氨甲環酸聯合引流管夾閉4 h在雙側全膝關節置換術中的臨床療效分析

陳國仙　李玉軍　姜旭　及松潔　李國山

【摘要】 目的：探討氨甲環酸聯合引流管夾閉4 h減少同期雙側人工全膝關節置換術圍手術期出血的有效性和安全性。方法：選擇2015年3-8月北京積水潭醫院同期行雙側人工全膝置換術患者40例，按照隨機數字表法分為兩組，試驗組（n=25）上止血帶前靜滴氨甲環酸1 g（10 mL），手術結束后每側關節腔內注射氨甲環酸2 g，并將引流管夾閉4 h；對照組（n=15）未使用氨甲環酸及未夾閉引流管，僅在術后關節腔注射20 mL生理鹽水。記錄兩組術后引流量、總失血量、隱性出血量、輸血率、輸血量、血紅蛋白水平、D-二聚體及靜脈栓塞發生情況。結果：試驗組與對照組術后總引流量分別為（188.6±101.2）mL和（809.9 ±223.6）mL，總失血量分別為（778.2±368.8）mL和（1582.2±452.4）mL，隱性失血量分別為（541.0±288.2）mL和（1023.6±567.8）mL，總輸血量分別為（1.5±1.2）U和（5.8±2.2）U，輸血率分別為52%（13/25）和100%（15/15），兩組各指標比較差異均有統計學意義（P<0.05）；試驗組與對照組術后第7天血紅蛋白水平分別為（98.8±22.2）g/dL和（89.6±16.6）g/dL，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后1 d D-二聚體含量均升高，試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組與對照組術后7 d及術后3個月時靜脈栓塞發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：靜滴結合關節內注射氨甲環酸并夾閉引流管4 h可減少同期雙側人工全膝關節置換術后出血量，降低對輸血的需求，且不增加血栓發生風險。

【關鍵詞】 氨甲環酸； 全膝關節置換術； 隱性出血； 靜脈血栓栓塞癥； 引流管

目前臨床已證實人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節炎的有效方法，可以有效幫助患者減輕痛苦，重建關節功能，但由于術中截骨、軟組織剝離和擴髓會造成術后創面滲血，導致部分患者需異體輸血治療貧血。有研究報道接受單側TKA，其輸血率為11%～53%[1-2]，接受雙側同期TKA其輸血率更高，然而輸血存在過敏、發熱、感染等一系列并發癥風險。很多學者們為解決這一問題提出了在圍手術期應用促凝血藥物或抗纖溶藥物、術中自體血回輸、改良手術入路以及間斷夾閉引流管等方法[3-4]。近些年國內外已有在TKA圍手術期使用氨甲環酸（Tranexamic Acid，TXA）減少術后出血的相關報道[5-9]。目前國內氨甲環酸在TKA圍手術期的研究主要集中于單側TKA，對于雙側同期TKA圍手術期運用氨甲環酸的研究報道較少。有研究報道TKA 術后失血84%發生在術后12 h內[10]，術后早期夾閉引流管，可使關節腔形成一種填充效應，增加關節腔內壓力，控制出血，但目前文獻對于術后引流管夾閉多久能最大限度地減少失血而又不增加并發癥的發生仍存爭議。Shen等[11]報告術后引流管夾閉4 h能有效地減少術后失血量。本研究采用前瞻性隨機對照研究的方法，觀察TKA術前靜脈和術中關節腔注射氨甲環酸聯合引流管夾閉 4 h能否減少患者術后失血量，降低其輸血率以評價其有效性，是否會增加術后下肢靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）形成風險以評價其安全性，從而為臨床上TKA提供一種更加有效、安全的圍手術期。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3-8月北京積水潭醫院同期行雙側人工全膝置換術患者40例，其中男18例，女22例，年齡60～80歲，平均（65.1±4.5）歲，病程 3～20年。采用隨機數字表法將研究對象分為試驗組和對照組，其中試驗組25例，對照組15例。納入標準：（1）年齡60～80歲；（2）雙膝骨關節炎、類風濕性關節炎或創傷性關節炎患者，保守治療效果不佳，符合TKA手術指征；（3）術前血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）>100 g/L，血小板、凝血功能均正常；（4）雙下肢靜脈彩超均未見異常；（5）所有患者均簽署知情同意書，并獲得醫院倫理委員會批準。 排除標準：具有以下其中1項及以上的患者，（1）有使用氨甲環酸的禁忌證：包括有血栓形成傾向患者（惡性腫瘤神經血管病或血栓栓塞病史等 支架植入術后患者）；（2）嚴重的肝腎功能不全；（3）凝血功能紊亂；（4）Hb<100 g/L；（5）既往發生過深靜脈血栓（deep veinthrombosis，DVT）；（6）明確有氨甲環酸過敏；（7）TKA手術禁忌證。兩組患者性別、年齡、體重指數、術前Hb、凝血功能等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均行同期雙側全膝關節置換術，手術均由同一組醫師完成，采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，手術開始前0.5 h給予靜脈頭孢曲松鈉，試驗組上止血帶前靜脈滴注氨甲環酸1 g（10 mL），止血帶壓力為患者收縮壓基礎上增加100 mm Hg。取膝正中切口髕旁內側入路，術中注意血管斷端止血，采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節假體，包括Vanguard 假體（Biomet 公司）及NRG假體（Stryker公司），仔細沖洗創面及止血后，傷口周圍采用“雞尾酒”療法控制術后疼痛，逐層關閉切口，放置一條引流管，患者均不置換髕骨。在松開止血帶前10 min，試驗組向每側關節腔內注入TXA 2 g（20 mL），夾閉引流管，而對照組向每側關節腔內注入20 mL生理鹽水，未夾閉引流管，兩組均用彈力繃帶適當加壓包扎。

