不同手術方法治療高血壓腦出血并發腦疝的療效及對預后的影響

李少鋒

河南唐河縣人民醫院神經外科 唐河 473400

不同手術方法治療高血壓腦出血并發腦疝的療效及對預后的影響

李少鋒

河南唐河縣人民醫院神經外科 唐河 473400

目的 探討微創穿刺引流聯合開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血并發腦疝的療效及對患者預后的影響。方法 將2013-09—2015-09我科收治的62例高血壓腦出血并發腦疝患者隨機分為對照組與觀察組，對照組行開顱血腫清除術聯合去骨瓣減壓術，觀察組先給予微創穿刺引流術，再行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術，記錄2組臨床療效及預后情況。結果 觀察組總有效率明顯高于對照組，預后明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 微創穿刺引流后聯合開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血并發腦疝的臨床療效滿意，能夠顯著改善患者預后，值得進一步推廣。

高血壓腦出血；腦疝；微創血腫清除術；開顱血腫清除術；去骨瓣減壓術

高血壓腦出血是神經外科常見的腦血管疾病，中老年人群好發，常突然發病、進展迅速、病情兇險，致殘率、致死率均較高。高血壓腦出血時局部形成的血腫會產生占位效應，使周圍腦組織受壓而發生腦疝，從而導致繼發性腦干損傷，預后差，病死率很高[1]。如高血壓腦出血并發腦疝治療不及時，易導致患者死亡。因此，及時解除腦疝、緩解癥狀及改善患者預后非常重要。目前，手術治療是高血壓腦出血并發腦疝的首選治療方案[2]。近年來，我科開展了微創穿刺引流、開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血并發腦疝，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象為2013-09—2015-09我科收治的62例高血壓腦出血并發腦疝患者，隨機分為對照組與觀察組各31例。對照組中男19例，女12例；年齡48～74(58.5±4.3)歲；病程2 h～6 d，平均18.2 h；出血位置：基底節區20例，丘腦8例，額顳頂葉3例；出血量25～40 mL者17例，41～60 mL者11例，>60 mL者3例，平均40.4 mL；瞳孔散大情況：單側20例，雙側11例；GCS評分：3～8分16例，9～12分13例，12～15分2例，平均10.3分；合并糖尿病8例，腦梗死6例。觀察組男20例，女11例；年齡47～76(58.7±4.5)歲；病程4 h～7 d，平均18.4 h；出血位置：基底節區19例，丘腦8例，額顳頂葉4例；出血量25～40 mL者16例，41～60 mL者11例，>60 mL者4例，平均40.6 mL；瞳孔散大情況：單側18例，雙側13例；GCS評分：3～8分15例，9～12分14例，12～15分2例，平均10.2分；合并糖尿病9例，腦梗死6例。2組性別、年齡、平均病程、出血位置、平均出血量、瞳孔散大情況、平均GCS評分及合并疾病等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 患者入院后均急行頭顱CT等相關輔助檢查，并給予降血壓、脫水降顱內壓、營養神經細胞、吸氧、止血、抑酸、防治應激性潰瘍及糾正水、電解質紊亂等對癥支持治療。在此基礎上對照組行開顱血腫清除術聯合去骨瓣減壓術，在發際線正中旁作一長度約2.5 cm的手術切口，順延弧形切口至頂結節區，直到顳部，仔細觀察骨瓣下的腦出血情況，清除血腫；同時在正中矢狀線旁作一長度約4 cm的手術切口，向前下順延至顴弓，充分暴露患者的前顱、中顱凹底，充分清除血腫[3]。觀察組先給予微創穿刺引流術，再行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術；術中打開約3 cm2的骨窗，皮質切口不超過3 cm，顯微鏡下微創穿刺清除血腫，同時有效止血，再給予開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術，余同對照組。術后均繼續抗感染、降壓、脫水、營養神經等治療。觀察血腫吸收及住院時間、并發癥發生率等。

1．3 療效標準[4]治愈：治療后患者的神經功能缺損評分下降≥90%，病殘程度0級；顯效：神經功能缺損評分下降50%～90%，病殘程度1～3級；好轉：神經功能缺損評分下降10%～50%，生活基本可自理；無效：未達上述標準。

1．4 預后評估 所有患者均隨訪半年，采用格拉斯哥預后量表(GOS)評價患者預后情況[5]。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存、長期昏迷，表現為去皮質狀態；Ⅲ級：重度殘疾、依靠他人照顧；Ⅳ級：中度殘疾、生活基本能夠自理；Ⅴ級：預后良好，可學習及工作。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 (n)

注：與對照組相比，*P<0.05

2．2 2組預后情況比較 觀察組Ⅰ級明顯小于對照組，Ⅳ級、Ⅴ級明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組預后情況比較 (n)

3 討論

腦疝是腦出血后顱內壓增高而引發的晚期并發癥，導致顱內壓調節障礙，腦干及其鄰近的腦內重要的神經、血管受壓，表現出相應的特異癥狀，嚴重威脅患者生命[6]。手術治療的目的主要是及時清除血腫，降低顱內壓，恢復病變的神經功能，盡早減輕血腫壓迫周圍腦組織，降低致殘率、致死率[7]。既往多給予開顱血腫清除術聯合去骨瓣減壓術，但手術需要全身麻醉，術前評估、準備所用時間較長，耽誤了降低顱內壓的最佳時機，即使手術病死率仍較高，且預后較差。因此，高血壓腦出血一旦并發腦疝，應快速靜滴甘露醇，并積極施行微創穿刺引流術，時間越早，搶救成功率越高。微創穿刺血腫引流術能夠以最迅速、最直接、最小損傷清除血腫，血腫壓迫明顯緩解，降低了顱內壓，從而改善了局部腦組織的微循環，減輕了缺氧、水腫狀態，終止顱內壓增高的惡性循環，減少腦細胞死亡[8]，然后實施開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術，從而提高了療效，降低致殘率及致死率，改善預后。

[1] 鄭鯤，譚娟，馮輝斌，等．微創穿刺引流聯合開顱血腫清除術對高血壓腦出血合并腦疝患者預后的影響[J]．山東醫藥，2015，55(30)：74-75．

[2] Nayak N，Baldawa S，Diyora B，et al．Unusual clinical presentation of hypertensive cerebellar hemorrhage[J]．Asian J Neurosurg，2011，6(2)：123-124．

[3] 張益民．微創穿刺引流在腦出血合并腦疝中的應用研究[J]．臨床醫學工程，2015，22(2)：192-193．

[4] 劉永生．微創穿刺引流、開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血伴腦疝的療效及其對預后的影響[J]．中國實用醫刊，2015，42(17)：118-119．

[5] Yoshimura K，Kinoshita K，Mizutani M，et al．Inheritance and developmental pattern of cerebral hernia in the crested Polish chicken[J]．J Exp Zool B Mol Dev Evol，2012，318(8)：613-620．

[6] 董先成，郎清，陳忠，等．手術治療高血壓腦出血并腦疝患者的療效及預后分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(15)：25-26．

[7] 梁洪磊．CT引導下微創穿刺引流術治療高血壓基底節區出血療效觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2015， 18(8)：45-46．

[8] 黃華東，黃海能，鄧元央，等．聯合術式對高血壓腦出血合并腦疝患者預后的影響[J]．重慶醫學，2013，42(1)：65-67．

(收稿2016-07-18)

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1673-5110(2017)07-0128-02