健脾養陰法在結締組織相關性間質性肺炎治療中的重要意義

李燕村，劉慶銀，張 偉

(1.山東中醫藥大學，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

健脾養陰法在結締組織相關性間質性肺炎治療中的重要意義

李燕村1，劉慶銀1，張 偉2*

(1.山東中醫藥大學，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

結締組織相關性間質性肺炎（CTD-ILD）臨床表現復雜多變，西醫多應用糖皮質激素結合免疫抑制劑、抗纖維化藥物等治療。由于結締組織疾病證型的自有特征及受臨床常用藥物的影響，多耗氣傷陰，損傷脾胃，導致患者伴有氣陰兩虛的表現。故在臨床CTD-ILD治療中，當重視健脾養陰之法，以改善患者臨床癥狀，減輕相關藥物的毒副作用。此外，應用健脾養陰之法，可同調肺之母子二臟，以培土生金、金水相生，起到補潤肺之氣陰之功。

健脾養陰；結締組織相關間質性肺炎；病因病機

結締組織相關性間質性肺炎（CTD-ILD）的表現復雜多變，中醫將其歸于“肺痹”“肺痿”范疇。《素問·痹論》指出了該病的演變過程，首先論述了“五體痹”，繼而云“皮痹不已，內舍于肺，”“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔”言肺痹可由五體痹進一步發展導致。“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已”強調該病預后的兇險性。“皮痹”的主要表現為：皮膚麻木、反應遲鈍、寒熱腫脹、變硬干燥，發質厚發黑，兼有關節不利，可常見寒熱癮疹等癥[1]。與現代醫學中的、多發性肌炎-皮肌炎、系統性硬化癥、類風濕關節炎、干燥綜合征等極為類似，而臨床證據[2]表明，這幾種結締組織病更易合并肺間質病變。

結締組織相關性疾病（CTD）也稱膠原血管病，累及周身結締組織，而由于肺、胸膜部較其他臟器含有更豐富的膠原、血管等結締組織，故CTD更易累及肺、胸膜等呼吸系統器官，繼而誘發相應的肺部表現[3]。從早期肺泡滲出到后期的滲出物機化、纖維組織增生、毛細血管閉塞，這些皆與氣血壅塞、經絡痹阻的“肺痹”病機相合。而該病晚期多伴有氣陰兩虛的癥狀，又傾向歸類于“肺痿”范疇。目前該病西醫治療尚未有臨床指南共識，主要治療圍繞于抗炎與抗纖維化兩端。多應用糖皮質激素結合環磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑、抗纖維化藥物等治療[4]。該病在發展過程中，由于藥物的影響，加之疾病自身病機特點，多導致患者有氣陰兩虛的表現。本文從該病證型特征及病機特點、藥物應用影響等方面著手，探討健脾養陰法在該病治療中的必要性。

1 CTD-ILD的證型特征

臨床研究[5]表明，CTD-ILD中，以氣陰兩傷以及合并痰瘀、痰熱阻肺證型最為多見。從臨床癥狀來看，即使不同的原發病，在中醫病機上卻有其共性，即痰、瘀、熱為標，氣陰虧虛為本。

1.1 類風濕關節炎 類風濕關節炎（RA）多表現為關節腫痛僵硬，屈伸不得，后期可并發肌肉萎縮、骨質受損。所謂“濕勝則腫”，無論分型為風寒濕熱何種證型，辨證不可離濕[6]。濕當責之于脾，當脾虛不得運化水液，內生濕濁，濕聚為痰，流于骨節之間，則關節腫脹疼痛，循經上犯于肺，則導致肺間質改變。而痰阻氣機，氣滯血阻，后期則痰瘀互結，加重瘀滯痹阻的病機。繼而痰瘀郁而化熱，熱反之灼傷氣陰，形成惡性循環，形成最終的氣陰兩虛，痰瘀濕阻的局面。故治療大法當貫穿以健脾益氣，氣旺則痰消血行。同時應兼顧養陰清熱，防痰瘀與熱互結。

