他山之石可以攻玉—中國醫生眼中的德國醫療制度之公立私立醫院的區別

采訪整理/臻熙 編輯/天下

他山之石可以攻玉—中國醫生眼中的德國醫療制度之公立私立醫院的區別

采訪整理/臻熙 編輯/天下

茅屆齊

醫學碩士。上海交通大學附屬第一人民醫院普外科血管外科專業組副主任醫師、亞洲血管外科學會會員。

專家門診時間：周一上午、周三上午

2016年，茅屆齊醫生去德國進修，和德國醫生朝夕相處，切身體會到一些德國醫療制度的特色。本刊有幸采訪到茅醫生，請他和大家一起分享德國特色的醫療服務，亦希望先進的醫療制度對我國的醫療改革能有所借鑒。

《科學生活》：您在德國進修的這段時間，除了學習德國先進的醫療技術之外，還切身體會到了德國的醫療制度。那么，他們的醫療制度有什么特色，請您和我們的讀者朋友們分享一下。

茅醫生：德國政府每年的社會醫療保險投入占到整個國民生產總值（GDP）的20%以上。這在歐洲還不是最高的，在歐洲，醫療投入最多的是北歐，像挪威、瑞典這些國家，醫療投入大概占到GDP的30%；而像法國、意大利等國在醫療方面做得還不是很好。從整個歐洲的醫療制度來說，越往北越好，德國醫療投入是介于西歐和北歐之間的水平。

德國的醫療體系也分為公立和私立兩個層面。公立醫院的醫療覆蓋面非常廣，可以覆蓋到每個人，但覆蓋的厚度（福利）也是和投入相適應的。不可能說既覆蓋到每一個人而覆蓋的厚度又非常高，那有限的財力肯定是無法實現的，這是一個現實問題。德國醫院也有公立、私立的差別，但是公立醫院與私立醫院的區別不是醫療質量的差距，不是說私立醫院的醫療水平比公立醫院高出多少，客觀地說，兩者的醫療質量相差無幾。很多公立醫院也有私立的部門，就是特需這一塊，這方面和我們國家有些相似。

《科學生活》：既然在醫療治療方面，公立醫院和私立醫院相差無幾，面對如此之高的醫療費用，人們為何會選擇私立醫院？私立醫院的優勢具體體現在哪些方面呢？

茅醫生：私立醫院的優勢主要體現在兩個方面：一個是病房的環境會有所差別；另一個是患者等待的時間會明顯縮短。而不是像人們想象那樣：在私立醫院就可以找到非常好的醫生幫我開刀，而公立醫院的醫生都非常差。在美國，私立醫院與公立醫院的醫生的可能會有較明顯的差別，而在德國我看到的情況并不是這樣的。

我所在的醫院是德國柏林的洪堡醫院，我之所以體會比較深是因為這個醫院既有公立的部門，也有VIP部門。VIP部門在德國叫舒適病房，類似我們的特需病房。洪堡醫院的舒適病房的規模是比較大的，舒適病房的床位也有200多張。公立部門和舒適病房的醫生也是同樣的醫生，這一點和我們這邊也很相似。同樣的醫生，既看舒適病房的患者也會看普通病房的患者。當然，在處理特需患者時可能會稍許上心一些，但上心的內容也未必就是醫療這一塊。我覺得德國醫生對普通病房的患者和舒適病房的患者在醫療服務水平上都是差不多的，而對舒適病房的患者更多的是考慮手術的緊湊性，因為舒適病房的患者都是自費的，所以，醫生會盡量縮短一些等待時間，并可以保證主任醫生或者接診的醫生每天都會去看望患者，關心患者的病情，并保證與患者有一定的溝通時間。所以舒適病房患者手術和檢查的時間都會安排得更緊湊一些。

同時，醫院的伙食稍有差異。在公立的部門里面，是醫院的供餐；在舒適病房，有專門的自助餐廳，甚至患者有需要還可以點餐。

《科學生活》：德國醫生是如何分等級的？我們知道，我們的醫生分為住院醫生、主治醫生、副主任醫師和主任醫師，德國醫生的分級是不是也和我們的大同小異？

茅醫生：中德兩國的醫生等級還是有些相似的。在德國，醫生分為四個等級，最低的一層是助理醫生，這類醫生是不能在外面單獨執業的，也不能在外面獨立主刀做手術。這一級上面是?？漆t生，有資格獨立執業，可以在外面獨立開診所，在醫院里面可以獨立地收患者，可以獨立地開刀，是真正的醫生。再往上面一個層次是高級醫生，相當于我們這邊的副主任醫生，比一般的醫生的資歷要深一點。最上面一個層次叫主任醫生，但這個主任醫生和我們這邊的主任醫生略有不同，我們一個科室里面可以有很多的主任醫生，而在德國，每個科室只有一個主任醫生，相當于我們的科主任。

