醫(yī)院實施病案管理的現(xiàn)狀及改良措施

林炳垣 林海橋 陳玉蘭 張鎮(zhèn)鋒

（1廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院 廣東 廣州 511400；2廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東 廣州 511400）

·衛(wèi)生事業(yè)管理與教育·

醫(yī)院實施病案管理的現(xiàn)狀及改良措施

林炳垣1林海橋2陳玉蘭2張鎮(zhèn)鋒1

（1廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院 廣東 廣州 511400；2廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東 廣州 511400）

醫(yī)院進行病案管理能有效地反映出醫(yī)院的醫(yī)療情況，為科研和教學(xué)工作提供參考資料，方便醫(yī)院管理層對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療工作進行管理。但現(xiàn)階段醫(yī)院缺乏具有專業(yè)素質(zhì)的病案管理人才，管理模式也相對滯后。醫(yī)院應(yīng)完善相關(guān)的管理制度，培養(yǎng)專業(yè)的病案管理人才，制定一套有效的病案管理體系，提高病案管理的質(zhì)量和效果。

醫(yī)院；病案管理；現(xiàn)狀；改良措施

病案是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療活動的真實記錄，涵蓋了對患者進行檢查、診斷、治療、護理及隨訪的整個過程。病案以文字、圖表、影像等形式來重現(xiàn)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。醫(yī)務(wù)人員使用專業(yè)知識對醫(yī)療信息進行整理和加工后，能使病案成為科學(xué)、真實、具有邏輯性的病案資料。醫(yī)院進行病案管理能使醫(yī)院的管理層了解患者的信息、醫(yī)療資源分配的情況及醫(yī)務(wù)人員工作的質(zhì)量，為其合理進行資源配置、制定管理制度提供依據(jù)，使醫(yī)院的運營更規(guī)范。同時，醫(yī)院高效地進行病案管理，還有利于日后對病案信息進行整理和利用，為科研、教學(xué)等工作提供便利。筆者對醫(yī)院實施病案管理的價值及現(xiàn)階段進行病案管理的現(xiàn)狀進行了分析，總結(jié)了改良病案管理的措施，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 病案的特點

1）病案具有法定性。每個病案都是一個系統(tǒng)、完整的個體。病案內(nèi)容的書寫也有嚴格的標準與規(guī)范，醫(yī)院需要按照法律規(guī)定與要求保管病案。2）病案具有專屬性。每個病案都圍繞著某一個患者在醫(yī)院接受診療的過程、其病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸、個人生活信息及醫(yī)院為其提供的醫(yī)療服務(wù)等進行記錄。3）病案具有歷史性。某些疾病的病程較長，甚至可能伴隨患者一生。法律規(guī)定：“醫(yī)院需要保管住院病案30年、保管門診病案15年”。部分有條件的醫(yī)療機構(gòu)保管病案的年限已經(jīng)超過上述法定規(guī)定。4）病案具有保密性。相關(guān)的法律規(guī)定，病案不可以隨意公開，尤其是病案中患者的個人信息資料，醫(yī)院不可私自外泄以供他用。

2 在醫(yī)院實施病案管理的價值

2.1 為科研及教學(xué)工作提供研究資料 進行醫(yī)學(xué)方面科研工作與撰寫論文都需要以大量的臨床病案資料作為基礎(chǔ)資料。高端的信息化處理系統(tǒng)可以有效地將病案資料進行篩選和匯總，提高統(tǒng)計、查閱病案的便捷性。隨著數(shù)字化病案管理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，查閱和調(diào)取病案的效率明顯提高，為醫(yī)務(wù)人員查閱病案資料提供了便利。醫(yī)院科學(xué)合理地進行病案管理能為科研工作提供研究資料，使科研人員完成醫(yī)學(xué)攻關(guān)課題成為可能，有利于醫(yī)學(xué)科研工作的發(fā)展。在醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中運用典型的病案進行輔助教學(xué)，可以極大地豐富教學(xué)資料，彌補書本中材料的不足。在醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中增加對病案資料進行分析的環(huán)節(jié)，有利于學(xué)生將理論與實際相結(jié)合，使學(xué)生通過個性化的病案了解相關(guān)理論知識在臨床上的應(yīng)用情況，分析各種疾病的特點，總結(jié)各種疾病的診療方案，從而提高其實踐技能。

2.2 有利于對醫(yī)療活動的成果和經(jīng)驗進行總結(jié) 病案在一定程度上可以反映出臨床診療工作的成效，用于評估診療與護理工作的質(zhì)量。一般來說，病案里記錄了患者治療的效果、診斷的準確率、死亡率、救治成功率等。這些資料可以反映出一家醫(yī)療機構(gòu)診治疾病的水平與運營的狀態(tài)，有利于對醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查和評估。病案也可以有效地反映出人們的醫(yī)療需求及醫(yī)療資源分配的情況。如，通過查閱病案，我們可以了解到某一時期某地區(qū)的高發(fā)疾病是什么、對哪種藥品的需求量最大及手術(shù)治療某種疾病的技術(shù)水平，了解醫(yī)院人力資源、物力資源的分配和流向。

