病例匯報形式在兒科學臨床思維培養模式中的研究

李曉華+張稱心+宋冬梅+付俊鮮+楊軼男+黃應龍

[摘要]目的 探討病例匯報形式在兒科臨床思維培養模式中的作用。方法 選取2014年7月～2015年8月在我科實習的內蒙古醫科大學臨床專業本科生100人，按不同的實習帶教方法分為對照組和實驗組，每組50人。對實驗組學生進行病例匯報，而對照組不進行病例匯報，比較兩組病例測試成績和出科考試成績。結果 實驗組和對照組的測試成績優秀率分別為30%和18%，合格率分別為68%和58%，不合格率分別為2%和24%，優秀率和合格率明顯高于對照組，不合格率明顯低于對照組，實驗組的測試成績明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。實驗組和對照組的出科成績優秀率分別為62%和28%，兩組出科成績比較，差異有統計學意義（P<0.01）。實驗組和對照組的測試平均成績分別為（76.62±4.82）分和（68.28±7.45）分，出科平均成績分別為（84.76±6.61）分和（72.46±5.67）分，實驗組的測試平均成績和出科平均成績均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 病例匯報形式能夠顯著提高實習生的測試成績優秀率和合格率，以及測試平均成績和出科平均成績，學生的臨床思維能力顯著提高。

[關鍵詞]病例匯報；兒科學教學；臨床思維

[中圖分類號] R642.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（c）-0167-03

[Abstract]Objective To explore the role of case report in pediatric clinical thinking development.Methods 100 clinical medical undergraduates who took part in clinical internship in our department from Inner Mongolia Medical University from July 2014 to August 2015 were selected and randomly divided into control group （n=50） and experimental group （n=50） according to different teaching methods.In the experimental group，case report for these participants was given，while in the control group，there was no case report requirement.Case test scores and departmental examination scores between two groups were compared.Results The excellent rate and qualified rate of test scores in the experimental group and the control group was 30% and 18%，and 68% and 58% respectively，the unqualified rate was 2% and 24% accordingly，the excellent rate and the qualified rate in the experimental group were significantly higher than those in the control group，and the failure rate in the former was greatly lower than that in the latter，test scores of the experimental group was significantly better than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.The excellent rate of departmental rotation examination scores was 62% and 28% in the experimental group and the control group in turn，the difference of epartmental rotation examination scores between two groups had statistical significance （P<0.01）.The average test score in the experimental group and control group was （76.62±4.82） scores and （68.28±7.45） scores，and the average score of departmental rotation examination was （84.76±6.61） scores and （72.46±5.67） scores，the average test score and average score of departmental rotation examination in the experimental group were both higher than those in the control group with statistical difference （P<0.05）.Conclusion Case report can remarkably increase the excellent rate and qualification rate of test results，improve average test score and average score of departmental rotation examination as well as student′s clinical thinking ability.

[Key words]Case report；Pediatrics teaching；Clinical thinking

我國的衛生服務體系和衛生服務模式已經發生深刻的變化，醫學科學前所未有的發展和更新，對臨床醫學專業的教育目標、培養模式、課程體系、教學內容、教學方法等提出了更高、更新的要求。隨著醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，醫學教育的目標更強調醫學生臨床實踐能力和臨床思維等整體能力的培養[1-2]。傳統的觀念認為臨床思維能力的培養就是知識和技能的簡單疊加，因此，在醫學生臨床生產實習過程中，對學生臨床思維能力的培養方面存在著內容和方法的局限性和單一性[3-5]。本研究的目的是在新的社會背景下迎接新的醫學挑戰，解決目前臨床實踐教學所面臨的問題，建立新型臨床實踐教學模式，使其能夠更好地實現醫學教育人才培養目標。采用教師指導下學生病例匯報、出科考試和病例分析測試相結合的教學改革方法，對現代創新醫學教育理念和教學理論指導的臨床實踐教學模式的設計進行描述和論證，和傳統的臨床教學模式的比較得出結論，構建出“臨床實習與醫學理論相結合”“臨床實踐與思維訓練相結合”“臨床實習與現代教育技術相結合”為內容的新型臨床實習教學模式，并進行初步實踐，以期能改革舊的臨床教學體系中的部分考核體系，更大程度地引導醫學生臨床思維能力的提高[6-8]。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2014年7月～2015年8月在內蒙古醫科大學第一臨床學院2010、2011級臨床醫學專業五年制本科生共計100人，按不同的實習帶教方法隨機分為對照組和實驗組，每組50人，對實驗組學生進行病例匯報，對照組不進行病例匯報。

