離體新鮮子宮峽部生物物理參數對宮頸環扎手術方式的影響

于春華　郭建萍　吳建成　田可歌　任紅英　黃偉

【摘要】 目的：探討離體新鮮子宮峽部生物物理參數特點，為指導臨床應用宮頸環扎術治療宮頸機能不全提供科學的參考。方法：隨機選取2015年7月-2016年9月本院婦科手術切除的新鮮離體全子宮病理標本共50份，應用數顯卡尺測量相關數據，標本經甲醛固定后取峽部包埋、切片、組織化學染色，顯微鏡下評價膠原纖維和彈力纖維比例。選取10例宮頸機能不全患者行改良腹腔鏡宮頸環扎術，觀察患者手術結局和術后妊娠情況，以同期行傳統宮頸環扎術的5例患者為對照。結果：新鮮子宮峽部寬（11.24±2.53）mm，長（8.67±1.28）mm，膀胱反折腹膜剝離起始部距離宮頸內口（3.80±0.83）mm；膠原纖維陽性面積率為（55.03±5.50）%，彈性纖維陽性面積率為（0.40±0.10）%。經改良后的宮頸環扎術術后并發癥、術中出血量和術后患者住院時間均顯著低于常規宮頸環扎（P<0.05）。結論：宮頸機能不全手術治療方式多樣，了解患者的宮頸解剖位置以及子宮頸峽部的生物物理參數，根據患者宮頸長短和功能，選擇合適的宮頸環扎術式、環扎位點以及環扎線對提高手術成功率、減少術后并發癥具有積極意義。

【關鍵詞】 子宮峽部； 生物參數； 物理參數； 宮頸環扎術； 離體

In Vitro Fresh Uterine Isthmus，Biophysical Parameters Influence on Cervical Cerclage Operation Method/YU Chun-hua，GUO Jian-ping，WU Jian-cheng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：141-144

【Abstract】 Objective：To explore in vitro fresh uterine isthmus，biophysical parameters characteristics，to guide clinical application for the treatment of cervical cerclage cervical insufficiency to provide scientific reference.Method：From July 2015 to September 2016 gynecologic surgical removal of all the fresh in vitro uterine pathological specimens were randomly selected，a total of 50 copies of application of digital caliper measurement related data，the specimen after formaldehyde fixed take isthmus，embedding，sectioning，histochemical staining，the microscopic evaluation of collagen fiber and elastic fiber proportion.10 cases of cervical insufficiency patients improved laparoscopic surgical cervical cerclage were selected，to observe the surgical outcome and postoperative patients with pregnancy，in line at the same time traditional cervical cerclage 5 patients for comparison.Result：Fresh uterine isthmus，wide was （11.24±2.53）mm，long was （8.67±1.28）mm，bladder reflex peritoneal stripping the starting distance of intracervical mouth was （3.80±0.83）mm.Collagen fiber positive area rate was （55.03±5.50）%，elastic fiber area of positive rate was （0.40±0.10）%.After improvement of cervical cerclage surgery，intraoperative blood loss，postoperative complications and postoperative hospital stay were significantly lower than those of normal cervical cerclage（P<0.05）.Conclusion：Surgical treatment of cervical insufficiency is diversiform，understanding of patients with cervical anatomical location and the cervical spondylolysis biophysical parameters，according to the patients with cervical length and the function，selecting the appropriate cervical cerclage operation，cerclage sites and cerclage lines to improve the success rate of surgery，on reducing the postoperative complications has positive significance.

【Key words】 Uterine isthmus； Biological parameters； Physical parameter； Cervical cerclage technique； In vitro

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523080，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.036

宮頸機能不全（cervical incompetence）又稱子宮頸口松弛癥或子宮頸內口閉鎖不全，患者病理表現為宮頸彈性纖維、纖維組織以及平滑肌等減少，如不及時進行治療將導致患者宮頸內口的纖維組織斷裂，子宮峽部的括約肌能力減退，是導致晚期復發性流產及早產的重要因素之一[1-2]。臨床調查研究表明，宮頸機能不全引起的反復流產者占8%～15%，嚴重影響女性的健康和生活[3]。宮頸環扎術，是治療宮頸機能不全的最為有效的手術方法。但是，宮頸環扎術均系經驗性操作，各術式均存在一定的不確定性，學習曲線長[4]。本研究2015年7月-2016年9月對50份離體新鮮子宮峽部的生物物理學參數進行測定，為改良手術方式、減少創傷、縮短手術時間，指導宮頸環扎在臨床的應用提供參考，選取10例行腹腔鏡宮頸環扎術的宮頸機能不全患者，觀察患者手術結局和術后妊娠情況與同期行傳統宮頸環扎術的5例患者為對照?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機收集2015年7月-2016年9月本院婦科手術切除的新鮮離體全子宮病理標本共