所以，德國醫生大多數人在退休的時候，要么是高級醫生，要么是?？漆t生。我碰到過的一些年資非常高的、年紀比較大的醫生，其實也就是個專科醫生。就是說，在德國，這種層級的觀念不是特別強，不是說醫生們都要升上去，一定要做高級醫生，而是醫生們可以按照自己的興趣愛好工作、生活。有的醫生覺得看看病就蠻好，那么就安心看病，也沒有必要一定要升到高級醫生。

《科學生活》：大家普遍認為，在西方，醫生是個高收入的職業，您和德國醫生相處了那么長時間，可否和我們透露一下德國醫生的收入？是不是真的像傳說中的那么高？

茅醫生：我的外籍導師告訴我，其實，他們德國醫生的收入并不是很高。當然，醫生的層級和收入也有一定的關系，我這個數字不一定非常準確。一般來說，助理醫師的月薪在兩千歐元出頭，折合人民幣在一萬五左右；做到專科醫生，年薪大概可以拿到4萬歐元；再往上，做到高級醫生，可以拿到6～10萬歐元的年薪；到主任醫師，每個科室也只有一個，年薪可以拿到12萬歐元以上。當然，主任醫生的考核是根據業績，如科室給醫院創造的價值等都與收入有關。所以，在一個科室里面，科主任更像一個boss（老板），但是他們不會把經濟利益放在第一位。

很多高級醫生，他們的醫療水平是能夠達到主任醫生的水平的，但是很多人不愿意做主任醫生，因為他們不愿意花心思去做經營、管理方面的事情?？偟膩碚f，醫生們收入的差距不是很大，表面可能有兩倍左右的差距，這里面的稅費也是很厲害的，它在很大程度上調節和平衡了醫生的收入差別。比如說，一個一直帶著我做手術的醫生，年齡還比我小兩三歲，大概三十七八歲的樣子，他和我說，他的收入有一半都交稅了。這樣算來，就算你能拿個八九萬，除去交稅，真正到手也只有四萬多了；而收入相對少的醫生，他們交的稅也少，所以，綜合來看，醫生們拿到手的收入差別就不是很大了。

在德國，不光是醫生，所有行業都是這樣，通過稅收實現了大家總的收入差別的縮小。所以，社會的競爭沒有那么激烈，大家壓力就沒有那么大，社會就會很穩定。人們的抱怨很少，“紅眼病”也比較少，這一點很值得我們國家去借鑒。

《科學生活》：整個國家收入的差別不大除了減少了很多社會矛盾以外，對醫患關系是不是也會起到緩和的作用？老百姓對本國的醫生和醫療制度的認可度怎樣？

茅醫生：在德國，只要有一個固定的職業，大家收入的差別就比較小。這個社會矛盾小了以后，體現在醫院里面就是醫患矛盾也會少很多。

在德國，老百姓認為，普通人和醫生的收入差別也不大。老百姓不會覺得“我那么窮，醫院醫生還拼命壓榨我的錢”。再加上，德國醫療保險的覆蓋又比較廣，舉個例子，老百姓住院，不管你患的是什么樣的病，接受什么樣的治療，每人每天只需支付10歐元。這樣，老百姓是相當有安全感的，不用擔心生病治不起。當然，如此安心的住院醫療制度，也會出現有些患者喜歡住在醫院里不愿走的現象。但是，他們的這種不愿意走更多的是患者內心的想法，醫生如果讓走他們還是會走的，患者可能會和醫生說些道理，比如，“我這里還有點疼”等說辭，而不是無理取鬧。

在德國，病床的床位也是很緊張的。德國醫療的廣覆蓋，一方面公立醫院、私立醫院在醫療質量上沒有顯著差別，但同時，公立醫療在病房床位提供的數量有限，所以會出現雖然住公立醫院不貴，但是卻無法入住的情況。在歐洲這些國家里，德國醫療的檢查、住院的等待時間已經算是比較短的了。