1.2方法

帶教老師要在本科生實習入科時進行兒科學基礎知識問答，初步了解同學們對基礎知識的掌握程度，與患兒及家長進行醫患溝通注意事項的教育。

對照組按傳統的方式進行代教。

實驗組選取學生在臨床實習過程中某些典型病例及特殊病例，以這些病例為基礎，引出相關基礎及臨床的問題（包括解剖、生理、病理生理、藥理等），以這些問題為中心，讓同學們查閱相關書籍及文獻，自己制作幻燈片，進行小組內圍繞相關問題進行病例分析討論（包括檢查化驗的分析），提出下一步的診療方案，由本組的帶教老師進行修改。學生以讀書報告會的形式做出病例匯報，由點評教師（2～3名，包括1～2名高級職稱教師）進行點評，囑咐學生繼續查閱相關領域的文獻以鞏固對分析討論知識的理解。

在實習的最后1周對實驗組和對照組都進行病例分析測試，測試中加大對病例分析、診療原則和方案、輔助檢查結果分析及相關知識的考核力度。最后，進行出科考試，出科成績包括思想品德、病歷書寫、理論知識、實踐技能等綜合考試。

1.3觀察指標

對兩組進行病例測試和出科考試，測試成績總分100分，>80分為優秀，60～80分為合格，<60分為不合格；出科成績總分100分，>85分為優秀，60～85分為合格，<60分為不合格。

1.4統計學分析

采用SPSS 13.0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組成績的比較

實驗組和對照組的測試成績優秀率分別為30%和18%，合格率分別為68%和58%，測試成績中實驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P=0.004）。出科成績中優秀率分別為62%和28%，兩組出科成績比較，實驗組也明顯優于對照組，差異有統計學意義（P=0.001）（表1）。

2.2兩組測試平均成績和出科平均成績的比較

實驗組的測試平均成績和出科平均成績均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

臨床思維能力主要依靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌等來完成，是實踐能力深層表象，是學生運用所掌握的的知識對臨床病例和患者的病情變化進行分析判斷和處理的能力。臨床思維模式是將學生的醫學知識和臨床技能有機地結合，以獲得職業所需的技能、態度與行為[9-11]。本文的模式是以學生主動學習為主，對象就是學生在臨床實習中親自管過的具體的病例，以“診斷什么疾病”為問題的基礎，在自己所在的實習小組討論，并由自己的帶教老師為“導師”，起導向作用，維持小組向既定的教學目標進行，鼓勵學生查閱相關資料，最后由多名點評教師對學生的匯報作出全面的評判，以達到讓學生臨床思維能力提高的最終目標。

本研究結果顯示，參加過病例匯報的學生的病例分析測試平均分值明顯高于對照組，出科考試平均成績也明顯高于對照組，說明通過病例匯報這種方式能夠充分鍛煉醫學生的臨床思維能力，并得到相應的提高。通過這種模式的培養，充分體現了學生是教學的主體，發揮了學生的主觀能動性，師生互動機會增多，進一步培養了學生的創造力、自學能力和個性發展，便于學生對臨床知識的理解與掌握，以獲得職業所需的技能、態度與行為。這種教學方法注重學生學習的主動性和積極性的培養，有助于提高學生的思維能力和創新意識。通過病例匯報，學生的實踐能力、思維能力、醫患溝通能力、醫學術語表達能力等綜合能力明顯提高了，通過病例分析，筆者強調對事實記憶過程中的批判思考。

國內當前的臨床實踐教學與國外相比仍然偏重于臨床動手能力的培養，在教學過程中強調學生病例的書寫和查房、查體以及實際操作技能的鍛煉，缺少對學生進行綜合能力的培養[12-15]。本研究通過讓學生自己制作多媒體課件，增加了醫學生學習的興趣，提高了教學質量，使學生積極參與教學過程，通過病例分析、討論、課后回顧等多種方式，學生解決問題的能力、基本功的訓練都得到了相應提高。本研究圍繞兒科學臨床生產實習教學課程體系的構建和教學模式的改革，通過以學生病例匯報形式，調動了醫學生、臨床教師雙方的積極性、主動性，使學生在此過程中養成獨立思考、勤于探索的臨床思維習慣，使教師在指導學生完成病例匯報資料搜集的過程中，發揮“燈塔”樣的指導作用，同時更深入了解學生對知識的掌握程度，并在實際教學中能夠“因材施教”。

