大腦中動(dòng)脈M1段解剖與CT血管造影對(duì)照研究及其臨床價(jià)值

趙立輝，左玉強(qiáng)，馬利才，邸飛，吳永東，王立忠

(1.張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000；2.石家莊市第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011；3.白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校解剖教研室，河北 石家莊 050000；4.北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)，北京 100050)

大腦中動(dòng)脈M1段解剖與CT血管造影對(duì)照研究及其臨床價(jià)值

趙立輝1，左玉強(qiáng)2，馬利才3，邸飛4，吳永東1，王立忠1

(1.張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000；2.石家莊市第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011；3.白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校解剖教研室，河北 石家莊 050000；4.北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)，北京 100050)

目的 研究大腦中動(dòng)脈M1段的解剖結(jié)構(gòu)及其穿支的開口位置，為該段血管性疾病的介入治療提供解剖學(xué)依據(jù)。方法選取24例頭顱標(biāo)本作為解剖組，經(jīng)雙側(cè)翼點(diǎn)入路進(jìn)行解剖，觀察大腦中動(dòng)脈M1段的解剖結(jié)構(gòu)及其穿支；同時(shí)選取張家口市第一醫(yī)院2014年7月至2016年6月期間45例無明確腦部血管病變患者的腦血管CT血管造影(CTA)資料作為CTA組，觀察大腦中動(dòng)脈M1段的影像解剖及穿支開口位置。結(jié)果解剖組及CTA組所測(cè)量大腦中動(dòng)脈M1段的長(zhǎng)度、管徑分別為(12.44±1.74)mm、(3.00±0.23)mm和(10.13±2.42)mm、(2.23±0.25)mm，兩組測(cè)量數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)；CTA組顯示男性大腦中動(dòng)脈M1段管徑平均值為(2.31±0.24)mm，大于女性組的(2.15±0.24)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論大腦中動(dòng)脈M1段的解剖與CTA影像解剖對(duì)照有助于該段血管病變介入治療時(shí)支架類型和支架置入部位的選擇，對(duì)防止介入術(shù)后中央支供血區(qū)域缺血的發(fā)生具有重要臨床指導(dǎo)意義。

大腦中動(dòng)脈；解剖；CT血管造影

大腦中動(dòng)脈M1段是引起缺血性腦卒中的常見部位，因此其成為顱內(nèi)血管性疾病介入治療的常用靶血管，但其介入治療的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)較外周血管性疾病的高[1-3]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)大腦中動(dòng)脈M1段的解剖測(cè)量(包括血管長(zhǎng)度、管徑、分支及走行)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，但其解剖與CT血管造影(CTAngiography，CTA)的對(duì)照研究報(bào)道較少[6]。此次研究重點(diǎn)對(duì)大腦中動(dòng)脈M1段的解剖與CTA影像的測(cè)量值(包括血管長(zhǎng)度、管徑)以及其走行和穿支血管開口位置進(jìn)行對(duì)照，以期對(duì)該段血管病變的介入治療提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經(jīng)福爾馬林溶液固定的成人尸體頭顱24例，其中男性11例，女性13例。年齡未知。經(jīng)雙側(cè)翼點(diǎn)入路對(duì)大腦中動(dòng)脈的分支、穿支血管進(jìn)行觀察，重點(diǎn)測(cè)量、觀察M1段的長(zhǎng)度、管徑、走行及穿支血管的開口位置。從張家口市第一醫(yī)院CT影像工作站中隨機(jī)抽取2014年7月至2016年6月間45例無大腦中動(dòng)脈病變的成年人腦血管CTA影像，其中男性24例，女性21例，年齡21～69歲，平均52.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：CTA顯示腦底動(dòng)脈良好，血管走行自然，無狹窄及其他血管病變。