2.3 方便醫(yī)院進行業(yè)務(wù)管理 病案中蘊藏著大量的患者信息，可以清晰地反映出醫(yī)院開展醫(yī)療工作中的優(yōu)勢項目、目標患者群體、集中接診的病種、高需求量的藥品、優(yōu)勢技術(shù)、高人氣醫(yī)師、高接診量的科室等，從而為醫(yī)院工作的側(cè)重點、人員分配及物資分配提供有效的指向性參考文獻。如，根據(jù)各科室的接診量來調(diào)整醫(yī)生與護理人員的數(shù)量，分配相應(yīng)的治療設(shè)備、床位和科室樓層空間等。醫(yī)院還可以根據(jù)治療的成功率及患者對診療服務(wù)的滿意度等情況，提升相關(guān)的技術(shù)，打造醫(yī)院的技術(shù)品牌，并將該技術(shù)作為醫(yī)院宣傳的重點，培養(yǎng)更多相關(guān)領(lǐng)域的優(yōu)質(zhì)人才。醫(yī)院的管理人員可以通過查閱病案了解藥品的使用情況，針對實際的用藥需求，制定藥物采購、儲存及使用的規(guī)范，使藥物的使用更加科學(xué)化。對病案中反映出的診療問題，醫(yī)院的管理層也要積極地優(yōu)化制度、調(diào)整人力資源及設(shè)備分配，制定解決方案。通過統(tǒng)計病案中患者的年齡、性別等資料，還能了解醫(yī)院服務(wù)的目標群體，并根據(jù)目標群體的性格特點和需求，為其提供更有針對性的診療和護理服務(wù)，從而提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

3 醫(yī)院進行病案管理的現(xiàn)狀

3.1 缺乏具有專業(yè)素質(zhì)的病案管理人員 目前醫(yī)院中從事病案管理的人員專業(yè)素質(zhì)相對較低，導(dǎo)致進行病案管理的效率不盡人意。部分病案管理人員熟悉醫(yī)院的情況，但缺乏從事病案管理的專業(yè)技能和基礎(chǔ)知識，不能按照相關(guān)要求規(guī)范地整理和歸納病案。隨著信息技術(shù)的不斷進步，病案管理也進入了信息化時代。雖然信息技術(shù)的進步為病案的錄入及日常管理提供了技術(shù)支持。但如果病案管理人員缺乏熟練的操作病案管理軟件的技能，不僅無法發(fā)揮信息技術(shù)帶來的便捷性，還會導(dǎo)致病案信息缺失或信息錯誤，嚴重時甚至?xí)共“感畔⑿孤叮环欠ɡ茫瑸獒t(yī)院和患者帶來損失。

3.2 病案管理模式滯后 目前，部分醫(yī)院仍使用滯后的人工手動管理及庫房管理模式進行病案管理，不能有效地利用信息技術(shù)來管理病案。部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層缺乏應(yīng)用信息技術(shù)管理病案的意識，未能投入相關(guān)的管理設(shè)備。在一些有電子病案管理系統(tǒng)及設(shè)備的醫(yī)院，由于病案的信息量較大，病案管理人員缺乏良好的執(zhí)行力，醫(yī)院管理層未能做好監(jiān)督工作，使得電子病案管理系統(tǒng)和設(shè)備未能得到較好的利用，病案也未能完全電子化，無法滿足現(xiàn)代化病案管理的需求。此外，針對同一種疾病，患者可能到多個診室甚至多個醫(yī)院進行診療。如果不能將病案電子化、網(wǎng)絡(luò)化，患者的病案會比較分散，無法有效地發(fā)揮病案管理的作用。

4 改良病案管理的方法

醫(yī)院的管理層要制定完善的病案管理制度，包括病案管理人員的招聘制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范及工作質(zhì)量的評估標準，使病案管理人員明確工作任務(wù)，按照要求完成每天的病案管理事務(wù)。醫(yī)院要完善病案管理體系，配備專業(yè)的病案管理人才。要求病案管理部門的工作人員了解醫(yī)院的病案管理歷史，從而有效地整理歷史遺留的不規(guī)范病案。醫(yī)院的管理層還要與病案管理人員一同制定病案借閱、調(diào)取流程。醫(yī)院要引進新的病案管理技術(shù)，建立完善的電子病案管理系統(tǒng)。對醫(yī)院的所有醫(yī)務(wù)人員進行電子病案管理系統(tǒng)的操作技能培訓(xùn)，使其能夠正確錄入患者及診療的信息，增強病案的規(guī)范性、完整性。醫(yī)院的管理層要對病案的管理和使用情況進行監(jiān)督，對違規(guī)管理、借閱、調(diào)取病案的醫(yī)務(wù)人員進行適當?shù)奶幜P。醫(yī)院還要培養(yǎng)病案管理人員維護電子病案管理系統(tǒng)的能力，也可以選擇穩(wěn)定、能長期合作的系統(tǒng)管理單位，對病案管理系統(tǒng)進行日常維護。

5 結(jié)束語

醫(yī)院進行病案管理對醫(yī)療工作的順利開展具有重要的意義。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)充分了解進行病案管理的重要性，通過培養(yǎng)病案管理人才、規(guī)范病案管理制度、使用先進的電子病案管理系統(tǒng)、提高所有工作人員對病案管理的配合度，從而增加病案管理的科學(xué)性、規(guī)范性、高效性，使病案管理發(fā)揮更大的作用。

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[2]高樹鵬,岳陽陽.多院區(qū)大型醫(yī)院病案管理存在問題與解決方案[J].中國病案,2014,15(9):12-13,11.

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2095-7629-（2017）1-0139-02