生育之難

王珊

中國今天擁有超過4000萬的不育不孕患者，他們背負著來自家庭、

社會等多個層面的巨大壓力。這也造就了人工輔助生育

技術在中國的繁榮發展，中國醫生們一年就能“生產”出15萬?20萬

名試管嬰兒，相當于過去全球全年試管嬰兒數量的總和

每天清晨5點多鐘，當大多數人還在睡夢中的時候，位于北京城區北四環內的塔院小區就已經亮起了星星點點的燈光。陸續有人走出小區大門，其中大多數是女性，偶爾有幾名孕婦，大肚子嚴實地罩在外套里。這些人起早顯然不是為了趕著去上班，其實，她們去的是同一個地方，就是小區對面、步行只需5分鐘的北京大學第三醫院生殖醫學中心。

就像“癌癥旅館”一樣，北醫三院生殖中心附近的家庭旅館里租住著大批的不孕不育患者。住宿明碼標價，單間130元，床位50元，價格隨市場需求波動。房東們每天站在生殖中心門口拉客，然后用三輪車將客人拉到小區。對于剛來的患者，房東們還能給他們提供點咨詢，包括門診價格、排隊注意事項、哪位醫生技術好等。

2013年中國人口協會發布的調查數據顯示，中國不孕不育患者已經超過4000萬。當時專家預計，未來5年，國內不孕不育發病率會提升至18%，不孕不育患者將超過7700萬。這一龐大的患者群體正經歷著來自家庭、社會、文化等層面的多重壓力。

“30歲前不要，30歲后要不到”

馮芳（化名）低著頭慢慢走著，嘴中念念有詞，“小卵泡長成大卵泡，大卵泡長得更圓乎。”她是去北醫三院生殖中心做卵泡監測的。今年33歲的馮芳，結婚6年，這兩年想要個孩子，但兩次自然妊娠均早期流產，一次試管嬰兒亦宣告失敗。醫生診斷后發現她雙側輸卵管堵塞。2016年12月，她再次選擇做試管嬰兒。按照程序，在促排卵周期，需要對卵巢內卵泡的數目和形態進行監測，以在最恰當的時候將卵子取出。

前天監測的時候，馮芳的卵泡大的已經長到1.8乘以2（cm）左右，小的只有1.5乘以1.6。按照醫院規定，卵泡增大的患者會提前叫號，優先監測。“只叫一遍，錯過了就得排隊。”馮芳告訴記者。

接近6點，當馮芳走到生殖中心的時候，大門還沒開，但門外已經排起了三列長隊，分別為初診、復診、男科，每個隊伍都有三四十米長。“都往里靠！”“婦科初診的就診卡上必須有錢，不然不給掛號！”門口的保安大聲吆喝著，一邊維持隊伍秩序，一邊提醒排隊人群，就像一臺高分貝復讀機。旁邊的煎餅攤已經開張了半個多小時，賣出去了不下50個煎餅果子。

作為國內乃至全世界最大的生殖內分泌疾病與不孕癥診治的綜合性醫療中心之一，從2010年開始，北醫三院生殖中心連續5年試管嬰兒新鮮周期數在1萬個以上。新鮮周期是相對于凍胚而存在的名詞，前者是在取卵、體外授精、胚胎培養后，將胚胎直接移植到子宮腔內；后者則在胚胎培養后，使用胚胎冷凍技術，將胚胎冷凍保存。每天來生殖中心報名做試管嬰兒的人數高達上千人。

七點多鐘，生殖中心的大門緩慢打開，馮芳跟著隊伍迅速前移。三層的門診樓瞬間就被人群塞滿。馮芳到了三層的卵泡監測室，樓道里人挨人，走路都得側身。馮芳看到一個上次做試管嬰兒時認識的人，過去打了個招呼。

“如果這次不成功，我就不做了。”馮芳面前的婦女37歲，圓胖臉，眼皮耷拉著，有些憔悴。她的子宮內膜不好，做了3次試管嬰兒，胚胎均未著床，這是她第四次來做手術。

馮芳聽著有些難過。她覺得要孩子就像游戲升級打怪，一關連著一關。整個治療過程中，令她心生恐懼的是輸卵管造影手術。躺在手術臺上，馮芳開始哆嗦，滿頭冒汗，擴陰器將陰道撐開，她需要自己往里面推造影液。她的手發抖，腦袋一片空白，根本沒有力氣推注射器。無奈之下，醫生只得穿了防輻射服進來幫她完成。“那一刻，我覺得特別委屈，甚至屈辱。”

