“商保直賠”將如何影響三甲醫院競爭格局？

《創新者的困境》一書描述了某些行業霸主，如施樂、西爾斯等在遭遇突破性新技術襲擊時所卷入的艱苦斗爭。那么，待青澀不堪的移動醫療等各種新技術、新模式日漸成熟，并幫助一些傳統中小醫療機構或新興醫療機構切實提升醫療服務效率之后，“大三甲們”是否會面臨同樣的命運和困境？

近日，中國平安集團旗下的O2O健康醫療服務平臺——“平安好醫生”與南方醫科大學深圳醫院簽署戰略協議，雙方將從院前、院中、院后三個環節著手，共同打造創新型“互聯網+保險+醫院”模式，并在業內率先推出商保直賠系統，首批接入平安人壽保險深圳地區的250萬用戶，將全面性地優化就醫體驗。

這既是南醫大深圳醫院作為深圳市公立醫院在“互聯網+醫療”模式上的全新探索，也是構建分級診療體系的全新嘗試。

事實上，這并非“商保直賠”的首次面世。

去年8月24日，全國首個“健康商保在線直賠直付”系統在武漢市中心醫院正式發布，商業健康保險用戶在該院就醫可享受“醫保+商保+自費”一站式綜合支付，商保理賠實現即時“秒賠”，即在門診繳費和出院結算時可以享受在線直賠。當時，平安和泰康兩家險企同時接入武漢市中心醫院。

而以往的情況是，商保用戶需要個人先行墊付，然后再頂著一頭霧水、來回奔波去準備一堆資料找保險公司報銷，資料備齊上交后還需要3—30天左右才能獲得賠付結果，而現在醫院支付時商保就可以即時報銷，就醫流程自然是方便有加。

已落地46個城市，欲打造管理式醫療開放平臺

據透露，自去年8月份第一次在武漢中心醫院落地“商保直賠”業務，該業務目前已經擴展到46個城市。

當然，相比單純的“商保直賠”，此次平安好醫生與南醫大深圳醫院的合作，更多了支付之外的內涵。作為平安集團布局移動醫療入口的平安好醫生，為商保直賠帶來了關鍵的互聯網健康管理和在線分級診療流程。

2015年，我國商業醫療保險保費收入達2410億元，同比增長51.87%，在各類保險產品中增速最快。預計到2020年商業健康險保費規模將達到6000億元。

但是，業內人士指出，良好的就醫體驗、全面的醫療保障，也是是商業保險持續增長的重要催化劑。

以此次平安好醫生與南醫大深圳醫院的合作為例，南醫大深圳醫院、平安人壽和平安好醫生三方系統對接之后，平安好醫生及平安人壽保險公司用戶在門診或住院期間，后臺系統即可進行實時分賬、結算，從原來的滯后賠付，轉為即時支付。

出席簽約儀式的平安人壽總經理助理李文明表示，本次落地的商保直賠系統，構建了一個公立醫院直接對接商業保險的行業范例，是中國式HMO管理開放平臺的第一個試點。

一直強調和布局醫療服務閉環的平安好醫生，在其“互聯網+保險+醫院”模式的長期發展定位上，也強調了開放的概念。

平安好醫生首席運營官白雪在接受記者采訪時透露，未來平安好醫生將接入更多的醫院和險企，進一步完善“管理式醫療”這個可復制的開放性平臺，并表示平安好醫生作為國內最大的移動醫療入口，搭建健康管理平臺，并對接醫院和保險兩方。據稱，平安好醫生目前日均在線問診已達30萬次，累計問診已達1億次。

基于自有線上服務，一方面，通過平臺千人規模的自雇全職醫生團隊提供在線問診服務，收集用戶的健康信息，在此基礎上對個人進行有針對性的健康指導和健康管理服務；另一方面，通過平臺已經形成的自雇全職醫生團隊與外部名醫形成多圈層分級診療體系，實現患者就醫的精準匹配。

