液，晶膠液體比1∶1，維持術中患者MAP、HR波動在基礎值的±30%以內。手術縫合皮下時停止泵注Dex。麻醉期間患者潮氣量6～8 mL/kg，氧吸入濃度100%，吸呼比為1∶2，PETCO2維持35～45 mm Hg。依據術畢前10 min予地佐辛劑量不同，隨機分四組，D1組單次靜脈地佐辛0.05 mg/kg、D2組地佐辛0.1 mg/kg、D3組地佐辛0.15 mg/kg、C組靜脈給予等容積0.9%生理鹽水。

1.3 觀察指標與評定標準 分別于麻醉前（T0）、術畢前10 min（T1）、予地佐辛后5 min（T2）、10 min（T3）、拔管前（T4）、拔管后5 min（T5）、10 min（T6）、20 min（T7）、送出PACU時（T8）等時間點，記錄患者MAP、HR、RR、SpO2值；觀察拔管過程中MAP、HR變化及不良反應，術后12 h內行疼痛視覺模糊評分（VAS）及Richer鎮靜-躁動評分（SAS）。VAS評分標準：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為劇烈疼痛，患者無法忍受[10]。SAS評分標準：1分為不能喚醒；2分為非常鎮靜；3分為鎮靜；4分為安靜合作；5分為躁動；6分為非常躁動；7分為危險躁動[11]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。組內比較采用重復測量的方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍撥管期生命體征變化 四組患者術前（T0）、術中（T1～T4）生命體征組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；D2、D3組患者T6～T8 時與C組比較，MAP、HR顯著降低（P<0.05）；各時間點SpO2、RR組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 拔管期不良反應 D1組出現嗆咳3例（10%），D2組與D3組撥管時平穩，C組出現嗆咳21例（70%），出現惡心嘔吐6例（20%）；各組患者均無呼吸抑制、口腔黏膜損傷、出血、門齒脫落等情況。

2.3 術后鎮痛、鎮靜評估 各組患者與對照組比較，術后12 h內VAS評分均顯著降低，SAS評分術后4 h內顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3、4。

3 討論

甲狀腺手術屬于頸部手術，是外科手術常見病之一，術后疼痛一般在術后24～48 h，疼痛程度屬中等[1]。如果不及早干預，疼痛會導致嚴重的應激反應，加劇組織分解代謝，影響傷口愈合。因此，術后早期鎮痛，可以緩解應激反應，有利于術后手術切口愈合[6]。地佐辛注射液是一種強效人工合成阿片類鎮痛藥，可在15～30 min內迅速起效，有效緩解術后疼痛，作用持續時間長達6 h，其鎮痛強度與嗎啡相當，但與嗎啡比較，具有低危害、低依賴的優勢，對血壓、心率幾乎無影響[7，12-13]。其主要通過激動阿片κ受體產生鎮痛作用，對阿片μ受體具有激動和拮抗雙重作用，起部分阻斷作用，不產生成癮性，不會抑制呼吸系統，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐等不良反應[14]。

本研究觀察術畢前10 min靜注不同劑量地佐辛，對靜脈全麻甲狀腺手術后患者蘇醒期與術后早期鎮痛效應產生的影響，結果發現使用小劑量地佐辛（0.05 mg/kg）患者術后圍拔管期嗆咳發生率為10%，而使用中劑量地佐辛（0.1～0.15 mg/kg）時患者撥管未見不良反應發生，拔管后10 min患者RR、MAP、SpO2、HR均平穩，術后12 h內患者VAS評分顯著降低，SAS評分術后4 h內顯著降低；而對照組有70%患者出現嗆咳，20%出現惡心嘔吐，撥管期間MAP升高與HR增快更明顯，提示靜注地佐辛能提高患者蘇醒期的氣管拔管安全性，能有效緩解患者術后切口疼痛。研究表明當穩態血藥濃度大于5～9 ng/mL時，產生緩解術后疼痛的作用；當平均峰濃度達到45 ng/mL時則出現不良反應[15]。靜脈注射5 mg或10 mg劑量與血藥濃度呈正比，但靜脈注射20 mg后與5 mg或10 mg相比，藥時曲線下面積（AUC）增大25%，全身清除率降低20%[16]。葛金香[17]也觀察地佐辛用于超前鎮痛的臨床效果，也發現了同樣的結論，地佐辛對術后鎮痛能起到較理想的臨床效果。楊方濤等[18]通過地佐辛用于甲狀腺手，觀察術后鎮痛效果和安全性，發現其效果確切，能有效緩解術后切口疼痛降低惡心、嘔吐的發生率。劉輝等[19]還發現地佐辛采用超前鎮痛技術，對于中等程度的鎮痛效果滿意，不影響麻醉蘇醒質量，可安全用于甲狀腺術后的鎮痛。高光伍等[20]觀察地佐辛用于甲狀腺癌患者術后鎮痛效果的療效，也肯定了其臨床應用的潛在價值。至于如何采用術后全程更舒適化無痛應用方案，促進患者的康復，則有待深入研究。