1.3 術后處理 所有患者術后患肢均抬高30°，加壓包扎24 h，術區冰敷6 h。術后麻醉藥物失效后即刻行踝關節主動活動及股四頭肌等長收縮練習，術后5 d可屈膝大于90°，下肢可完全伸直。術后48 h兩組拔除引流管，記錄引流量，并有條件下借助助步器或雙拐離床活動。術后嚴格按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[12]行規范化抗凝治療。

1.4 觀察指標 （1）引流量：計量引流瓶內引流量，觀察組額外減去20 mL（2只氨甲環酸量）。（2）隱性失血量：全膝關節置換術中使用止血帶，故而術中失血量忽略不計，隱性失血量相當于計算出的總失血量減去引流量。（3）總失血量：應用Nadler方程[13]計算患者血容量后根據紅細胞壓積的變化通過Gross方程[14]計算總失血量。（4）輸血率：輸血患者與各組全部患者的比值。輸血指征：（1）Hb<

70 g/L；（2）Hb 70～100 g/L的患者，但伴有頭暈、氣短、精神及食欲差以及心肺功能不能耐受時由負責醫師判斷是否給予輸血。（5）Hb含量：術后1、3、7、14 d檢查血常規，記錄Hb值，以術后7 d檢測紅細胞壓積水平計算總失血量。（6）術后7 d通過雙下肢靜脈彩超多普勒超聲檢查明確是否有VTE形成，術后3個月內通過門診及電話隨訪判斷是否發生癥狀性VTE及肺栓塞。（7）術后1 d檢查凝血功能，記錄D-二聚體情況。（8）術后3 d常規X線片復查。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后均獲得6個月隨訪，試驗組1例合并糖尿病者單側切口延遲愈合，對照組2例合并糖尿病者單側切口延遲愈合，經過對癥處理3周后全部愈合。術前、術后雙膝關節X線檢查情況，見圖1。