1.2 設(shè)備及掃描參數(shù) 用美國(guó)GE公司64排螺旋CT(LightSpeed VCT)進(jìn)行掃描，高壓注射器為Medria型雙筒高壓注射器。掃描參數(shù)如下：平掃時(shí)管電壓100 kV，管電流250 mA，增強(qiáng)掃描時(shí)管電壓120 kV，管電流300 mA，掃描層厚5 mm，螺距0.984。對(duì)比劑采用非離子型碘對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/mL)，經(jīng)肘正中靜脈進(jìn)行注射，注射速率3.0 mL/s，用量60～80 mL。掃描完成后對(duì)圖像進(jìn)行薄層重建，重建層厚0.625 mm，層間距0，所有數(shù)據(jù)發(fā)送到工作站進(jìn)行容積重建及最大密度投影成像等后處理。

1.3 大腦中動(dòng)脈M1段的測(cè)量 大腦中動(dòng)脈M1段長(zhǎng)度測(cè)量取自大腦中動(dòng)脈起始部向外直至外側(cè)溝處的長(zhǎng)度，管徑測(cè)量取大腦中動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈分出后起始部1 mm處測(cè)量，每例均需測(cè)量3次取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件對(duì)所有測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，大腦中動(dòng)脈M1段長(zhǎng)度及管徑的測(cè)量值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頭顱標(biāo)本測(cè)量 大腦中動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，其發(fā)出后呈水平走行，向外延伸進(jìn)入外側(cè)溝，該段血管即M1段，也叫水平段[7](圖1A)。此次研究中所測(cè)量大腦中動(dòng)脈M1段的長(zhǎng)度和管徑平均(12.44±1.74)mm、(3.00±0.23)mm。大腦中動(dòng)脈主干分型主要分為以下3種類型：?jiǎn)胃尚汀㈦p干型和三干型。3種分型在左、右兩側(cè)中所占比例分別為20.83% (5/24)、62.50%(15/24)、16.67%(4/24)和8.33%(2/24)、66.67%(16/24)、25.00%(6/24)。大腦中動(dòng)脈M1段中央支(穿支動(dòng)脈或外側(cè)豆紋動(dòng)脈)根據(jù)分支開口位置不同分為外側(cè)群和內(nèi)側(cè)群。中央支外側(cè)群多發(fā)自近大腦中動(dòng)脈M1段分叉區(qū)的內(nèi)側(cè)壁和上壁，內(nèi)側(cè)群多呈直角發(fā)自大腦中動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁和上壁，其從主干發(fā)出后呈平行狀進(jìn)入前穿質(zhì)；外側(cè)群血管分支較內(nèi)側(cè)群血管分支數(shù)目多、管徑粗、血管長(zhǎng)。

2.2 CTA影像測(cè)量 外側(cè)群的發(fā)出點(diǎn)多位于大腦中動(dòng)脈起始點(diǎn)10 mm以外處，近大腦中動(dòng)脈M1段分叉處，CTA影像上可以觀察到1～3支血管分支折向內(nèi)側(cè)，管徑較粗、血管較長(zhǎng)，發(fā)出后血管可以再分支(圖1B)。內(nèi)側(cè)群的發(fā)出點(diǎn)多位于大腦中動(dòng)脈起始點(diǎn)處10 mm以內(nèi)，血管分支較細(xì)、血管較短，呈平行狀進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)(圖1B)。

圖1 大腦中動(dòng)脈M1段解剖結(jié)構(gòu)與CTA對(duì)照

2.3 大腦中動(dòng)脈M1段的測(cè)量值 此次研究發(fā)現(xiàn)解剖組大腦中動(dòng)脈M1段的長(zhǎng)度及管徑平均值均大于CTA影像組，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。此外，對(duì)45例CTA影像所示大腦中動(dòng)脈M1段的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，男性組較女性組的大腦中動(dòng)脈M1段長(zhǎng)度及管徑平均值均較大，但僅管徑在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組大腦中動(dòng)脈M1段長(zhǎng)度及管徑的測(cè)量值比較（±s，mm）

表1 兩組大腦中動(dòng)脈M1段長(zhǎng)度及管徑的測(cè)量值比較（±s，mm）

組別 長(zhǎng)度 管徑解剖組CTA組t值P值12.44±1.74 10.13±2.42 4.118 0 3.00±0.23 2.23±0.25 12.377 0