50份，患者年齡39～70歲，平均（46.7±4.8）歲；其中行腹腔鏡全子宮切除術32例，經腹全子宮切除術10例，經陰道全子宮切除術8例；50例患者中，宮頸癌10例，卵巢癌8例，子宮內膜癌3例，CINⅢ5例、子宮重度脫垂5例，子宮平滑肌瘤

10例，功能障礙性子宮出血3例，子宮腺肌癥

5例，侵蝕性葡萄胎1例。10例宮頸機能不全患者均有1次或以上的晚期自然流產，年齡29～41歲，平均（32.1±2.7）歲，平均流產次數（2.6±1.9）次，平均流產孕周（21.0±3.7）周。對照組5例患者，年齡27～44歲，平均（32.7±3.1）歲，平均流產次數（2.8±1.6）次，平均流產孕周（21.6±3.8）周。兩組患者年齡、性別、病情嚴重程度等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 納入和排除標準 納入標準：該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意，簽署知情同意書；因病切除的全子宮或廣泛全子宮新鮮離體標本；離體后30 min內完成新鮮標本的數據測量；病歷記錄中患者臨床資料詳實，填寫統一表格。排除標準：術前經超聲、CT或磁共振提示宮頸峽部病變者；急性傳染性疾?。桓文I功能衰竭，嚴重的心、腦、肺等實質器官病變者；嚴重精神障礙[5]。

1.3 方法 常規經腹、經腹腔鏡或經陰道切除的全子宮標本，保持離體標本的峽部完整，子宮離體后立即應用數顯卡尺測量相關數據，同時測量標本的總質量。測量后標本用4%中性福爾馬林固定，送病理科，24 h后再次測量各數據，于宮頸峽部取材，石蠟包埋、切片后免疫組化染色，膠原纖維使用V.G染色、彈力纖維使用醛品紅法染色（V.G、彈力纖維染色試劑盒均購自福州邁新生物技術開發有限公司），高倍顯微鏡下評價膠原纖維與彈力纖維比例。V.G染色中膠原纖維呈鮮紅色；彈力纖維染色中彈力纖維呈深紫色。每張切片隨機選取不重疊、完整的5個高倍鏡視野（×400），采用圖像分析軟件Image-Pro Plus 6.0測量視野中陽性反應面積和組織總面積，計算陽性面積率。以每例5個視野的陽性面積率的平均值作為該例的測量值。陽性面積率=視野中陽性反應的總面積/視野中組織的總面積×100%。

宮頸機能不全患者取膀胱截石位，于臍部及下腹兩側穿刺，置入腹腔鏡和操作器械。電凝切開膀胱腹膜返折，自宮頸推開膀胱，充分暴露子宮峽部和兩側血管。然后使用聚丙烯環扎帶于患者宮頸口行宮頸環扎。將縫針由彎變直，在子宮峽部外緣，子宮峽部兩側和子宮動脈內側之間由前向后進針，于子宮骶骨韌帶與子宮動脈之間出針。宮腔鏡檢查排除環扎帶穿過宮頸管腔，在子宮峽部后方打結，腹膜返折不必縫合。對照組行傳統的宮頸環扎術，環扎位點位于宮頸中段或中上段，環扎線選用尼龍線或10-0絲線。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據的分析處理，計量資料用（x±s）表示，方差齊采用t檢驗分析，方差不齊采用秩和檢驗；計數資料以頻數或百分率（n或%）表示，采用 字2檢驗分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 離體新鮮子宮峽部物理生物參數 本研究50份離體新鮮子宮峽部的物理生物學參數，見表1。新鮮子宮峽部寬（11.24±2.53）mm，長（8.67±1.28）mm，膀胱反折腹膜剝離起始部距離宮頸內口（3.80±0.83）mm。新鮮標本與經甲醛固定24 h后的子宮頸峽部相比，峽部寬度、膀胱反折腹膜剝離起始部至內口距離、子宮動脈內外徑等參數，差異均無統計學意義（P>0.05）；峽部長度、子宮前壁厚度、峽部外緣距子宮血管距離比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 子宮頸峽部膠原纖維和彈性纖維陽性面積率 50例新鮮離體子宮宮頸峽部膠原纖維陽性面積率為（55.03±5.50）%，彈性纖維陽性面積率為（0.40±0.10）%。

