原發性中樞神經系統血管炎及診斷商討

李建章

鄭州大學二附院神經內科 鄭州 450014

·專家筆談·

原發性中樞神經系統血管炎及診斷商討

李建章

鄭州大學二附院神經內科 鄭州 450014

中樞神經系統血管炎；原發性；診斷

中樞神經系統血管炎可分為：原發性(孤立性)：病變原發的僅局限于中樞神經系統的血管炎；繼發性：繼發于全身感染性或免疫反應性系統性的血管炎。

1 定義

原發性中樞神經系統血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是一種僅局限于中樞神經系統病因未明，主要侵犯腦實質的中小血管和軟腦膜微血管管壁的炎性疾病，也稱原發性腦血管炎或孤立性中樞神經系統血管炎，病變主要在腦，也可侵犯脊髓，動脈和靜脈均可受累。發病率僅占所有中樞神經系統血管炎的1%。在每年發生的腦血管病中，可能占3%～5%，由于臨床表現、生化指標及影像學檢查缺乏特異性，在1959—1986年的近30年時間里，全世界僅報道了46例，大多是在死檢中確診。

2 病因及發病機制

病因及發病機制不明，可能由微生物原或非微生物原所誘發的自身免疫異常，在下列情況下導致疾病發生：(1)遺傳易感性或超敏反應體質，使機體對抗原刺激反應性異常增加；(2)免疫復合物沉積導致血管損傷；(3)CD4陽性T細胞-內皮細胞反應性的血管損傷。

3 病理學

主要是腦實質和軟腦膜小動脈的非特異性肉芽腫性炎癥，任何大小動脈均可累及，但主要影響小血管和微血管。炎癥可造成血管壁增厚、管腔閉塞、血栓栓塞或壞死的管壁破裂，最終導致缺血性或出血性損害。

4 臨床表現

兒童及成人均可發病，但以40～50歲為發病高峰，平均年齡42歲。男女發病率無明顯差異。

多呈急性或亞急性起病，部分患者隱襲起病。病程較長，以亞急性或慢性波動性進展或緩解與復發交替病程為特征，一般從出現癥狀到確診平均5個月。

無明顯或有輕度全身非特異性癥狀，表現為發熱、肌痛、關節痛、乏力、體質量減輕、紅細胞沉降率升高等。

神經損害癥狀、體征：該病病灶主要在皮層、皮質下及深部白質，臨床表現因病灶部位、性質及累及血管大小而異：(1)據報道大腦受累占95%，腦干受累占32%，小腦占18%，脊髓占16%。(2)性質可為缺血或腦出血、SAH。(3)受累血管主要為軟腦膜及皮層中小動脈，較少累及靜脈及微靜脈。(4)臨床癥狀呈現從腦血管病癥候群到腦膜腦病綜合征，因而出現頭痛、多灶性神經功能缺失和彌漫性腦損害三大癥狀：①頭痛：占60%～70%，常為首發癥狀，表現為類偏頭痛樣，程度可輕可重，急性或慢性；②局灶性癥狀：多無明確血管病危險因素，由于1次或反復多次的TIA、梗死或出血性腦卒中，引起不同程度的局灶性腦損害、脊髓損害，甚至神經根損害體征(近半數患者存在腦神經損害，以2、5、8、9對居多)；③彌漫性癥狀： 慢性進行性智能下降、意識障礙、精神行為異常，其中以彌漫性+局灶性多，約占57%；僅局灶性癥狀者占35%；僅彌漫性癥狀者占12%。據報道在108例原發性中樞神經系統血管炎中，癥狀出現率：發熱占19.4%，體質量減輕占12%，頭痛占62%，肢體無力占55.6%，認知障礙占50.9%，癲癇占21.3%，腦出血占3.7%，脊髓癥狀占17.6%。在兒童病例中，癥狀以嚴重頭痛、局限性或嚴重神經缺失體征、腦神經麻痹及認知障礙為主。

6 輔助檢查

多無異性改變，如ESR、CRP、補體、類風濕因子、ANA可有或無異常。 ANCA檢查胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體(c-ANCA)及環核型抗中性粒細胞胞漿抗體(p-ANCA)可呈陰性或弱陽性，即使陽性但目前多認為應歸屬ANCA相關性血管炎，不屬于PACNS。

腦脊液檢查有或無異常，有報道80%～90%的患者可呈無菌性腦膜炎樣表現，主要為白細胞計數稍高和蛋白增高，糖正常。有時可見寡克隆帶(OB)陽性和鞘內IgG合成增加，但多認為即使陽性也缺乏特異性。

腦組織活檢是診斷金標準，敏感性達53%～80%。主要病理為皮層和軟腦膜血管透壁性單核炎性細胞浸潤，表現為3種：(1)肉芽腫性占58%；(2)淋巴細胞性占28%；(3)急性壞死性占14%。但因病人承受度受限且有一定風險(病死率3.3%)，可用性差，國內活檢率可能在25%以下。

7 影像學異常是診斷的重要依據之一

1/3～2/3患者頭CT顯示不同程度的異常低密度信號。

幾乎全部患者均可見MRI異常改變：經典改變為皮層、皮層下白質、深部灰質受累，多表現為單側或雙側腦內數目多發、形態多樣、新老不一、形態不典型且不符合腦血管分布的點片狀或腦回樣梗死病變；其他少見者尚可呈類脫髓鞘樣腦白質病變，腦炎樣、線粒體腦病樣病變，甚至可呈伴明顯水腫的占位性病變，但均無特異性。頭MRI呈長T1、長T2信號及FLAIR高信號，個別患者出現短T1信號，可能與合并滲血有關。有報道稱DWI高信號、ADC低信號、 SWI見微出血者多支持血管炎。

