急性踝關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定手術(shù)解剖修復(fù)臨床療效分析

于華強(qiáng)+李德權(quán)+畢前航+楚曉豐+王戰(zhàn)友+孫英杰+張曉+殷增光

[摘要] 目的 探討急性踝關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定手術(shù)解剖修復(fù)的臨床療效。方法 方便選取2014年9月—2015年9月該院骨科門診收治30例急性踝關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定患者，男性17例，女性13例；年齡15～38歲，平均32歲。經(jīng)過查體及MRI證實(shí)為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定，采取手術(shù)切開、錨釘解剖重建距腓前韌帶的方法進(jìn)行治療。采用漢化版Cumberland Ankle Instability Tool（CAIT）不穩(wěn)定問卷評(píng)分，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后第4、12周評(píng)估。 結(jié)果 30例患者術(shù)后均得到有效隨訪，CAIT評(píng)分由術(shù)前的（15.63±3.38）分改善為術(shù)后4周的（20.50±2.56）分和術(shù)后12周的（29.16±0.83）分。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.006，P=0.000；t=-20.492，P=0.000）。30例患者，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月隨訪，效果良好。 結(jié)論 急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定手術(shù)解剖修復(fù)效果肯定，能避免因保守治療失敗帶來(lái)的并發(fā)癥。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 急性；踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定；修復(fù)外科手術(shù)；帶線錨釘

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（b）-0067-03

[Abstract] Objective To study the surgical treatment of anatomical repair clinical curative effect of acute lateral instability of the ankle. Methods 30 cases of patients with acute lateral instability of the ankle admitted and treated in the outpatient department of orthopaedics in our hospital from September 2014 to September 2015 were convenient selected including 17 males and 13 females， and the age was between 15 and 38， and the average age was 32， and the lateral instability of the ankle was proved by the MRI， and the treatment was conducted by the operative incision and anterior talofibular ligament reconstructed by the anchoring nail anatomy Methods， the CATT questionnaire was adopted for score， and the evaluation was conducted before operation and at 4 week and 12 week after operation. Results 30 cases of patients were effectively followed up after operation， the CAIT score was from （15.63±3.38）points before operation to （20.50±2.56）points at 4 week after operation and （29.16±0.83）points at 12 week after operation， and the difference had statistical significance（t=-8.006， P=0.000；t=-20.492， P=0.000）， and there was no severe complications and the postoperative 3-month follow-up showed that the effect was good. Conclusion The surgical treatment of anatomical repair effect of acute lateral instability of the ankle is positive， which can avoid the complications brought by the conservative treatment failure with less wound， rapid recovery and simple operation.

[Key words] Acute； Lateral instability of the ankle； Operation in the department of reconstructive surgery； Suture anchors

踝關(guān)節(jié)扭傷是常見的運(yùn)動(dòng)損傷，近年來(lái)隨著人們運(yùn)動(dòng)要求的提高，發(fā)病率不斷增高。以往，多數(shù)學(xué)者對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷造成的外側(cè)不穩(wěn)定主張保守治療，大部分患者可收到良好的效果，但是部分患者經(jīng)過保守治療，效果差，最終發(fā)展成為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需要行關(guān)節(jié)融合或者踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，給患者及社會(huì)造成極損害。有研究表明，有30%的踝關(guān)節(jié)扭傷變成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，78%的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定變成踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1]。85%的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在前外側(cè)[2]。因此早期穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，非常重要。該院自2014年9月—2015年9月收治急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者30例，采用手術(shù)切開，帶線錨釘解剖修復(fù)距腓前韌帶穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，經(jīng)過隨訪，效果優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院門診收入急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者30例，其中，左側(cè)9例，右側(cè)21例；男性17例，女性13例；年齡15～38歲，平均32歲。所有患者受傷到就診時(shí)間0～7 d，平均3 d。受傷機(jī)制均為旋后外旋型損傷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡<40歲，依從性好，運(yùn)動(dòng)水平要求高。踝關(guān)節(jié)外側(cè)局部腫脹明顯，外踝前方壓痛明顯。踝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)（+），和健側(cè)對(duì)比，明顯不穩(wěn)定，所有患者踝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)均由同一名高年資運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師單獨(dú)完成。所有患者均行踝關(guān)節(jié)X線片檢查，排除骨性損傷，均行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，明確踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶信號(hào)中斷在腓骨端或者距骨端后納入研究范圍，所有MRI閱片均由同一名高年資醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折者，②年齡>40歲者，③習(xí)慣性踝扭傷者，④合并踝關(guān)節(jié)其他疾病者。

1.3 踝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)