后來，從促排、到取卵，再到胚胎移植，第一次試管手術，馮芳都順利通關。她總共取出了5個卵子，配成了兩個胚胎，移植到子宮里。等待結果的日子就像等待宣判，讓人煎熬。結果等來的是壞消息，馮芳哭得聲嘶力竭，誰都阻擋不了，“取不可怕，移也不可怕，失敗的一瞬間，我的心特別痛。”馮芳告訴《中國新聞周刊》。

如今，第二次移植，她已經打了15天的促排卵針。針打在胳膊和屁股上，留下淺淺深深的針眼。兩次試管后，這些激素藥物讓她比以前胖了十五斤，“你看我的肚子，像不像懷孕了好幾個月？”白白的肚皮因為卵泡的長大而膨脹起來，她有點不舒服，卻毫不在意，手搭在肚子上，一臉憧憬。

本來，馮芳可以像第一次那樣，把藥物拿回家，讓家人幫忙注射或就近找診所。從她家開往北京的火車最早4點發車，以前每次來檢查，她需要3點鐘起床，坐兩個小時的火車，再轉一個多小時的地鐵到醫院。“到了都8點多了，有一次晚點，11點多才到醫院。”這次，出于保險和方便的考慮，她選擇在醫院附近住下來。十幾平米的房間里有四張床，床與床之間只有一只腳長短的空隙。正對著床的墻面上貼著一張粗劣的嬰兒海報。馮芳曾在半夜從夢中驚醒，盯著那張海報暗自掉淚。剛開始時，馮芳還會編各種理由跟領導請假，像“家里人生病了”“崴著腳了”，后來時間長了，她悄悄對領導說了實話，“還好，他們很理解。”

“30歲前不想要，30歲之后要不到。”馮芳是真切明白這句被身邊人念叨了無數遍流行語的含義。剛結婚時，不少人勸他們早點生孩子，“恢復起來容易，也好帶”。她和老公都沒有放在心上，兩個人的工作都不賴，在北方四線小城里生活得很滋潤，“當時覺得生孩子是離自己非常遙遠的事情。”

15天里，馮芳身邊的床位，人來了走，走了來，不知道換了多少批。她們多數和陳芳一樣，30歲以上，因為生活壓力或者職業晉升等，生育計劃推遲，而今卻面臨生育難題，或是子宮內膜厚度不夠，或是卵巢功能不好等。“如果早知道這樣，我結了婚就會生孩子。”馮芳說。

生殖醫生們常把生育的關鍵指標概括為三部分：種子、土地、環境。“種子”指精子和卵；“土地”是指女性的子宮，其好壞直接關系著受精卵能否著床成功；“環境”因素則包含盆腔狀況、免疫因素等，如果一些炎癥、感染因素等導致盆腔粘連、生殖器官炎癥，精卵就會無法相遇等。

“‘種子的問題相對比較嚴重，之后是輸卵管，因為精子和卵子要在輸卵管相遇、受精，然后胚胎分化和發育。”北醫三院院長、中華醫學會生殖醫學分會主任委員喬杰曾這樣向媒體介紹。1988年的流行病學調查亦顯示，輸卵管性不孕人群占所有不孕不育患者的60%?70%。換句話說，不孕不育因素中，女性因素以輸卵管為主，其次有排卵因素、子宮內膜因素等。“輸卵管不孕多是由炎癥引起的，跟當時的生活、衛生水平有關系。”一位醫生告訴《中國新聞周刊》。