白雪表示，線上的分級診療流程可以幫助三甲醫院專注于對癥病人的診療，平臺對被保險人的健康教育和預防保健等風險控制措施，則將有效降低被保險人的發病率，減少醫療費用支出，推動保險公司將被動的事后理賠轉變為全過程的健康管理服務，形成一個患者、醫院和險企均受益的健康保障體系。

南醫大深圳醫院黨委書記肖烈輝介紹，此次合作是南醫大深圳醫院醫改路上的大膽探索與嘗試，踐行醫院“以患者為中心”的服務理念，創新醫療服務模式，滿足患者多元化就醫需求，提高就醫體驗。結合南醫大深圳醫院優質醫療資源，平安好醫生所提供的強大互聯網技術和線上運營解決方案，以及平安人壽龐大的保險用戶，通過三方優勢結合，形成以醫院為中心，包含線上咨詢、線上處方、轉診治療、慢病管理等在內的互聯網醫療服務新生態，“三方的合作必將強化并完善南醫大深圳醫院及其醫聯體的分級診療體系，從而為患者提供全新的‘互聯網+保險+醫療的一站式體驗。”

HMO很好，但挑戰也不少

平安集團董事長馬明哲設計的平安大醫療健康戰略，包含patient（病人）、provider（服務提供商）、payment（醫保支出管理和商業保險支出管理）三個重要組成部分。平安不僅僅要做支付方，而且還要整合足夠的優質醫療資源。

HMO得以推行的一個基本和核心出發點，就是控制成本。但是，這一出發點卻并不是那么符合現有優質醫療資源擁有者的利益。談及醫療成本或者收費模式的改革，類似深圳港大醫院和南醫大深圳醫院的醫院可就不是那么多了。

深圳市醫管中心黨委書記張丹曾表示，按病種付費在深圳市已經開始邁出第一步，目前在港大深圳醫院已經有10個病種是按病種付費。

而此次平安好醫生與南醫大深圳醫院的合作，也涉及到共同控制醫療支出，比如雙方將針對不同類型的醫療費用嘗試不同的結算模式，如按人頭包干、按病種付費的模式等。

HMO模式的優勢顯而易見，商保直賠也是行業發展趨勢，但是，真正要切入進去也還有很多壁壘。比如健康險種類繁多、醫院內部系統等技術原因，也可能拖慢商保直賠業務的發展。目前有健康險產品資質的險企已達53家，盡管目前只有少數幾家險企接入醫院，但到將來，隨著越多越多的險企接入醫院，將在安全方面對醫院系統產生很大的壓力。

但是，從長期看，從支付切入，可以形成一個大生態圈，并對現有醫療行業格局產生巨大影響。

據業內人士表示，健康險通過支付切入醫院是比較靠譜的一個通道，但是，醫院需要理解的是，保險和醫療的結合，并非基于支付，而是是基于病人的結合。商保、分級診療一定會帶來三甲醫療病人結構的調整，而病人結構的調整勢必帶來醫院收入結構的調整。

由于保險公司多將通過按病種等支付方式去控制成本，這樣醫院才有動力去做健康管理。因為脫離健康管理談控費就是空談，治療環節的控費，并沒有觸及根本。保險公司將通過購買醫療服務，為醫院帶來很多機會。但是，真正大三甲眼下“病滿為患”，并沒有太多動力來做健康管理。

近幾年，基于互聯網、智能硬件的諸多泛醫療新技術層出不窮。然而，由于技術自身成熟度的欠缺，以及看得見甚至看不見的那一丁點收益，更多地是得到醫療行業主流力量的漠視。

這些號稱突破性的技術或模式——比如HMO，確確實實催生了一些新興市場，但新市場在剛啟動時總是太小、甚至零散，原有行業大魚——大三甲、甚至一些實力較強正欲走向資本市場的民營醫院都提不起興趣，或者也只是作為概念性故事來做一做或者講一講。

上述業內人士認為，對于一般的、地市級的三甲醫院，若是要很好地把握與險企在HMO模式上的深度探索與合作，必將對改善自身所處的競爭地位帶來很好的改善。