患者取仰臥位或者座位，屈髖屈膝，患者雙手抱住大腿，囑放松，患足跖曲10°，檢查者一手穩(wěn)住小腿遠(yuǎn)端，另一只手固定足跟并施加向前的力量，試圖使距骨從脛骨遠(yuǎn)端的下方向前半脫位[3]。

1.4 手術(shù)治療

所有納入的患者均在硬膜外麻醉下行手術(shù)切開帶線錨釘縫合修復(fù)距腓前韌帶，其中斷裂在腓骨端的23例，距骨端的7例。采用外踝前方弧形手術(shù)切口，切口長(zhǎng)約3 cm，依次切開皮膚、皮下及伸肌支持帶，充分暴露斷裂韌帶斷端。選取4.0帶線錨釘（Arthrex，US），打入骨質(zhì)后縫合韌帶。

1.5 術(shù)后康復(fù)

所有患者術(shù)后均行石膏固定于屈伸中立位、輕度外翻位4周，手術(shù)次日行患肢功能斷裂。4周后拄拐行走，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸功能斷裂，6周后棄拐行走，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)傷前活動(dòng)量。

1.6 術(shù)后評(píng)估

所有患者術(shù)后4、12周隨訪。采用中文版 Cumberland Ankle Instability Tool（CAIT）不穩(wěn)定問卷評(píng)分[4]，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后第4、12周評(píng)估。以27.5為分界點(diǎn)。28分以上提示不存在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，27分及以下提示踝關(guān)節(jié)存在功能不穩(wěn)定可能，分值越低表示被測(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差。隨訪記錄踝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

隨訪所測(cè)數(shù)據(jù)錄入Office 2003 Excel軟件，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。患者術(shù)前及術(shù)后評(píng)分比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)作為，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后第4、12周均得到隨訪，隨訪率100.00%。 所有患者術(shù)后3個(gè)月行走踝關(guān)節(jié)未見疼痛等不適，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的均達(dá)到正常，CAIT評(píng)分均在28分以上。患者3個(gè)月隨訪時(shí)中文版 Cumberland Ankle Instability Tool（CAIT）不穩(wěn)定問卷評(píng)分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

典型病例：青年女性，護(hù)士，因扭傷致左踝部疼痛、活動(dòng)受限3 d來(lái)診。術(shù)前查體：左外踝腫脹明顯，距腓前韌帶腓骨端壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)（+），不穩(wěn)定感明顯。患者術(shù)前MRI顯示距腓前韌帶在腓骨端斷裂。術(shù)前CAIT評(píng)分15分，手術(shù)縫合止點(diǎn)重建距腓前韌帶后3個(gè)月隨訪評(píng)分30分。踝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)陰性，行走時(shí)疼痛消失，已正常參加護(hù)理工作。

3 討論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是常見的運(yùn)動(dòng)損傷，在骨科門診或者急診中，占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｆ渲薪^大部分累及距腓前韌帶。部分患者最終可發(fā)展成為習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷，如何準(zhǔn)確的診斷出該疾病，并選擇合適的治療方案顯得相當(dāng)重要。

3.1 急性踝關(guān)節(jié)扭傷外側(cè)不穩(wěn)定診斷

有關(guān)踝關(guān)節(jié)外部不穩(wěn)定的診斷，方法眾多。首先，外踝距腓前韌帶走行區(qū)腫脹、壓痛是韌帶損傷客觀有力的證據(jù)。根據(jù)壓痛點(diǎn)的位置，可初步判斷韌帶斷裂的位置，腓骨端、距骨端或者是體部。目前主要有踝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)和距骨傾斜實(shí)驗(yàn)，前者主要判斷距腓前韌帶損傷的情況，后者用于跟腓韌帶的診斷。當(dāng)時(shí)其診斷主要依據(jù)患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，可靠性和敏感性不高，缺乏量化。王雪松等[5]在麻醉狀態(tài)下采用Telos裝置，施加150N的應(yīng)力，并拍攝X線片，來(lái)確診踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。近年來(lái)隨著超聲設(shè)備及技術(shù)水平的提高，其在肌骨診斷方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其能夠動(dòng)態(tài)觀察韌帶損傷情況。陳征等[6]利用高頻超聲為診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定提供客觀有效的依據(jù)，他們認(rèn)為應(yīng)力位超聲檢查和踝關(guān)節(jié)前抽屜實(shí)驗(yàn)具有良好的相關(guān)性，可作為診斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的客觀有效的方法。踝關(guān)節(jié)MRI能高質(zhì)量的顯示軟組織情況，冠狀位、矢狀位和軸位能夠清晰的顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的情況，給踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