1.2 干燥綜合征 干燥綜合征（SS）主要表現為皮膚、口眼干燥，“內燥”是其發病機制，患者素體多陰血虧虛，感邪更易化燥[7]。另者津液代謝功能失調，“脾為孤藏，中央土以灌四旁”，脾運不佳，則水精輸布不暢。而津液外不得潤澤肌膚官竅，內亦不得濡養臟腑，則導致肺陰不足，形成肺間質的改變。對于該病，單純滋養陰液則亦導致滋膩生痰，加之原有氣虛癥狀，進而加重津液輸布失司，痰濕蘊于內，而津液不達官竅皮腠，反會加重干燥的表現。若配以益氣之品，健運脾胃，以復中焦氣機輸轉之功，“持中央、運四旁”[8]，津液達于四末則干燥自除。

1.3 多發性肌炎-皮肌炎 多發性肌炎-皮肌炎（PM-DM）患者多表現為四肢近端肌肉無力，眼瞼紅斑，掌指關節、指間關節或肘關節伸面的紅色或紫紅色斑丘疹。多為素體陰虛陽亢，感于邪毒，導致熱毒相互搏結，蘊于皮腠肌理之間，部分發展極速，極易內攻臟腑。病機特點初期為肺熱熾盛，血熱妄行，中期則肺熱葉焦，津虧肢痿，后期則脾腎不足，正虛血瘀[9]。故治療時應根據病機分期，清熱養陰與健脾益氣并行，清熱而不傷陰，同時氣充則血不得凝，以防后期氣虛血瘀之變證。

2 健脾養陰法在CTD-ILD中的應用

2.1 減輕糖皮質激素毒副作用 糖皮質激素為治療CTD-ILD最常用的藥物，尤其是早期以炎性滲出的早期，以其抑制炎癥反應。對于病情嚴重的患者，可短期應用大劑量甲強龍沖擊治療[10]。但大量激素可導致庫欣綜合征、代謝紊亂、消化性潰瘍等毒副作用。從中醫角度而言，糖皮質激素屬于“純陽”之品[11]，而外源性激素的應用助陽生熱，尤其是應用大劑量激素沖擊治療的患者，導致機體陽氣突亢，所謂“陽勝則陰病”，久用更傷機體之陰液，尤以損及腎陰為著，虛火獨亢[12]。此外，《素問·陰陽應象大論》云“壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”，外源性激素作為陽熱之物，恰似上述之“壯火”，同時耗散一身之正氣，繼致氣陰兩虛之候。

故在激素應用的同時，注重滋陰益氣治法，而在激素不同治療階段，當辨證用藥，適當調整，以改善其毒副作用。如在初期治療時，激素驟然增多，機體以陽亢為主，藥當選以滋陰清熱之類，“壯水之主，以制陽光”，消虛亢之火；激素維持治療期間，壯火逐漸傷陰耗氣，多以腎陰虛為主，此時當配以滋養腎陰之品[13]；后期激素用量逐漸撤減，“壯火”漸變為“少火”，當合以健脾益氣之物，益氣以溫陽。

2.2 調節免疫炎癥反應 由于CTD-ILD患者肺間質改變多繼于原發病，患者需要服用相應的免疫抑制劑來治療原發疾病。免疫抑制劑對CTD-ILD患者體內異常的免疫反應具有抑制作用，但一定程度上也抑制了人體對外界正常的免疫，導致免疫低下，衛外不固，邪氣更易犯肺。即應用免疫抑制劑期間，患者更易繼發肺部感染，反復感染則會進一步加重原有病情。

中醫學之“脾”非為其解剖學脾臟概念，但解剖學脾臟其重要免疫功能卻涵括于中醫“脾”之功能其中[14]。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治第一》言“四季脾旺不受邪”，脾健則氣血充盛，營衛化源不絕，邪不可干。故健運脾胃，可雙向調節機體免疫功能，以補免疫抑制劑對機體正常免疫抗邪功能之影響，減少繼發肺部感染的可能性。

