護理干預對NICU呼吸機相關性肺炎發生的影響

王名麗，楊菊英，羅云俊，金元月

（貴州省黔東南苗族侗族自治州州人民醫院神經外科，貴州 黔東南 556000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月～2017年6月采取呼吸機輔助通氣治療的60例NICU患者作為研究對象，男41例，女19例，入選標準：①符合機械性通氣適應癥；②所有患者家屬均被告知本研究并簽署知情同意書。排除標準：①機械通氣禁忌癥患者；②家屬不能接受本研究者；③已出現肺部感染者。剔除標準：①機械通氣時間不足48 h者；②患者惡性原發病并預測生存時間少于48 h者。采用隨機數字法分為觀察組和對照組各30例，其中對照組給予臨床常規治療，觀察組在對照組的基礎上實施護理干預。其中觀察組男21例，女9例；年齡19～77歲，平均（48.8±10.51）歲。對照組男20例，女10例；年齡18～78歲，平均（49.2±11.02）歲。兩組在以上一般資料上差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

所有患者均行經口氣管插管或氣管切開呼吸機輔助通氣，給予止咳祛痰、解痙、抗感染、糾正酸堿平衡及水電解質紊亂、對癥及營養支持等基礎治療及護理。在吸痰過程中采用一次性吸痰管并嚴格執行無菌操作。觀察組患者在對照組的基礎上另給予呼吸機輔助通氣護理干預，具體內容如下。

1.2.1 成立護理干預小組

科室成立了以護士長為組長，主管護師1名、護2名、護士8名為組員的NICU護理干預小組，所有小組成員均需參加機械通氣相關理論及護理技能基礎及強化系列培訓學習，特別是機械通氣患者防感染、降低VAP護理技能培訓，熟練掌握呼吸機各項操作及參數設置，所有護理人員均經培訓并分組實操考核通過后方可上崗。

1.2.2 吸痰護理

①每隔2 h由下而上、由外向內的叩拍患者背部以松動粘稠分泌物，提高吸痰效果；②每次吸痰前，應對患者氣道進行濕化處理，即取0.3 ml濕化液在患者吸氣時滴入其氣管，采用氣囊加壓5～8次以利于濕化液充分彌散至各支氣管內，調節吸氧濃度是血樣飽和度（SaO2）維持在95%以上，選用光滑、適宜的吸痰管輕插入氣管內導管，如期間患者發生咳嗽反應，應即時外退1.0 cm。吸痰時注意力度適中，動作輕柔。③內、外氣管及上、下呼吸道所用的一次性吸痰管均應分開使用，吸痰連接管、氯化鈉溶液及廣口瓶內液體應每次更換避免滋生細菌。

1.2.3 口腔護理

為了減少患者口咽部細菌定植，有效預防臨床VAP的發生，護理人員應使用濃度為0.05%的洗必泰溶液擦洗患者齒齦、頰部黏膜及舌部，4次/d。

1.2.4 氣道護理

為了保持患者呼吸道通暢，減少胃反流造成的誤吸，同時以減少內源性細菌造成肺部感染，護理人員應將患者肩部抬高或墊高30°左右，同時為了防止氯化鈉析出的結晶對氣道造成堵塞，護理人員在呼吸機加熱濕化器的基礎上另應增加人工濕化護理。具體依據患者痰液粘稠度情況定時向其氣道內滴入適量濕化液（滅菌注射用水），同時為了強化氣道濕化效果，可選擇帶有加熱導絲功能的呼吸機螺紋管，并定期更換濕化液。

1.2.5 呼吸機管路及消毒管理

①為了避免患者誤吸入引流管插管氣囊上聚集的分泌物而發生VAP內源性感染，護理人員應及時采用對黏膜損傷小的間歇性聲門下吸引法將其充分引流。②定期對呼吸機進行保養和維護，定時進行清潔與消毒，更換使用具有加熱功能的螺紋呼吸機管道以防止冷凝水造成的管腔污染，每周連同濕化罐至少更換一次；呼吸機管道、濕化瓶及霧化器等每次使用后即時進行沖洗并送供應室進行全面清洗消毒、環氧乙烷低溫滅菌處理。

1.2.6 無菌操作及防感染護理

①所有醫護人員應嚴格執行標準無菌操作及消毒隔離制度，在對患者進行治療、檢查和護理前后均應對雙手進行勤洗、消毒，同時限制探視人數及探視方式以減少交叉感染；②病房內每日開窗通風2次，每日熱水濕拖地面兩次，采用滅菌型靜電空氣凈化器對病房進行持續動態凈化消毒；③采用高壓蒸汽對喉鏡葉片進行滅菌處理以提高消毒質量；④對于傳染性患者應做好隔離，床邊懸掛醒目隔離標識，醫護人員做好隔離防護的同時，對于高危患者應特別注意也做好各項隔離保護措施。