3.2 急性踝關(guān)節(jié)扭傷后不穩(wěn)定的治療現(xiàn)狀

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是運(yùn)動(dòng)損傷常見病、多發(fā)病。大部分踝關(guān)節(jié)扭傷患者，通過非手術(shù)治療，獲得很好的療效，仍有少部分患者發(fā)展成果慢性習(xí)慣性不穩(wěn)定。目前對(duì)于急性踝關(guān)節(jié)扭傷，治療方法多種多樣，主要是RICE原則：休息、冰敷、加壓包扎、肢體抬高，保護(hù)性支具、石膏固定4周。李海等[7]三步五法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷能夠快速解除痙攣、糾正錯(cuò)位。消除腫脹、緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具有顯著的臨床療效。余波等[8]通過肌肉膠布貼扎輔助理療治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的腫脹疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，效果滿意。何衍慈[9]早期持續(xù)冷敷在治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷中，具有明顯的臨床療效，值得推廣。楊曉峰等[10]對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的非手術(shù)治療進(jìn)行綜述，方法眾多。急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)展成為慢性不穩(wěn)定時(shí)，手術(shù)治療往往需要進(jìn)行韌帶重建或者是移植，且病程越長(zhǎng)，踝關(guān)節(jié)軟骨損傷越重，預(yù)后越差，患者損傷越大。目前急性踝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療，越來(lái)越來(lái)越受到學(xué)者們的重視。該研究認(rèn)為，對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷不穩(wěn)定，不能統(tǒng)一而論，對(duì)有客觀證據(jù)證實(shí)有踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶斷裂，并踝關(guān)節(jié)前抽屜慢性不穩(wěn)定者，且患者年輕，運(yùn)動(dòng)要求高的，可行手術(shù)治療。急性踝關(guān)節(jié)扭傷，主要是旋后外旋型，最先受累的是距腓前韌帶，暴力繼續(xù)加大，可引起跟腓韌帶損傷斷裂，再嚴(yán)重時(shí)可累及距腓后韌帶，甚至引起踝關(guān)節(jié)脫位。距腓前韌帶主要限制距骨相對(duì)脛骨向前的脫位移動(dòng)，為避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，手術(shù)修復(fù)是有必要的。帶線錨釘?shù)膯柺溃辜毙怎钻P(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定直接修復(fù)成為可能。結(jié)合距腓前韌帶的解剖特點(diǎn)，建議選用4.0錨釘，有利于更好的修復(fù)斷裂的韌帶。踝關(guān)節(jié)鏡，是近年來(lái)新開張的技術(shù)，可清楚的觀察到踝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑膜及血腫的情況，并能一起處理，對(duì)患者的預(yù)后有一定的幫助。

3.3 患者自我評(píng)定的意義往往重于物理檢查

目前評(píng)定功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的問卷有3個(gè)，CAIT是在前兩個(gè)問卷基礎(chǔ)上開發(fā)的，用于評(píng)價(jià)和量化踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。不需要對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)照。漢化版的CAIT有較高的信度和效度，對(duì)于臨床上踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)篩查干預(yù)、踝關(guān)節(jié)扭傷的防治及療效的評(píng)價(jià)有很多幫助。其總共有9項(xiàng)問卷，總分30分，以27.5為分界點(diǎn)，28分以上提示踝關(guān)節(jié)功能良好，27分以下提示踝關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)定，且分值越低，表示踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差。它不僅能提示踝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，而且能夠顯示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度。該研究手術(shù)治療急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，術(shù)后采用漢化版的CAIT進(jìn)行療效評(píng)分，手術(shù)效果得到量化，術(shù)后患者12周隨訪，踝關(guān)節(jié)評(píng)分（29.16±0.83）分。陳征等[6]利用漢化版的CAIT納入研究對(duì)象，研究高頻超聲評(píng)估慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷價(jià)值，收到良好效果。因此漢化版的CAIT有較高的應(yīng)用和推廣價(jià)值。

積極的手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定，收到良好的治療效果，能最大限度的維持踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的穩(wěn)定性，有效的避免的踝關(guān)節(jié)的繼發(fā)損傷。值得推廣應(yīng)用。該次研究?jī)H僅納入距腓前韌帶斷裂的患者，臨床上有部分患者可合并跟腓韌帶的斷裂，對(duì)于這部分患者的治療效果無(wú)評(píng)價(jià)。該次研究未加入保守治療組的對(duì)照研究，無(wú)法評(píng)估手術(shù)治療和保守治療的差異性，需要進(jìn)一步的調(diào)研。

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