在德國，看病采取的是預約制，不是說我今天看了病就馬上可以住進醫院。拿我們血管外科為例，門診也是采取預約制。比如你7月份打算看病，一般來說可以預約到9月份來看。就是說雖然不能很快看到，但等待的時間也不會太離譜，所以，老百姓也都是可以接受。相對來說，提供的醫療資源也還是比較充足的。

《科學生活》：在中國，以上海為例，三甲醫院總是人滿為患，醫生們為了能幫更多人看上病也非常辛苦，但“排隊幾小時，看病幾分鐘”的事實又讓患者不買醫生的賬。在德國，他們是如何處理這樣的問題的？對醫生的考核標準會不會和看了多少患者、開了多少檢查、做了多少手術、開了多少藥直接掛鉤？

茅醫生：醫院對醫生的考核，績效里面也包括了患者周轉的效率，也因此避免了醫生的消極怠工。但肯定不會把醫生看多少患者、賺多少錢與醫生的績效考核直接掛鉤。絕對不可能把醫生創造多少經濟效益和賺多少錢掛鉤，因此也避免了過度醫療。所以在德國，醫生都是該怎么治療就怎么治療，不會為了完成自己手術量的指標而把一些不需要手術的患者和可以暫時觀察的患者都安排做手術。就是因為醫生看多少患者和他的收入一丁點兒掛鉤都沒有，反而要考核醫生的是，治療同類的患者，花費得越少越受到鼓勵。

可見，不同的醫療制度下產生的結果也大相徑庭。當然，對醫生的考核也不是一刀切，也是十分客觀、靈活、人性化。因為即使是同類患者，采用相同的治療手段，但治療效果也未必相同，這里面也有個體差異。以我們科室為例，同是治療動脈硬化閉塞癥的患者，治療方法和效果可能差距會很大。有些患者如果放兩個支架，費用就會增加很多，但是醫院會給出一個總體的框架，治療一個患者的醫療費用的平均值越低，將來對醫生的收入會越有利。就是說醫院既會考慮省錢，也會考慮治理效果。如果有些患者情況比較特殊，比如有多處的動脈閉塞或者合并癥非常多，由此造成的較高花費，那么也會給醫生解釋的機會，醫生需要闡明原因，那么，醫院在考核時會綜合考慮這些因素給出一個合理的判斷。

總而言之，不會出現醫生看多少患者就賺多少錢現象。我個人認為，這一點對我們很有啟發，很值得我們借鑒，當然也要結合我們國家的具體情況，比如要結合我國的人口、經濟實力來綜合考量。因為德國的經濟實力允許他們國家對所有的老百姓提供范圍廣、厚度深的醫療服務。

《科學生活》：國內的私立醫院一直是不溫不火，主要源于其全自費的醫療讓老百姓望而卻步。而在國外，私立醫院一直是公立醫院一個有效的補充，德國是如何解決這個問題的，他們有什么秘訣？

茅醫生：公立醫院也有它的局限，當然，也有人會不滿意預約時間那么久，不愿等待，或者對公立醫院的環境不是很滿意，那么也可以到私立醫院或公立醫院的私立機構去就診。

先說說我們國家，在上海的三家醫院，如果患者想到VIP病房去，首先，是全自費的，而且床位費也是很高的，床位費加上護理費一天可能就三四千人民幣，這還是你在這一天里面什么都不做的情況下。而一些較好的純私立的醫院，收費還要高。這就給人一種望而生畏的感覺，老百姓會覺得，如果不用醫保，去私立醫院治療，壓力太大了。就是說患者一旦需要一些特殊的醫療服務就需要完全自費，老百姓真的是很難接受。所以，從公立醫院到私立醫院，這個臺階非常難跨。

而德國在這個方面就做得很好，像我所在的那個醫院，舒適病房也是分層級的，最低的層級就是患者只是住舒適病房的房間，這樣就可以享受主任醫生或指定醫生每天來看望，患者只需要對這一部分的服務支付費用，而藥費、手術費還是可以通過醫保來支付。這樣就很靈活，而不是一下子把私立醫院的門檻抬得很高，這樣就會分流一部分患者到私立醫院就診，從而降低了公立醫院的壓力，相應的公立醫院的醫療服務也會做得更好。而我們國家現在的在狀況是私立醫院環境很好但人卻不多。在這方面我們也可以參考德國醫院的做法，適當降低私立醫院的門檻，為私立醫院設立更多的層級，讓更多的人有選擇私立醫院的機會，一舉多得，何樂不為！