1.2.7 強化監測護理

優化護理記錄單以全面詳細記錄患者的各項生命體征指標及病情動態、痰液情況、給藥情況及呼吸機參數等，護理人員每1 h記錄一次，以為醫生撤機或改用無創通氣診療提供及時檢測數據。

1.3 觀察指標及療效標準

詳細記錄兩組患者持續通氣時間、平均住院時間；觀察兩組患者在機械通氣撤機1 h后的二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、SaO2等血氣分析指標；比較兩組患者臨床病死率及VAP發生率。其中臨床VAP診斷標準[1]：患者使用呼吸機48h后行胸部X線片檢查顯示有新的或進展性肺滲潤性病灶，肺部有實質性體征，且聽診可聞及明顯濕羅音，同時具有下列任一條件患者：①外周血細胞＞10×109/L或＜4×109/L；②體溫高于38°且呼吸道有膿性分泌物；③支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0版軟件對本次研究數據進行統計分析，n或%表示計數資料，采用x2檢驗，均數±標準差（±s）表示計量數據，采用t檢驗，以P＜0.05為具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者持續通氣時間、平均住院時間比較

觀察組患者持續通氣時間、平均住院時間均較對照組明顯縮短，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者持續通氣時間、平均住院時間比較（x±s，d）

2.2 兩組撤機1 h后動脈血氣分析比較

觀察組患者的PaCO2較對照組明顯減少，PaO2、SaO2均較對照組顯著增加，以上差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組撤機1h后動脈血氣分析比較（x±s）

2.3 兩組病死率及VAP發生率比較

觀察組患者病死率6.7%低于對照組的16.7%，但差異無統計學意義（P＞0.05）；VAP發生率13.3%較對照組的40.0%明顯下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病死率及VAP發生率比較 [n（%）]

3 討 論

本研究中我們首先通過成立護理干預小組體現對VAP的重視，指明了小組成員的研究方向，也使得我們通過對既往病例的分析，并總結NICU容易發生VAP的原因為[2-3]：①患者自身免疫功能不足，而機械通氣的實施也使得患者呼吸道正常防御屏障被破壞，提高了VAP的風險；②醫護人員無菌操作意識薄弱，尤其是對患者進行口腔護理時易造成感染；③為了維持病情，給患者使用大量H受體阻滯劑和抗生素。因此我們也意識到要降低VAP的發生，要著重從“內、外”兩面進行預防，一是防止外源性致病菌進入下呼吸道，二是降低內源性細菌的易位和感染[4]。

此外表2結果顯示撤機1 h后，觀察組患者動脈血氣分析中的PaCO2較對照組明顯減少，PaO2、SaO2均較對照組顯著增加，這與史大寶[5]等的研究結果相近，說明患者的療效得到明顯提高；表3結果顯示雖然觀察組患者病死率6.7%與對照組的16.7%無明顯差異，但VAP發生率只有13.3%，較對照組的40.0%明顯下降，這說明我們所實施的護理干預效果明顯，能顯著降低VAP的發生，對患者的生存率和生活質量都有明顯提升作用。

綜上所述，護理干預能明顯縮短NICU呼吸機輔助通氣治療患者的持續通氣時間及住院時間，有效改善臨床血氣分析指標，臨床病死率及VAP發生率低，患者康復快，值得臨床廣泛推廣。

[1] 朱 英,夏 霞.重癥監護室呼吸機相關性肺炎獨立危險因素分析及護理對策[J].河北醫學,2015,21(11):1885-1888.

[2] 阮 佼,張家駿,曹志剛.重癥監護室發生呼吸機相關性肺炎的因素與對策[J].中國急救醫學,2015,35(s2):100-101.

[3] 陳雪梅,楊 寧.重癥監護室呼吸機相關性肺炎發生的危險因素和病原菌分布及藥敏分析[J].中國藥房,2015,26(20):2777-2779.

[4] 盧險峰.重癥監護室呼吸機相關性肺炎的相關危險因素分析研究[J].山西醫藥雜志,2017,46(14):1742-1744.

[5] 史大寶.呼吸機相關性肺炎的預防與護理[J].吉林醫學,2016,37(6):1537-1538.