表2 CTA組不同性別間大腦中動(dòng)脈M1段長(zhǎng)度和管徑測(cè)量值比較(±s，mm)

表2 CTA組不同性別間大腦中動(dòng)脈M1段長(zhǎng)度和管徑測(cè)量值比較(±s，mm)

性別 長(zhǎng)度 管徑男性女性t值P值10.61±2.49 9.58±2.27 1.455 0.153 2.31±0.24 2.15±0.24 2.245 0.030

3 討論

引起缺血性腦卒中的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見發(fā)病部位均為大腦中動(dòng)脈M1段[8-9]。因此大腦中動(dòng)脈M1段的解剖及影像對(duì)照研究對(duì)臨床醫(yī)生尤其是介入醫(yī)生的重要指導(dǎo)意義不言而喻。目前國(guó)內(nèi)外已有DSA、MRA等影像檢查方法關(guān)于大腦中動(dòng)脈M1段測(cè)量結(jié)果的報(bào)道，但有關(guān)CTA檢查測(cè)量結(jié)果的報(bào)道較少[2，7，10]。

3.1 大腦中動(dòng)脈M1段的解剖結(jié)構(gòu) 大腦中動(dòng)脈M1段解剖位置復(fù)雜且特殊，其懸浮于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)、管壁較薄、僅借多支穿支血管固定[11-12]。大腦中動(dòng)脈M1段中央支外側(cè)群動(dòng)脈較內(nèi)側(cè)群粗大，其起始端與主干呈銳角，然后呈彎曲狀進(jìn)入到前穿質(zhì)。由于彎曲處的管壁更易受到血流沖擊且沖擊力更大導(dǎo)致其易發(fā)生微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)可導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)生腦出血，這可能是殼和外囊更易發(fā)生腦出血的解剖學(xué)基礎(chǔ)[13]。中央支內(nèi)側(cè)群動(dòng)脈較細(xì)小且管壁薄，其起始部與主干多呈直角，因此當(dāng)其受到血壓變化所致的沖擊力時(shí)容易導(dǎo)致血管發(fā)生玻璃樣變性，進(jìn)而導(dǎo)致管腔狹窄，最終導(dǎo)致腦梗死；由于內(nèi)側(cè)群動(dòng)脈主要供應(yīng)內(nèi)囊區(qū)，因此內(nèi)囊區(qū)更易發(fā)生腦梗死[14]。

3.2 大腦中動(dòng)脈M1段解剖與CTA影像對(duì)照 此次研究發(fā)現(xiàn)解剖組大腦中動(dòng)脈M1段的長(zhǎng)度測(cè)量值大于CTA組測(cè)量值，導(dǎo)致該結(jié)果產(chǎn)生的原因可能是由于血管的迂曲走行，導(dǎo)致在CTA成像時(shí)無法將其全部展開而測(cè)量；或者采用曲面重建成像時(shí)由于誤差所致。此外，此次研究發(fā)現(xiàn)解剖組所測(cè)量管徑較CTA組所測(cè)量管徑較大，這是由于解剖測(cè)量時(shí)為血管外徑，而CTA測(cè)量時(shí)為血管內(nèi)徑所致，如果血管壁合并有斑塊或鈣化形成時(shí)，CTA測(cè)量值更小，兩者差距更大；另外造影劑濃度可導(dǎo)致血管測(cè)量誤差的產(chǎn)生[15]。因此，在臨床工作，尤其是介入治療大腦中動(dòng)脈M1段病變時(shí)，需要綜合考慮，如需要支架置入時(shí)，在支架選擇時(shí)，支架長(zhǎng)度要比CTA測(cè)量值長(zhǎng)，而支架直徑以CTA測(cè)量為準(zhǔn)。此次研究結(jié)果顯示CTA組男女不同性別間M1段長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與部分學(xué)者[2，7]所報(bào)道結(jié)果相矛盾，可能與CTA的分辨率不如DSA高，加上血管走行方向上的投影重疊有關(guān)。