2.1 兩組各指標比較 兩組術后總引流量、總失血量、隱性失血量、總輸血量、輸血率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1 d，試驗組D-二聚體含量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后Hb變化情況比較 術后7 d，試驗組與對照組血紅蛋白水平分別為（98.8±22.2）g/dL和（89.6±16.6）g/dL，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 術后7 d 和3個月應用彩超多普勒超聲檢查，兩組均未發現癥狀性VTE形成，兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）能緩解患者疼痛，改善功能，提高生活質量，已成為臨床上治療膝關節疾病的常規手術。一般常規單側TKA失血量為300～2200 mL[1-2]，TKA術后輸血率較高，輸血后可出現相關并發癥[15-16]，加上患者多為高齡，對貧血的代償能力較差，易繼發心腦血管意外，因此減少TKA圍手術期的失血量，降低術后并發癥是臨床上十分關注的問題。目前臨床上常用的降低TKA術后出血量的方法有低壓麻醉、減少止血帶使用時間、雙極電凝的使用、減少不必要軟組織剝離、抗纖溶藥物（TXA）及術后引流管的夾閉的使用等[17-18]，然而最佳的方式尚未明確。本研究采用術前靜脈注射和術后關節腔注射氨甲環酸與術后引流管夾閉相結合的方法來改善TKA圍手術期失血情況，并對此法的臨床療效及安全性加以研究分析。

TKA術后失血量與多種因素有關，有研究表明術中使用止血帶及手術創傷引起纖溶亢進是導致TKA術后大量出血的主要原因，目前臨床醫師已經關注抗纖溶藥物在TKA手術中的應用[19]。TXA是一種抗纖溶藥物，其結構與賴氨酸類似，能競爭抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，防止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶降解和溶解，從而達到止血的效果[20-21]。目前，TXA被越來越多應用于TKA，但是其使用劑量，時間和方法尚未形成統一的意見。TXA使用方法包括全身用藥（靜脈滴注、口服和肌內注射）及關節腔內局部使用。有研究表明，TXA全身用藥可拮抗全身纖溶系統，可減少TKA術后失血量，但是其具有增加DVT和肺栓塞的風險，并且這種作用與給藥濃度呈正相關[22]。本研究在術前止血帶充氣前靜滴1g TXA，希望小劑量的TXA能夠在手術的早期就可控制纖溶亢進的發生，從而降低TKA術中及術后失血量。對于關節腔內局部注射TXA后，關節腔可維持高TXA血藥濃度，增強藥效，同時減少藥物的全身反應[23-24]。本實驗研究同樣證明術前靜脈小劑量運用TXA聯合術后關節腔局部注射可以減少TKA圍手術期的失血量，降低輸血量和輸血率。本實驗兩組術后7 d復查凝血相關指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），且術后7 d和3個月復查下肢靜脈彩超顯示均未出現下肢 DVT并發癥，說明術前靜脈聯合術后關節腔注射TXA既達到控制TKA圍手術期失血量，又不影響患者凝血系統，沒有增加 DVT 的并不增加血栓風險事件。

目前關于術后引流管夾閉多久能最大限度地減少TKA術后失血量而又不增加其術后并發癥的發生仍存爭議。理論上夾閉引流管可以促進關節腔內產生一定壓力，并可保持TXA穩定的血藥濃度，起到良好控制術后失血量效果，但理論上引流管夾閉時間過長會增加關節內血腫形成，下肢瘀斑及發生VTE的風險。既往有研究表明，術后引流管夾閉 2 h 后開放并沒有減少TKA最終失血量[25]。還有學者研究發現靜脈應用氨甲環酸聯合引流管夾閉3 h的方法可以顯著減少 TKA術后失血量和輸血量，且作用明顯大于單獨使用TXA或單獨使用術后引流管夾閉的方法[26]。本研究采用術后夾閉引流管延長至4 h并聯合TXA得到了相似的結果，減少TKA術后失血量、降低輸血率，并未增加下肢VTE風險。該方法促進患者可以提早拔管，提早進行康復鍛煉，可更好恢復膝關節功能，提高患者生活質量。

總之，術前靜脈注射和術后關節腔注射TXA聯合引流管夾閉4 h的方法，可減少TKA術后失血量，降低輸血率，且不會增加下肢靜脈血栓形成的風險，是一種良好控制TKA圍手術期失血量的方法。但是有臨床樣本量不足，并且未能對凝血相關指標長期動態隨訪，有待進一步臨床研究。

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（收稿日期：2016-12-12） （本文編輯：程旭然）