鎖骨鉤鋼板內固定術后臨床療效體會

吳玉林，劉昌寶

·經驗交流·

鎖骨鉤鋼板內固定術后臨床療效體會

The postoperative clinical results of clavicular hook plate internal fixation

吳玉林，劉昌寶

對52例Tossy Ⅱ型肩鎖關節脫位及NeerⅡ型鎖骨遠端骨折行切開復位鎖骨鉤鋼板內固定治療。術后5d發生1例脫鉤，術后2個月發生1例鎖骨鉤鋼板內側端接觸處骨折，均再次行手術治療，另選合適的鎖骨鉤鋼板內固定，再次術后恢復好；49例獲得隨訪，優良率95.9%。

肩鎖關節脫位； 鎖骨骨折； 內固定； 鋼板

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.017

鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位在臨床較為常見，其發生率占5%左右[1]，對于Tossy Ⅱ型肩鎖關節脫位及NeerⅡ型鎖骨遠端骨折則需要切開復位內固定術。筆者2009年9月～2013年9月采取切開復位鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位共52例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組患者52例，男性40例，女性12例； 年齡19～68歲，平均36.2歲。鎖骨遠端骨折30例，均為NeerⅡ型；肩鎖關節脫位12例，其中TossyⅡ型4例、Tossy Ⅲ型8例；鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節脫位10例。左側18例，右側34例；道路交通傷24例，墜落傷18例，運動傷6例，重物打擊傷4例。均為新鮮骨折，全部病例于1～3d內行鎖骨鉤鋼板手術內固定。

2 手術方法 患者沙灘椅位，患肩墊高，頭轉向健側，采用頸叢或頸叢加臂叢聯合麻醉，手術切口沿鎖骨遠端向肩峰端取弧形向后切口，顯露鎖骨遠端骨折或脫位的肩鎖關節，清理骨折斷端或關節間隙的軟組織、積血等，探查肩鎖關節后方肩峰下區域的深度，骨折解剖復位或肩鎖關節復位。選擇合適長度及鉤深度的鎖骨鉤鋼板，并進一步塑形，將鉤鋼板插入肩峰后下方，使其近端貼附鎖骨，鉆孔擰入螺釘固定鋼板，大幅度、多方向活動肩關節以確認內固定牢固。肩鎖關節脫位者修補關節囊、肩鎖韌帶，但均未顯露及修復喙肩韌帶。術中常規C型臂X線機透視骨折復位及鉤鋼板位置滿意后，沖洗、止血后縫合切口。術后三角巾懸吊4～6周，24h后開始行腕肘關節主動鍛煉，術后3d開始行肩關節左右鐘擺運動，限制患肩外展前屈不超過90°，外旋不超過30°，限制后伸，分別于術后第1、3、6、12個月隨訪結合X線片檢查指導患者行肩關節功能鍛煉，在骨折愈合前避免提拉重物。

3 結果 本組49例獲得隨訪，3例失訪，隨訪時間6～18個月，平均11個月。術后切口一期愈合。本組患者分別于術后8～15個月行內植物取出，內固定取出術后未出現再骨折或肩鎖關節再次脫位的現象；其中6例于內固定術后出現并發癥(脫鉤1例，鎖骨應力性骨折1例，術后肩關節活動時隱痛及外展輕度受限4例)。根據Constant-Murley評價標準：優39例，良8例，差2例，優良率95.9%。

討 論

在肩部損傷中，鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位比較常見，其常常伴有喙鎖韌帶、肩鎖韌帶不同程度的損傷。對于Tossy Ⅱ型肩鎖關節脫位及NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，目前均以手術治療為主，傳統手術方法包括克氏針、張力帶、T型接骨板、喙鎖螺釘固定等，由于鎖骨近側段胸鎖乳突肌及遠端上肢重力牽拉等原因，常常出現內固定移位、斷裂等，手術失敗率高。

1 鎖骨鉤鋼板設計原理及內固定方法選擇 鎖骨鉤鋼板一側帶橫溝的特殊類鋼板，鉤朝遠端，勾住肩峰，近端鋼板上帶螺釘孔固定在骨折近端，利用關節橋接杠桿原理把上抬的鎖骨遠端下壓，使骨折或脫位可以復位；鎖骨鉤鋼板近端剛性固定、遠端彈性固定，達到了復位與固定的良好作用，同時又很好地適應了肩鎖關節復位后的微動特征，使患者術后早期能夠進行功能鍛煉，最大程度恢復關節功能[2]。

2 手術注意及體會 本組患者中有1例術后5d發生脫鉤，與術者選擇鉤鋼板深度過淺、僅將小部分鉤置于肩峰下，而大部分鉤未進入肩峰骨髓；發生脫鉤后重新手術固定，選擇較深的鉤鋼板固定，再次手術療效滿意。鎖骨鉤鋼板是下壓鎖骨、上抬肩峰的工作原理，本組患者術后2個月出現1例鎖骨鉤鋼板內側端接觸處骨折，是鎖骨上的應力集中點，仍然考慮術中選擇鉤鋼板深度過淺，導致上抬肩峰的力量大，鉤鋼板內側端的應力強大引起骨折。4例出現肩關節活動時疼痛及外展輕度受限，在取出內固定后3個月，疼痛消失，肩關節外展活動達到正常范圍；究其原因考慮由于鉤鋼板插入肩峰下，導致肩峰下間隙的狹窄，岡上肌腱與鉤鋼板底部發生接觸摩擦產生疼痛及外展活動受限。筆者經過臨床實踐及長時間隨訪總結，體會如下：(1)術中根據患者骨折或脫位的具體情況并結合患者體型、骨骼大小等因素，選擇合適的鉤鋼板至關重要。鉤鋼板過淺，會導致脫鉤、應力性骨折等；鉤鋼板過深，對肩峰下岡上肌損傷重，且不能達到恰當的杠桿作用。(2)雖然鉤鋼板操作簡單，但術中仍要避免反復插試、固定，否則會導致肩峰下損傷造成術后肩關節疼痛。(3)術中根據X線片上肩峰投影的傾斜度對鉤鋼板進行適當預彎，使肩峰下鉤部與骨質不要產生過大的杠桿壓力，減少對骨膜的刺激。(4)術后早期開始進行科學的功能鍛煉。

[1] 謝寧，茍三懷，劉巖.肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2002，10(13)；1292-1294.

[2] 蘇興平，王剛，李勇，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折68例臨床觀察[J].中國臨床研究，2014，27(2)；183-184.

(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2017)03-0222-01

401331 重慶，沙坪壩區陳家橋醫院骨科(吳玉林)； 401335 重慶，沙坪壩區回龍壩醫院(劉昌寶)

R 684.7

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2016-01-09)