而如今，從世界范圍內來看，隨著生活環境的改變、壓力增加、生育年齡的后移等，卵巢因素成為女方因素中最主要的因素。

醫學研究表明，25?28歲是女性懷孕的黃金年齡段，超過30歲，女性的卵巢功能開始呈現下降的趨勢，35?40歲下降比較明顯，45歲以后能夠自然懷孕的只在1%?2%。另外，30歲之后除了自然卵巢功能減退之外，像子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等影響生育的疾病也明顯增加。國家計生委2001年對中國15?49歲育齡婦女不孕癥的發生率進行了研究后發現，大于40歲的育齡婦女不孕率為21.73%，比小于30歲的育齡婦女高出10個百分點。

男性的精子亦是如此。2015年，湖南捐精的年輕人中，只有不到五分之一的人精液足夠健康，有資格捐贈。而在2001年時，超過半數申請者能夠合格。北京婦產醫院的大夫何軍琴在讀研究生的時候曾做過一個測試，在生殖中心精子庫隨機挑選了本科生、碩士生、博士生三類人群的精子進行比對后發現，本科生質量最好，研究生其次，博士生最差。“這明顯說明，對于男性來說，年齡也是最主要的原因，其次也有生活環境、作息習慣的影響。”

上世紀80年代，在計劃生育政策的主導下，《婚姻法》對結婚年齡做出規定：男不得早于22周歲，女不得早于20周歲，晚婚晚育應予以鼓勵。這一定程度上造成人們對最佳生育年齡選擇的誤解。

隨著社會經濟的發展，年輕人的結婚和生育觀念繼續變化，初婚年齡總體延后，生育率降低，早結婚的人群也會推遲生育。北京大學人口所教授穆光宗曾撰文指出，計劃生育政策實行以來，中國“養兒防老”的傳統觀念已經發生變化，在考慮要孩子之前，生育主體更多會從自身的幸福感、即將出生孩子的生存權益等方面進行考慮。在此前提下，單身族和丁克族相繼出現。

2016年，北京大學社會調查研究中心發布的《2015年中國人婚戀狀況調查報告》的數據顯示，全國34省份地區初婚年齡都在27歲左右。其實，早在2006年，中國社科院和社科文獻出版社就統計，北京初婚年齡男性為28.2歲，女性為26.1歲；上海男性初婚平均為31.1歲，女性初婚平均為28.4歲。

何軍琴曾遇到一個患者，二十七八歲結婚，先后懷孕7次，每次都因工作忙為由選擇流產。40歲的時候，她的事業終于穩定了下來，開始考慮生孩子的事情，卻發現卵巢已經早衰，并有了更年期的癥狀。女性40歲之前出現閉經等卵巢功能衰退的跡象被稱為卵巢早衰。剛開始她很焦慮，覺得一定要努力生孩子，在北醫三院做了幾次試管嬰兒手術，都失敗了。何軍琴勸她，“你已經錯過這個站了，沒有回頭的機會了。”她慢慢地開始平靜，要求也越來越簡單，“能不能讓我不要衰老得那么快？”

卵巢早衰已經出現了年輕化趨勢，這令何軍琴頗為吃驚。她的患者有一批30多歲，甚至20歲剛出頭的小姑娘，已經出現了相應癥狀，“這些女生愛美，減肥，生活又不規律，經常熬夜，出現卵巢早衰也是必然的。”

來自家庭的壓力

相對于手術失敗帶來的沮喪感，陳明（化名）夫婦的壓力更多地來自于父母以及周邊的人。

陳明今年32歲，妻子與他同齡，兩人結婚已經4年，無法懷孕，4次試管嬰兒手術也失敗了。最后一次被宣告失敗的時候，他避開老婆，把醫生拉到了外邊，“主任，我們已經做了四次（試管）了，有什么情況就實話實說吧，反正情況已經這樣，沒有什么需要隱瞞的了。”盡管做了些思想準備，當醫生開口說出“基本就這樣了”的話時，陳明還是站不住了，靠在了一邊的墻上。

回去上班后，陳明完全不在狀態，經常坐在辦公桌前發呆。有時候同事叫他，反而會把他嚇一跳。“你會覺得不得勁，心不順，氣不順，什么都不想做。” 他開始把原來壓在心里的想法放在臺面上思考，那就是離婚。他有兩個朋友，跟他是同樣的情況，一個已經離婚，一個也有類似打算。