3.3 大腦中動(dòng)脈M1段在介入治療缺血性腦卒中的應(yīng)用 由于大腦中動(dòng)脈M1段為顱內(nèi)血管病變的常見發(fā)病部位，因此其成為臨床介入治療顱內(nèi)血管病變的常用靶血管。鑒于其懸浮于蛛網(wǎng)膜下腔中，且管壁薄、走行彎曲等原因，因此在介入治療時(shí)對(duì)支架和球囊的選擇更需謹(jǐn)慎。若支架過大，則增加病變段血管破裂出血的可能性；若支架長(zhǎng)度過長(zhǎng)，則增加病變段鄰近血管被牽拉、移位的可能性，一旦發(fā)生鄰近血管移位，則可導(dǎo)致血管破裂進(jìn)而顱內(nèi)出血；此外，血管破裂后，支架可引起血管內(nèi)膜的損傷，從而增加穿支血管卒中、再狹窄和出血性腦卒中等的發(fā)生[16]。大腦中動(dòng)脈M1段中央支的分支多開口于其內(nèi)側(cè)壁、上壁，因此在臨床介入放置球囊擴(kuò)張支架時(shí)，需要精確定位將支架網(wǎng)孔對(duì)準(zhǔn)其分支血管開口處，防止腦卒中的發(fā)生。此外，對(duì)于CTA不能顯示的小分支血管，可以根據(jù)解剖所示穿支血管的走行及開口位置采取預(yù)防措施，以避免血管受損。

總之，大腦中動(dòng)脈M1段解剖與CTA的對(duì)照研究，對(duì)顱內(nèi)常見血管病的治療提供解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，可有效提高大腦中動(dòng)脈M1段常見血管狹窄、動(dòng)脈瘤等介入治療的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Comparative study of M1 segment of middle cerebral artery in anatomy and CT angiography and its clinical value.

ZHAO Li-hui1,ZUO Yu-qiang2,MA Li-cai3,DI Fei4,WU Yong-dong1,WANG Li-zhong1.1.Department of Neurosurgery,First Hospital of Zhangjiakou,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA;2.Department of Radiology,First Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050011,Hebei,CHINA;3.Department of Anatomy,Bethune Medical NCO School of PLA,Shijiazhuang 050000,Hebei,CHINA;4.the First Ward of Department of Neurosurgery,Beijing Tian Tan Hospital, Beijing 100050,CHINA

ObjectiveTo study the anatomical structure and original of branches of M1 segment of middle cerebral artery,and provide the anatomical basis for interventional treatment of the vascular disease.MethodsTwenty-four head specimens were selected as the specimens group.The branches and anatomical structure of M1 segment of middle cerebral artery was observed by the anatomy of bilateral pterional approach.At the same time,45 patients without brain vascular lesions of cerebral vessel,who admitted to and underwent CT angiography in the First Hospital of Zhangjiakou City from July 2014 to June 2016,were selected as the CTAgroup,and the branches and structure of the M1 segment of middle cerebral artery was observed.ResultsThe length and diameter of the M1 segment of middle cerebral artery in the specimens group and CTA group were respectively(12.44±1.74)mm,(3.00±0.23)mm,(10.13+2.42)mm,(2.23±0.25)mm, with significant differences between the two groups in the above-mentioned measurement data(P＜0.05).The average diameter of the M1 segment of the middle cerebral artery of males in CTA group was(2.31±0.24)mm,which was significantly larger than(2.15±0.24)mm of the females(P＜0.05).ConclusionThe anatomy of M1 segment of middle cerebral artery and CTA image are helpful to choose stent type and placement site in the interventional treatment of vascular disease.It is important to prevent the occurrence of ischemia in the central branches after the interventional therapy.

Middle cerebral artery;Anatomy;CT angiography

R445

A

1003-6350（2017）04-0609-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.030

2016-08-16)

邸飛。E-mail：difeittyy@aliyun.com