特殊人群如何使用胰島素？

編輯/一帆

特殊人群如何使用胰島素？

編輯/一帆

與口服降糖藥相比，胰島素具有更加廣泛的適應證，幾乎各類人群、各種類型的糖尿病患者都可以應用，但并不代表治療方案千篇一律。對于某些特殊的群體，如兒童、老人、孕婦、肝腎功能不全者、手術患者等，由于其自身特點以及病情的特殊性，在制定胰島素治療方案時需要個體化對待。本文摘取了幾位糖尿病專家對特殊人群使用胰島素的問題給出的建議，供糖尿病患者及其家屬學習與參考，當然，患者遇到具體的問題還是要到醫院找臨床醫生診療。

腎功能不全患者如何使用胰島素？

糖尿病腎病是糖尿病患者最常見的慢性并發癥之一，而糖尿病患者的腎功能一旦受損，口服降糖藥的使用便受到很大限制，尤其是嚴重腎功能不全的病人，只能選擇胰島素來控制血糖。我們知道，腎臟是胰島素滅活和降解的主要場所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對胰島素的降解能力也隨之降低，患者對外源性胰島素的需求量相應減少，因此，腎病患者在使用胰島素的過程中，應當加強血糖監測，及時調整胰島素的用量，以防誘發嚴重低血糖而危及患者生命。

慢性肝病患者如何使用胰島素？

肝臟是除胰腺之外，人體另外一個非常重要的糖調節器官。肝損害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量異常，其中部分患者最終會進展為糖尿病，臨床將這種繼發于肝損害的糖尿病稱之為“肝源性糖尿病”。

與一般的原發性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均應采取胰島素治療，這樣不僅可以有效降低血糖，還有助于肝細胞修復及肝功能恢復；禁止使用口服降糖藥物，否則會加重肝功能損害，甚至會導致肝功能衰竭，進而危及生命。肝源性糖尿病患者一般以餐后血糖升高為主，空腹血糖大多正常或只是輕度升高，因此，一般選擇短效胰島素制劑，分別于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰島素抵抗較為明顯，因而胰島素用量會稍大。需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原儲備不足，空腹狀態（尤其是夜間）時發生低血糖的風險較高，因此，一般情況下，盡量不要在睡前注射中、長效胰島素，如確有必要，劑量也不宜過大，同時要注意加強血糖監測。

當然，對于肝源性糖尿病來說，治療肝病、改善肝功能才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉，血糖可隨之下降甚至恢復正常。

孕婦血糖高該如何使用胰島素？

孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；倘若是懷孕之后才發現血糖高，則稱為“妊娠糖尿病”。在治療上，無論是糖尿病合并妊娠，還是妊娠糖尿病，均不宜采取口服降糖藥治療，以免對胎兒的器官發育產生不良影響。除了飲食治療以外，胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段，建議盡量采用人胰島素。在妊娠早期，血糖升高及波動不是太顯著，可選擇預混胰島素，一天兩次早、晚餐前注射；到了妊娠中后期，血糖較高時，可采取短、中效胰島素聯合強化治療，即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。

一般說來，隨著分娩的結束，大多數妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復正常，可以停用胰島素；而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續給予降糖治療，可根據具體情況，繼續用胰島素或者改用口服降糖藥治療。

服用激素的糖尿患者該如何使用胰島素？

糖皮質激素所致的血糖變化與所用激素的藥代學特性（包括起效時間、藥效高峰時段、作用維持時間、藥物半衰期等等）以及藥物用法有關。由于大多數使用激素的患者都是將全天的激素用量于上午8點一次性頓服，激素影響的主要是午餐后到睡前這一時段的血糖，因此，類固醇性糖尿病患者主要表現為午餐后及晚餐后的血糖較高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或輕微增高。在這種情況下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰島素或同時服用α-糖苷酶抑制劑。

倘若患者原來就有糖尿病，服用激素后將會導致病情進一步加重，無論是空腹還是餐后血糖都會明顯增高，此時往往需要重新調整患者的治療方案，特別加強對午餐后到睡前這一時段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰島素用量），以對抗激素的升糖作用。