增強掃描可見不同類型的強化，表現為皮質下不規則條紋狀強化、局灶性皮質帶狀強化或彌漫性腦實質血管強化，或片狀、不規則、腦回樣強化；但也可不強化；硬腦膜、軟腦脊膜可強化也可不強化，但其強化是診斷的重要支持條件。

MRA是常用檢查手段，但敏感性和特異性不高。DSA典型改變包括單發或多發性局限性狹窄、節段性狹窄、閉塞、串珠樣改變、動脈瘤形成或瘤樣擴張等，伴或不伴側支血管形成，這些改變一是缺乏特異性，二是異常率低，其改變僅見于25%患者，40%經病理證實的患者DSA也可顯示正常。

8 PACNS的診斷

目前無統一標準，以下所列不同作者提出的標準可供應用參考。

1988年Calabrese和Mallek提出診斷標準：(1)通過多種檢查仍無法解釋的神經功能缺損(即存在不明原因的神經系統損害)；(2)神經影像學檢查發現有僅局限于中樞神經系統的血管炎表現，即有累及皮層及皮層下的多發卒中病灶；多發節段性血管狹窄和擴張或呈串珠樣改變，也可有小血管斷流；(3)和(或)組織病理學證據(血管或腦膜血管管壁或管周炎性細胞浸潤、管壁壞死等)；(4)排除可引起與PACNS 類似的血管炎改變或與中樞神經系統血管炎相關的疾病(即排除系統性血管炎或其他可能導致相似影像學和病理學表現的疾病)。

1998年Moore和Richardson推薦的標準：(1)臨床癥狀主要為頭痛和多灶性神經系統障礙，癥狀至少持續6個月或首發癥狀非常嚴重；(2)MRI顯示腦動脈供血范圍內的白質和灰質多發病灶；血管造影發現多發的動脈節段性狹窄；(3)除外系統性炎性或感染性疾病；(4)軟腦膜或腦實質活檢證實為炎性反應，無微生物感染、動脈粥樣硬化和腫瘤的證據；(5)對免疫抑制劑治療敏感。

2005年MacLaren提出的診斷標準：(1)腦活檢；(2)特征性血管造影結果；(3)在顱內動脈供血區的白質和灰質有多發性梗死；(4)復查MRI時可發現新的梗死病灶；(5)臨床上對免疫抑制劑療法敏感。

2009年Birnbaum和Hellmann在Calabrese和Mallek診斷標準的基礎上進行了修訂：(1)有組織活檢病理證實的血管炎證據，為確診PACNS；(2)MRI血管造影異常及腦脊液檢查結果與PACNS表現一致，無組織學證據應考慮為可能的血管炎。

盡管有上述診斷標準，但總體看來，目前原發性中樞神經系統血管炎臨床癥狀體征、實驗室檢查結果、影像學表現、腦組織活檢均無特異性或不具有通用性，診斷困難、檢出率低。在臨床實際工作中，由于MRI及血管成像的廣泛應用，在缺乏腦血管病危險因素年輕人中，發現僅局限于中樞神經系統疑似血管炎的改變并非少見，但因難有病理證實，診斷變得非常困難，難于給予明確診斷名稱，因此，為適宜臨床應用實際需求，我們提出以下診斷方案供參考。

PCNSA診斷依據：(1)有僅限于中樞神經系統的腦損害癥狀、體征；(2)腦脊液檢查無異常或僅有輕度非特異性異常；(3)符合上述血管炎性改變的MRI病灶特點及血管成像學特點；(4)對免疫抑制劑治療較敏感；(5)經持續3～6個月的病程隨訪，除可有復發病變外，未發現其他相關性血管炎改變的疾病，可排除系統性、感染性血管炎；(6)經病理檢查有符合PCNSA的證據。符合上述(1)～(4)+(6)條者為確診；符合(1)～(5)條為臨床確診；符合(1)～(4)條為可能。這個標準的優點在于不受難于操作的病理檢查的限制，而以臨床及影像為主，可提高PACNS的臨床檢出率。

9 治療

推薦的治療方案是糖皮質激素聯合環磷酰胺。病情危重者可給予靜脈注射甲潑尼龍沖擊治療(1 g/d，連用3～7 d)，然后調整為潑尼松1 mg/(kg·d)口服，4周左右逐漸減量；并聯合環磷酰胺1.5 mg/(kg·d)治療，連用3 個月；也可給予硫唑嘌呤1.5 mg/(kg·d)口服。病情較輕者可直接口服激素治療，并根據療效確定是否聯合其他免疫抑制劑。對于糖皮質激素和免疫抑制劑不敏感的患者可給予麥考酚嗎乙酯治療。國內多用激素(沖擊后改口服)并加用腦循環劑及腦代謝劑治療，輔以中藥及康復等。

·論著·

10 病例報道

男，26歲，以間斷頭暈、左側肢體活動障礙1個月、加重5 d于2011-08-29住院。1個月前突發TIA，表現為頭暈、口周麻木、左側肢體無力，1次持

續5 min，數天發作1次，5 d前發作增多來診。既往健康。常規輔助檢查正常，體格檢查：左下肢肌力5°-，巴賓斯基征(+)，余無異常。影像表現見圖1。

圖1 可能PACNS A：MRI FLAIR示雙側多發小片淡薄缺血灶；B、C：MRA示右側頸內動脈末端及大腦中動脈M1段狹窄，大腦前動脈A1段不規則，大腦中動脈皮層分支減少，血管有斷流現象(箭頭)；D：經激素治療17 d復查，部分血管狹窄有改善

(收稿 2017-02-15)

R743

A

1673-5110(2017)07-0001-03