2.3 手術效果和術后妊娠情況 10例患者均非孕期行腹腔鏡下宮頸環扎術，且無一例中轉開腹。平均手術用時（45.6±6.7）min，術中出血量（31.6±5.1）mL，術后平均住院時間（1.9±0.6）d。術后均無痛經、性交痛及慢性盆腔痛等手術并發癥發生。與對照組相比，改良后的術中出血量、住院時間以及并發癥發生率顯著降低（P<0.05），手術用時比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組患者于術后第2個月嘗試妊娠，研究組10例患者中有5例妊娠，均為自然受孕，其中5例均孕足月剖宮產，全部5例新生兒均存活。另外5例患者均處于術后1～3個月間，目前尚未成功妊娠。對照組5例手術均超過3個月，但僅有1例妊娠。

3 討論

宮頸機能不全亦稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥[6]。宮頸機能不全的表現主要是早產及中、晚期重復性流產，反復流產者發生率為8%～15%。引起宮頸機能不全的原因主要有先天性宮頸功能不全和后天性宮頸功能不全[7-8]。目前宮頸環扎手術是治療本病的主要手段，但是可供選擇的術式較多，且術后容易引發出血、感染、胎膜破裂、早產、膀胱損傷、難產、宮頸壞死、子宮破裂及不孕等并發癥[9]。

目前臨床常用的宮頸環扎術的方式有經陰和經腹兩種方式，前者由Shirodker和McDonald與上世紀50年代提出并命名[10]，后者是由Beson和Durfee于1965年提出[11]。近年來，隨著外科技術進步和臨床經驗的積累，又相繼改進出梅花縫合、U型縫扎、雙U型縫合以及U形加固的McDonald手術等多種方式[12]。研究子宮頸峽部生物物理學參數特點，為指導臨床宮頸環扎術的應用具有積極意義。本研究結果顯示離體新鮮子宮峽部的物理生物學參數，新鮮子宮峽部寬（11.24±2.53）mm，長（8.67±1.28）mm，膀胱反折腹膜剝離起始部距離內口（3.80±0.83）mm，子宮宮頸峽部膠原纖維陽性面積率為（55.03±5.50）%，彈性纖維陽性面積率為（0.40±0.10）%。結果表明，新鮮離體子宮宮頸的活性良好，且宮頸峽部的纖維組織以膠原纖維為主。臨床相關研究顯示，宮頸管長度，宮頸內口寬度等均會影響宮頸環扎術的實施和手術效果[13-14]。本研究以子宮峽部生物物理參數為指導，選擇合適的宮頸機能不全患者10例實施手術，結果發現，孕前行腹腔鏡下宮頸環扎術，效果良好，后續隨訪結果顯示，術后患者能正常妊娠，研究結果與文獻[15]報道結果一致。并且與傳統7號或10號雙股絲線或尼龍線施術相比，聚丙烯環扎帶較寬，縫扎時阻力稍大，打結后不容易滑脫，其有效性及安全性較高[16-17]。常規宮頸環扎術的環扎位置通常僅在宮頸的中段或中上段，很難達到宮頸管的內口水平，所以沒法有效避免宮頸內口的開放[18-20]。本研究通過對離體子宮峽部的解剖進行觀察和測量，在臨床手術時采用在宮頸內口進行環扎，結果顯示10例子宮機能不全患者均成功手術，且5例患者成功受孕并分娩，另外5例患者處于術后1～3個月，尚未妊娠，但術后恢復情況良好，無明顯的并發癥。

綜上所述，通過對離體新鮮子宮峽部生物物理參數的測定，可以為精確手術提供基礎組織學依據，為廣大宮頸機能不全患者帶來更好的手術效果及妊娠結局。

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（收稿日期：2016-01-16） （本文編輯：程旭然）