2.3 健脾與養陰并行，培土生金 上述的糖皮質激素、免疫抑制劑，以及CTD患者常用的非甾體類抗炎藥物，皆可能導致食欲不振、惡心嘔吐等胃腸道不適反應。包括中藥治療痹癥常用的祛風通絡之品，包括藤類、蛇蟲類藥物等，對脾胃亦有一定刺激。此初損可及胃，久必傷脾。如《丹溪心法附余·調食》所述“胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱虛，納化皆難，元氣斯若，百邪易侵”。而脾胃虛弱，土不養金，必致肺臟虛損，津氣耗傷，肺萎葉焦，加重肺部病變。故治療上更應以取之陽明太陰兩臟，培土以生金[15]。

由于此類祛風濕藥的辛香溫燥之性，易傷陰耗血，而肺臟嬌嫩，與胃同喜潤惡燥，最易損及肺胃之陰，故在組方中也需時時顧護津液，亦取金水相生之妙。而健脾與養陰合用之優勢在于育陰不離補氣，促使人體一身之陰陽氣血流轉。單純滋陰清火則亦導致滋膩生痰，進而致使津液輸布失司。“氣有余便是火”，單純益氣則易導致氣余生火，難免復傷陰液。當重視氣陰同補，多應用甘緩平淡之品，以育沖和之氣，圖調補之功。健脾養陰，陰虛得養則虛火得制，脾氣得補則可將精微運達四末，同時培土生金，金水相生，同時起到益助肺氣之功效。

3 總結

對于結締組織相關間質性肺病，起病隱匿，早期多表現為外在皮毛筋骨之病變，以原發病癥狀為主，甚至僅有實驗室檢查的異常，肺部病變多不為發現。患者常在體檢胸片或胸部CT時發現，此時多為疾病后期，痰瘀互結，氣陰虧損[16]，以至于該病病情繁復難治。故應在疾病早期司外揣內，見微知著，及時在祛除痰、熱、瘀等病理因素的同時，重視顧護脾胃、益氣養陰，扶助正氣，以防疾病進一步傳變。而患者多因長期應用激素、免疫抑制劑等藥物，多有損于脾胃，同有傷陰耗氣之弊[17]，中醫藥的應用更可有減毒、增效之功用。

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Signifi cance of invigoratingspleen and nourishing yinin the treatment of connective tissue associated interstitial pneumonia

LI Yancun1, LIU Qingyin1, ZHANG Wei2*
（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China; 2.A ffi liated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250011, China)

Connective tissue associated interstitial pneumonia usually have complex manifestation and generally are treated w ith glucocorticoid,immunosuppressive agents, anti-fi brosis drugs and so on. Connective tissue diseases have typical clinical characteristics which manifest qi and yin defi ciency due to the use of drugs consum ing fl uid and qi. Therefore, in the clinical treatment of connective tissue associated interstitial pneumonia, more attention should be taken to invigorate the spleen and nourish yin, in order to improve the clinical symptoms and reduce the side effects related to the drug. In addition, the application of invigorating spleen and nourishing yin can take care of the mother organ and son organ of the lungs. In the meantime, achieving the aim that reinforce earth to strengthen metal and mutual generation between metal and water, plays a important role in nourishing the qi and yin of lungs.

invigorating spleen and nourishing yin;connective tissue associated interstitial pneumonia; etiology and pathogenesis .

R563.1

A

2095-6258（2017）03-0393-03

2016-10-08）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.016

山東省人民政府“泰山學者”建設工程專項經費資助（ts20110819）。

李燕村（1992 -）女，碩士研究生，主要從事中西醫結合呼吸系統疾病臨床診療及基礎理論研究。

*通訊作者：張 偉，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，電話-15820018590，電子信箱- huxizhijia@126.com