本研究中病例測試成績有部分對照組學生為不合格，可能與學生未參加病例報告的訓練過程有較大的關系，另外，也可能與部分學生對測試不重視有關。

臨床醫學的發展呼喚創新型醫學人才，任何疾病的發生都不是孤立存在的，這就要求醫學生具備綜合的臨床能力來分析、判斷疾病的發生與發展，科學運用臨床思維對疾病做出正確、及時的診斷，提出治療方案，在實踐過程中發現問題、解決問題[16]。傳統的教學模式以教師為主體，注重知識的傳授，偏重于學生動手能力的培養，忽視臨床思維能力和科研能力的培養，缺乏人文社會科學知識與醫學的融合，阻礙了臨床實踐教學的發展和人才培養質量的提高[17]。臨床思維能力與臨床操作能力兩者之間既有內在聯系，又有很大區別。但是醫生職業需要用臨床思維解決問題、對病癥做出及時、準確的判斷，因此，臨床實踐教學更應當注重加強對學生臨床思維能力的培養。病例匯報形式確實能夠大大提高學生的臨床思維能力，相信會對醫學生以后的學習方式有很好的引導作用。

[參考文獻]

[1]遲寶榮.醫院管理模式的改變對醫學生教學質量的影響[J].中國醫院管理，2003，8（23）：57.

[2]劉立善.我國大學生臨床醫學教育改革進展分析[J].理論觀察，2015，112（10）：154-156.

[3]安力彬，王彥鵬，李楠.關于醫學生臨床實踐能力培養的幾點思考[J].中國高等醫學教育，2003，（2）：58-59.

[4]何展文，孟哲，羅向陽.等.TBL教學法在兒科教學中的應用探討[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013，11（14）：63-64.

[5]高曉琳，楊凡，母得志，等.八年制醫學生兒科臨床見習教學體會[J].中華婦幼臨床雜志（電子版），2011，7（6）：498-500.

[6]畢凌云，郭躍偉，趙得安.討論式教學法在兒科學臨床教學中的應用[J].新鄉醫學院學報，2013，30（6）：503-504.

[7]呂碧濤，沈宏亮，王新偉，等.脊柱外科急診臨床實習帶教中PBL和LBL教學法的對比性研究[J].中國高等醫學教育，2012，（6）：102-103.

[8]宋曉榮，姬明麗，司艷莉，等.研討式教學法在機能學綜合實驗教學中的應用[J].新鄉醫學院學報，2011，28（3）：399-400.

[9]Patel KM，Moxham BJ.Attitudes of professional anatomists to curricular change[J].Clin Anat，2006，19（2）：132-134.

[10]趙玉祥，武榮，韓良榮，等.新型綜合培養模式在新生兒科進修醫生臨床帶教中的應用[J].中國當代醫藥，2015，22（18）：149-151.

[11]張秀敏.醫學高等教育培養目標的探討[J].中國高等醫學教育，2003，（3）：28-29.

[12]Beatty SJ，Kelley KA，Metzger AH，et al.Team-based learning in therapeutics workshop sessions[J].Am J Pharm Educ，2009，73（6）：100.

[14]孫曉樓.臨床醫學專業學生預防醫學實踐教學模式探索[J].中國全科醫學，2002，6（5）：454-455.

[15]蔣小云，李易娟，蘇喆，等.恰當運用不同的教學方法不斷提高兒科學教學質量[J].高校醫學教學研究（電子版），2012，2（2）：33-36.

[16]趙會民，蔣宗濱，張小龍，等.醫學本科實習階段循證醫學教學若干問題及對策[J].中國高等醫學教育，2011，（12）：77.

[17]韓彤妍，常艷美，補梅花，等.病例導入式教學作為一種PBL教學形式應用于八年制醫學生兒科見習[J].中國高等醫學教育，2011，（8）：8-9.

（收稿日期：2016-12-10 本文編輯：方菊花）