他不是沒有想過抱養孩子。可是父母都在農村，思想保守固執。“他們不會同意的”，提到父母，陳明內心很愧疚，村里父母的同齡人經常抱著孫子在他家門口晃悠，說些風言風語。母親受不了，就去算命、請大神，家里擺滿了從各處求來的東西。母親每天跪在供桌前念念有詞。每次回到家，陳明都想把母親請來的東西清理出去，又有些不忍心，“她總得有個寄托吧。”領養還可能產生其他的問題。“現在技術那么發達，小孩很容易知道自己的身世，到時候怎么辦？肯定還有很多其他問題是我沒想到的，到時候該怎么辦？”

想到離婚，陳明又有些不忍，老婆對他很好，結婚前曾為他懷過一次孕。那時，他的心還不定，帶著老婆到醫院打胎，他懷疑是這次手術出了問題。

2014年的數據顯示，中國每年人工流產高達1000萬例，有時甚至有1300萬。而這些人，1/3為首次懷孕。人工流產是在盲視下操作，在宮腔里把妊娠物取出去，操作的時候有可能會造成子宮穿孔、出血等嚴重并發癥，術后也會存在感染的風險。“手術損傷和感染，可能會導致盆腔感染，輸卵管阻塞，子宮內膜異位癥等，這些都是造成將來繼發不孕的重要原因。” 國家人口計生委科學技術研究所研究員吳尚純說。

陳明下不了決心。他手機里存有一張照片，是去醫院做試管的時候拍的。照片上，老婆坐在樓梯道的臺階上，低著頭，胳膊上的針眼清晰可見。“可我就是一個俗人，有些事情可以承受，但沒有孩子的婚姻我不能接受。”仿佛有兩個陳明對峙著，利我的一方顯然占了上風。有時候吵起架來，陳明的妻子會覺得特別的無助。有一次，她實在忍不住了，說了一句，“你去跟別的女人生個孩子吧，抱回來我來養。”

“不孕不育夫妻的心里問題非常突出，尤其是來自農村地區的患者，他們甚至覺得過年無顏回家，很多人甚至放棄工作，專門到醫院助孕。”北醫三院產科副主任、生殖醫學中心副主任李蓉告訴《中國新聞周刊》，歷經重重困難后，最終成功率非常低或者沒有達到生育目的的患者，甚至會將情緒轉化成對醫務人員乃至對社會的抱怨。

舊金山州立大學一項歷時18個月的研究顯示，在未能成功受孕的 174 例女性患者和 144 例男性伴侶中，39.1%的女性和 15.3%的男性符合重度抑郁癥的診斷。國家衛計委主導的一項開放課題研究則指出，患者的焦慮與接受輔助生殖技術治療次數顯著相關，且治療過程復雜、治療時間長、治愈率低的特點會使患者焦慮增加。

在不孕不育夫妻中，女性往往更容易出現焦慮或者心理問題。一項調查顯示，在育齡夫妻中，女性心理障礙的發生率比男性高 50%，他們多是迫于配偶、家庭的期望和社會輿論的壓力，常產生內疚感、情緒低落、憂愁郁悶、不愿與人交往；尤其表現為抑郁及焦慮情緒，甚至是心理疾病。我國針對有關不孕癥婦女焦慮抑郁心理狀態調查指出：不孕組焦慮發生率為31.92%，抑郁發生率為23.94%。

壓力又會影響懷孕的幾率。一位首都醫科大學附屬復興醫院的醫生曾經碰到一個案例。他的一個女性患者，多年求子都沒有懷孕，婆婆冷眼相對不說，還不讓她與丈夫一同回家過年。后來，她和丈夫決定收養一個孩子。就在領養的當月，女患者就懷孕了。

李麗虹（化名）覺得在生育的問題上，女性處于絕對的弱勢地位。她今年43歲，10年前就和老公開始想盡方法生娃，一直未果，后來只好去國外找了代孕母親，生了一個漂亮的孩子。

李麗虹和丈夫是本科和研究生的同學，兩人挺般配。對她來說，孩子是順其自然的事情，“有就有，沒有就算了”。而丈夫卻不這樣認為，“我必須要有個自己的孩子。”丈夫從未和她提過離婚，卻也未曾松動過自己的立場，多次自然嘗試未成功后，他提出去做試管嬰兒。李麗虹非常抵觸，但和丈夫大吵了幾場后，還是妥協了，“身邊好多女朋友因為不能生育都離婚了”，她不想步這個后塵。