綜上所述，甲狀腺手術在右美托咪定術中持續泵注情況下，瑞芬太尼-丙泊酚-順式阿曲庫銨維持靜脈麻醉，手術結束前10 min靜注地佐辛0.1～0.15 mg/kg能提高患者蘇醒期的舒適度，并有效緩解術后疼痛，具有良好的應用前景，值得臨床選用。

參考文獻

[1]杭燕南，王祥瑞，薛張綱，等.當代麻醉學[M].2版.上海：上海科學技術出版社，2013：660-663.

[2]汪浩.地佐辛復合芬太尼靜脈術后鎮痛與嗎啡靜脈術后鎮痛的比較[J].按摩與康復醫學，2012，3（27）：75.

[3] Vari A，Gazzanelli S，Cavallaro G，et al.Post-operative nausea and vomiting（PONV） after thyroid surgery：a prospective，randomized study comparing totally intravenous versus inhalational anesthetics[J].American Surgeon，2010，76（3）：325-328.

[4] Won Y J，Yoo J Y，Chae Y J，et al.The incidence of postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy using three anaesthetic techniques[J].Journal of International Medical Research，2011，39（5）：1834-1842.

[5]孫輝，劉曉莉.甲狀腺術后窒息原因和處理[J].中華普外科手術學雜志，2013，7（4）：254-257.

[6]陳勇，應俊，熊云飛，等.帕術前靜脈注射帕瑞昔布鈉用于甲狀腺手術的臨床效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（5）：455-458.

[7]向愛勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J].江蘇醫藥，2011，37（7）：857-858.

[8]郭智星，孫莉.地佐辛用于甲狀腺癌患者術后鎮靜鎮痛效果的觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（11）：171-172.

[9]施忠華，鄭晉偉，吳國榮，等.單次靜脈注射地佐辛對甲狀腺手術全身麻醉患者蘇醒質量的影響[J].現代實用醫學，2015，27（6）：716-717.

[10] Bijur P E，Silver W，Gallagher E J.Reliability of the Visual Analog Scale for Measurement of Acute Pain[J].Academic Emergency Medicine，2001，8（12）：1153-1157.

[11]李盤石.兩種不同鎮靜方法在ICU重癥患者中的應用效果比較[J].中國當代醫藥，2015，22（12）：75-77.

[12] He L，Ding Y，Chen H，et al.Dezocine pretreatment prevents myoclonus induced by etomidate：a randomized，double-blinded controlled trial[J].Journal of Anesthesia，2015，29（1）：143-145.

[13] Liu X S，Xu G H，Shen Q Y，et al.Dezocine prevents sufentanil-induced cough during general anesthesia induction：A randomized controlled trial[J].Pharmacological Reports Pr，2014，67（1）：52-55.

[14]郭小花，佘守章，宋興榮，等.地佐辛用于經腹全子宮切除術后自控靜脈鎮痛的量效關系[J].廣東醫學，2012，20（33）：3092-3094.

[15]葉允榮，楊明華，姚夢夏.地佐辛用于甲狀腺術后60例鎮痛的療效觀察[J].福建醫藥雜志，2014，36（5）：92-94.

[16]耿立成，李麗.地佐辛藥理及臨床應用新進展[J].醫學綜述，2012，18（23）：4029-4031.

[17]葛金香.地佐辛用于超前鎮痛的臨床效果觀察[J].數理醫藥學雜志，2015，28（3）：412-413.

[18]楊方濤，王玨，鄭海燕，等.地佐辛用于甲狀腺手術術后鎮痛效果和安全性的臨床觀察[J].實用藥物與臨床，2013，16（10）：913-914.

[19]劉輝，賀興義，謝志偉.地佐辛超前鎮痛用于甲狀腺手術的效果[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2015，2（7）：1280-1281.

[20]高光伍，朱潔，張捷.地佐辛用于甲狀腺癌患者術后鎮痛效果的療效觀察[J].中國實用醫藥，2016，11（8）：165-166.

（收稿日期：2016-12-13） （本文編輯：程旭然）