長期、大劑量應用糖皮質激素可使正常人血糖升高或發展為糖尿病。因此，糖尿病患者對糖皮質激素的使用一定要慎重，能不用盡量不用，該減量時及時減量。

圍手術期糖尿病患者如何使用胰島素？

良好的血糖控制有助于降低手術的風險，促進傷口愈合。原則上，擬行手術（這里主要指大中手術）的糖尿病患者，如果此前是用口服降糖藥治療，那么，應該在術前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療，具體方案可采取“預混胰島素”每日兩次早、晚餐前皮下注射，也可采取“三短一長”或胰島素泵胰島素強化治療，力爭在術前把患者的血糖降至正常。

在實施手術期間，需將胰島素由皮下注射改為靜脈滴注，根據動態血糖監測結果，隨時調整胰島素滴注速率，將患者術中血糖控制在5.0～11mmol/L。

術后由于患者尚不能馬上恢復正常飲食，因此需要靜脈補充加入一定比例胰島素及氯化鉀的葡萄糖液，以滿足機體必要的能量需求。為了保持血糖平穩，需要根據血糖監測結果適時調整葡萄糖和胰島素的比值。在患者恢復正常飲食以后，可改用皮下胰島素治療，傷口愈合后可調整為口服降糖藥物治療。

胰島素注射方法

糖尿病酮癥酸中毒患者如何使用胰島素？

酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見的急性并發癥之一，對糖尿病酮癥酸中毒的救治，目前多采用小劑量胰島素靜脈滴注法，該方法簡便、有效、安全，可大大降低低血糖、低血鉀及腦水腫的發生率，其具體步驟如下。（1）第一階段。患者血糖較高（≥16.7mmol/L），可將普通胰島素加入到生理鹽水中靜脈點滴，劑量按每小時4～8U持續靜滴。2小時后復查血糖，如血糖下降小于滴注前水平30%，則將胰島素量加倍，如下降大于30%，則按原量繼續滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右時改為第二階段治療。（2）第二階段。當血糖降至13.9mmol/L左右時，可將原來生理鹽水改為5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖鹽水，內加普通胰島素，葡萄糖與胰島素之比為2∶1～4∶1（即每2～4克葡萄糖給一個單位胰島素），直到血糖降至11.1mmol/L左右，酮體轉陰時，可過渡到平時治療。但在停靜脈滴注胰島素前1小時，應皮下注射一次短效胰島素（一般8U）以防血糖反彈。

老年糖尿病患者如何使用胰島素？

老年糖尿病患者絕大多數為2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰島素分泌功能，再加上老年人往往有腎功能減退，胰島素經腎臟降解和排泄減少，因此，老年糖尿病人的胰島素用量不宜過大，否則，很容易發生低血糖，而老年人身上發生低血糖是非常危險的，可能誘發急性心腦血管事件，導致昏迷乃至死亡。

鑒于老年人對低血糖的感知性低、耐受性差，故對老年糖尿病患者的血糖控制標準宜適當放寬，以空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小時血糖＜11.1mmol/L為宜。

兒童糖尿病患者如何使用胰島素？

目前我國兒童糖尿病還是以1型糖尿病為主，主要依靠胰島素治療。兒童1型糖尿病按照疾病的進程可分為“急性代謝紊亂期”“緩解期”（又稱“蜜月期”）“強化期”及“永久糖尿病期”四個階段，胰島素的用量需要根據不同病程階段及時進行調整。在患病之初的“急性代謝紊亂期”，患兒胰島素用量偏大，需盡快把血糖控制到滿意的水平；之后不久，進入3～12個月不等的“緩解期（蜜月期）”，此時患兒胰島素用量明顯減少，為避免發生低血糖，胰島素用量可能僅為2～4單位/天，甚至更少，但一般不主張完全停藥；到了“強化期”以后，需要根據患兒血糖情況再次增加胰島素的用量以控制血糖；糖尿病患兒最終都要進入“永久糖尿病期”，完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮癥酸中毒。處于青春期的糖尿病兒童，由于性激素、生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多，需要增加胰島素用量，此階段患兒血糖波動性很大，病情很不穩定。青春期過后胰島素用量將有所減少，病情逐漸趨于穩定。