3次試管嬰兒手術失敗后，李麗虹的丈夫又提出代孕，盡管難以接受，她再次妥協了，“他在生孩子這件事上的執著讓我非常吃驚。”丈夫卻說，“我實在想要孩子，30歲的時候還行，40歲我就急得不行，沒有孩子，我就活不下去了。”

李麗虹身邊有好多病友，如果是男方的問題不能生育，夫妻二人就可能選擇抱養，而如果是女方原因，往往都以離婚告終。對此，李麗虹覺得非常不公平，“中國男性就是一個直男癌群體，尤其在生育這個事情上。”

不孕不育的爆發

北醫三院生殖醫學中心是2001年成立的，在此之前，它只是一個幾十平米的試管嬰兒室，隸屬于生殖內分泌領域。中心成立之初，面積也不過2000平方米。2009年，由于求診人數的增加，生殖中心從醫院內的兩層小樓搬到了院外，占用了一棟橢圓形的3層樓房，總體規模達7000多平方米，相當于原中心的3倍。

搬入新址第一年，中心門診量就增加了近50%。“門診量增加和患者增多可能與我們中心擴建時間、規模增大時間有關系，但不孕不育患者確實是增加了。”李蓉告訴《中國新聞周刊》。

數據顯示，2009年，北醫三院生殖中心年門診量約17萬人次；2011年，接診量達到37萬人次；后來，又突破了50萬人次。2016年，生殖中心新鮮胚胎周期數突破1.7萬，每年新增門診量高達1.5萬?1.6萬人次，最多一天能用掉1200個注射器。

“通過治療或者通過多年多次的備孕嘗試有可能成功孕育，但生育的困難程度明顯增加，同時可能伴隨著自然流產現象。也就是說從第一次嘗試到最后能夠生育一個健康孩子的百分比確確實實是明顯下降了。”喬杰在接受《中國新聞周刊》采訪時說。

何軍琴也感覺，近幾年來，不孕不育癥明顯已經進入了爆發期。作為北京婦產醫院的中醫科（理療）主任，2008年以前，她每天只需接待三四十個病人，來找她的患者大多是存在月經不調、陰道炎、痛經等問題，詢問不孕不育和反復性流產的患者加起來不超過三分之一，整個科室每年的患者加起來也不過4萬。如今，她每天的接診量達上百人，其中三分之一以上是不孕不育患者。

2009年，由中國婦女兒童事業發展中心、中國人口協會共同發布的《中國不孕不育現狀調研報告》宣稱，中國育齡人群的不孕不育率由上世紀90年代的3%攀升到12.5%至15%。“既有的統計都來自五六年前，實際的比例可能更高。”何軍琴說。

不是每個患者都需要做試管嬰兒手術。美國大約有740萬女性一生中曾接受過不孕服務，不過，在美國接受如IVF等輔助生殖技術的不孕癥病例低于3%，大約有85%?90%的不孕癥是用手術或者藥物進行治療的。

對于簡單的病患，如輸卵管輕微炎癥，可以通過抗炎、輸卵管通水治療；排卵功能有輕度障礙的患者，可用中藥調整。更嚴重一點的，比如說輸卵管完全堵塞，則可通過腹腔鏡去恢復其功能。“80%的不孕癥患者不需要進行試管嬰兒手術。”喬杰說。

試管嬰兒手術有著明確的適應癥和禁忌。即使如此，作為目前最有效的助孕手術，這項于上世界80年代中期開始在中國操作的技術，迅速流行起來。2001年，衛生部審核批準的可以操作人類輔助生殖技術機構只有5個，2004年則增加為37個，2007年為102個，如今已經有432個。

監督輔助生殖技術國際委員會2006年6月21日發表報告說，從1978年世界首例試管嬰兒誕生起，全世界共有300多萬名嬰兒通過試管受精方式出生。委員會專家雅克·穆宗說，全世界每年實施大約100萬例試管受精手術，年出生嬰兒約為20萬。但在2013年，中國的生殖科醫生們在一年之內就完成了超過50萬個“試管嬰兒”周期。按照30%?40%的成功率計算，中國每年通過試管生產的嬰兒高達15萬?20萬。而根據衛生部的數據，在1988?2001年的13年間，中國大陸僅有1萬多例試管嬰兒出生。

