應用“TIME”原則指導深度壓瘡創面的修復

吳慶云，祝艷華

·經驗交流·

應用“TIME”原則指導深度壓瘡創面的修復

The application of “TIME” in the treatment of deep pressure sore wounds

吳慶云，祝艷華

回顧性分析部分因深度壓瘡住院患者的臨床資料，患者行全身綜合治療；清除創面壞死組織；控制感染；保持創面濕潤；去除創緣遷移受損的表皮；手術。應用“TIME”原則能使慢性創面管理流程化、科學化和規范化，利于其更快、更好地修復。

壓瘡； “TIME”原則； 創面； 清創； 感染

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.022

壓瘡是一種慢性創面，采取適當的干預措施促進組織再生、修復、重建是其治療目標。Schultz等[1-3]于2003年提出了慢性創面修復的“TIME”原則并已得到了應用和推廣。T指清除創面壞死組織(tissue)；I指控制感染、減輕炎癥(infection/inflammation)；M指保持創面正常的濕度為肉芽組織生長和創面上皮化創造條件(moisture)；E指去除創緣遷移受損的表皮(epidermis，nonmigrating)。“TIME”原則是一個為促進傷口內源性愈合，提高治療效果的傷口優化管理方案和創面處理指導原則[2-3]。筆者近年來應用該原則指導部分深度壓瘡創面的修復，取得了較好的效果。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，男性22例，女性10例；年齡27～81歲。均為長期臥床患者。共78個累及肌肉、骨骼等深部組織的Ⅳ期壓瘡創面。面積最大者約4%總體表面積，最小4cm2。15例(37個創面)經83次手術后修復，10例(25個創面)經換藥后愈合，5例(9個創面)好轉后出院，2例(7個創面)死亡。

2 治療方法

2.1 病情評估和全身綜合治療 患者入院后，先對其病情作綜合評估；加強護理，定時翻身；如條件允許，睡懸浮床或翻身床，避免創面長時間受壓；治療原發病；控制血糖；抗感染；輸入血液制品，糾正貧血和低蛋白血癥；加強營養攝入；改善微循環；5例經高壓氧治療后，創面感染程度明顯減輕[4]。

2.2 清除創面壞死組織 壞死組織是細菌的良好培養基，既影響分泌物引流，又阻礙創周上皮細胞分裂和移行，妨礙創面自行愈合。為此，筆者采取以下措施清創：(1)換藥時用刀、剪分次清除壞死組織，用超聲清創機噴出霧狀生理鹽水沖洗創面，然后用雙氧水和生理鹽水清洗，敷料包扎。(2)12個小創面外用愛療素(德國基諾藥廠生產的一種梭狀芽孢桿菌性膠原酶制劑)包扎，壞死組織脫落和肉芽組織形成加快。(3)18個位于骶尾和股骨大轉子的大面積創面在機械清創后行創面封閉負壓引流，使壞死組織分離脫落加快，分泌物引流充分，創面感染減輕。另外，據文獻報道，麗蠅科絲光綠蠅活體幼蟲能生物清創和促進組織再生[5]，但本組病例暫未采用。

2.3 控制創面感染 深度壓瘡常為慢性創面，存在一定的抗感染屏障，不易導致感染擴散，創面感染以局部處理為主。18例在治療過程中出現了創周紅、腫、熱、痛和體溫及血象升高等癥狀，根據藥敏結果選擇全身應用的敏感抗生素至體溫下降，創周紅、腫基本消退。圍手術期用抗生素3d。抗生素使用遵循“敢用敢停”原則，避免因應用時間過長導致耐藥和菌群失調。

2.4 保持創面濕潤 傷口干燥雖可減輕創面感染，但過度的干燥或脫水易使傷口疼痛或瘙癢，新生的上皮細胞不能在干燥的創面上移行，導致傷口愈合延遲。為此，創面采用包扎療法、負壓封閉引流和新型敷料覆蓋創面，能保持創面濕潤和減少滲液。5個小面積的肉芽創面在用新鮮雞蛋膜覆蓋后，保濕效果良好，最終自愈。

2.5 去除創緣遷移受損的表皮 深度壓瘡創面邊緣存在長期的慢性炎癥反應，創緣細胞高度增殖，阻礙正常上皮細胞的移行，使創面不能上皮化。換藥時，去除創緣遷移受損的表皮及竇道的囊壁，外用成纖維細胞生長因子和表皮生長因子濕敷，能促進囊壁與基底部發生粘連，刺激創面邊緣上皮細胞生長遷移。

2.6 創面手術 10個大轉子區的創面，采取鑿除骨性突起，用大腿前側含闊筋膜張肌的肌皮瓣局部轉移修復。3個骶尾部創面采用臀大肌肌皮瓣轉移修復。5個骶尾部的大面積創面，因局部無可利用的皮瓣，故行刃厚皮片游離移植，但因肉芽組織老化，植皮成活率低，需多次手術，術后耐磨性差，易破潰。其他小創面采取清創縫合，局部皮瓣轉移或游離植皮等手術，均愈合良好。

討 論

創面愈合包括血液凝固、炎癥反應、血管發生、纖維組織形成、上皮化、創面收縮、塑形等多個過程。慢性創面是正常的傷口愈合過程受到阻礙而形成的。在壓瘡的修復過程中，要首先去除不利于創面愈合的因素，如感染、低氧、再次損傷、壞死組織及糖尿病、營養不良、免疫缺陷和使用不利于創面愈合的藥物等局部和全身因素。應用“TIME”原則指導創面床的準備，為其自行愈合或手術修復創造條件。“TIME”原則能使慢性創面管理流程化、科學化和規范化，利于其更快、更好地修復[3]。

[1] Schultz GS,Sibbald RG,Falanga V,et al.Wound bed preparation:a systematic approach to wound management[J].Wound Repair Regen,2003,11(S1):S1-28.

[2] 徐媛，劉宏偉.創面修復“TIME”原則及其意義[J].中國組織工程研究,2012，16(11)：2059-2062.

[3] 仇鐵英，黃金.“TIME”原則在傷口床的應用研究現狀[J].中華護理雜志,2013，48(9)：855-858.

[4] 陳保國，喬群，黃渭清，等.高壓氧治療促進供皮區創面愈合的臨床研究[J].中國美容醫學，2010，19(5)：627-629.

[5] 張振，王壽宇，刁云鵬，等.五谷蟲及活體蛆蟲治療慢性感染創面的研究進展[J].中國中藥雜志，2009，34(24)：3162-3164.

(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2017)01-0071-02

264000 山東，濟南軍區第107醫院門診部

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2016-02-01；

2016-05-20)