為了應對暴漲的患者人群，2011年以來，北醫三院生殖中心臨床醫生和實驗室胚胎學家增加了30%左右，單個醫生一天門診的接診人數平均在100人左右，即使節假日各個工作崗位都有專人在崗。“我們不斷地培養醫生和研究人員，希望去縮短這個（排隊）隊伍，但是我們成長的速度遠遠趕不上病人增長的速度。”喬杰表示。

不孕不育正成為繼癌癥和心腦血管疾病外的第三大疾病。即使按照5%的最低發病率計算，我國20?45歲育齡期內的不孕不育人口數也有上千萬。其他醫院的生殖中心也在不斷擴建。2014年，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院輔助生殖科從原本的1000平方米擴張到將近3個樓層；上海市第一婦嬰保健院生殖中心搬遷到浦東東院后不到一年，面積擴大了3倍以上，現在也幾乎擁擠不堪了。

然而，試管嬰兒手術并不能完全解決不孕不育的問題。鮮胚胎的活產率按照年齡的標準有著明確的分別， 35歲以下的活產率是39.6%，35?37歲降至30.5%，38?40歲為20.9%，到了43?44歲，這個幾率大約只有5.4%。

活產率低和反復胚胎植入失敗的狀況也讓喬杰等人非常困惑。“胚胎染色體異常是導致妊娠失敗和自然流產的主要原因，通過體外受精方法獲得的胚胎有40%?60%存在染色體異常，這可能與配子的形成過程或受精卵形成后的異常事件相關。”

在這樣的情況下，進一步了解受精和胚胎發育的過程對治療不孕不育具有重要意義。“主要原因還是我們對于人類早期胚胎發育的機制并沒有全面的認識。”喬杰分析了原因，首先是因為實驗材料包括人類卵母細胞、受精卵，不同發育階段的人類早期胚胎等來源稀少。由于樣本的來源和數量都十分有限，生殖醫學與其他學科相比發展的相對較慢。其次是技術方法本身的限制，比如，由于實驗材料本身細胞數目極少，難以運用近年來發展的高通量測序生物信息學分析技術進行研究。“假如我們通過基礎醫學的研究對人類早期胚胎發育的機制有了更高水平的全面認知，就有可能實現基礎-臨床醫學轉化，屆時很多臨床難題也許就會迎刃而解了。”

喬杰認為，目前，中國缺少專門的健康教育組織和機構對生育知識進行普及。在北醫三院生殖中心的患者中，依然有不少人認為試管嬰兒是在試管中培養出來的。“以往育齡期婦女結婚的時候婚前檢查是一個宣傳教育，現在這個關口沒有了。”喬杰說。

2003年10月1日，出于保護隱私的考慮，新《婚姻登記條例》確立“自愿婚檢”原則，取代此前的“強制婚檢”。自此全國婚檢人數急劇減少，許多地方的婚檢率從原來的 95%以上下降至10%，個別地方甚至向零婚檢逼近。1995～ 2003年，北京市每年婚檢率達99%以上，而 2004年全市婚檢率僅為5%。

這導致的直接后果是，中國新婚人群生殖健康受到更大的挑戰。“中美預防出生缺陷與殘疾合作項目”對484783個樣本進行監測后發現，強制婚檢取消后，婦女孕前 6個月內服用避孕藥物、孕早期服用可疑致畸藥物、接觸放射線、飲酒的比例及各種病原體感染的比例均較強制婚檢取消前增長了1倍以上；低齡孕產婦及高齡孕產婦的比例不斷上升。報告提示，取消強制婚檢使婦女暴露于各種妊娠危險因素的可能增加，導致不良妊娠的發生率不斷上升。

每次從門診經過，看到長長的病人隊伍，喬杰都會覺得很難過。“按說人類生殖是一個很正常的過程，不孕癥有這么高的發病率其實跟社會的不健康發展密切相關。”

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