肝臟血管平滑肌脂肪瘤二例

謝樹才，周帥，張劍權

(中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院肝膽外科，海南 ?？?570208)

肝臟血管平滑肌脂肪瘤二例

謝樹才，周帥，張劍權

(中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院肝膽外科，海南 ?？?570208)

肝腫瘤；血管平滑肌脂肪瘤；病理學；影像學；治療

血管平滑肌脂肪瘤過去錯認為是錯構瘤，現在一般定義是由脂肪組織、厚壁血管和平滑肌三種成分不同比例組成的一種良性間葉源性腫瘤，常發生在腎臟，發生在肝臟的相對少見[1]。因為肝臟血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)具有廣泛的形態學表現，其臨床特征、影像學表現和病理學缺乏特征性，給臨床診斷帶來了極大的困難，特別是當脂肪成分較少時?，F將本院收治的二例HAML進行回顧性分析并文獻復習，以提高臨床醫師的診斷水平。

1 病例簡介

1.1 病例一 患者，女性，46歲，因“右上腹部疼痛18 d余”于2012年2月16日轉入我院，入院前在當地醫院行上腹部CT平掃+增強提示：肝右后葉占位性病變，考慮肝癌的可能性大；門診上腹部B超示：右肝稍強回聲團塊，考慮：腫瘤。入院時患者上腹部呈陣發性疼痛，無腹脹，無鞏膜黃染，無明顯體重下降。實驗室檢查：HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb (-)、HBcAb(-)，丙肝抗體(-)。腫瘤標志物：CA125 78.58 U/mL，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA199、CA153均正常，直接膽紅素1.9μmol/L，間接膽紅素2.6μmol/L，白蛋白31 g/L，谷丙轉氨酶(ALT)26 U/L，谷草轉氨酶(AST)37 U/L。術前診斷：肝占位性質病變性質待查：肝癌？術中腔鏡探查：肝顏色淺紅色，包膜光滑，質地軟，右肝可見一腫物2.5 cm×2 cm，血供豐富，呈淡紅色、漿膜光滑、壁柔軟、與周圍組織無粘連；術中出血約2 500 mL。術后病理(見圖1)：腫瘤切面實性，邊界清晰；鏡下可見肝組織內局灶性梭形細胞增生并夾雜有多量脂肪組織及血管，血管壁厚并不規則扭曲，與肝組織分界清，無包膜；免疫組化：HMB45(+)，CD31(+)，CD34(+)，SMA(+)，S-100(+)，LCA(-)，Ki-67(-)，EMA(-)，AFP(-)，CEA(-)，Vimentin (+)，診斷:(右后葉)肝血管平滑肌脂肪瘤。術后隨訪4年未見復發。

圖1 病例1病理圖片

1.2 病例二 患者，女性，55歲，因“體檢發現腹膜后占位1個月余”于2016年1月5日入院，CT平掃+增強示(見圖2)：肝右葉肝胃間隙(腹膜后)占位，脂肪肉瘤并累計肝左葉可能；B超提示：肝內稍強回聲團塊，考慮：肝細胞脂肪變性。入院時患者無明顯腹痛腹脹，無鞏膜黃染，體重無明顯減輕。實驗室檢查：直接膽紅素9μmol/L，間接膽紅素2μmol/L，白蛋白36.98 g/L，ALT32 U/L，AST 27 U/L，HBsAg(-)、HBsAb (+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，丙肝抗體(-)；腫瘤標志物：AFP、CEA、CA125、CA242、Cyfra211、NSE、FreebetaHCG均正常。術前診斷：腹膜后占位性質待查：脂肪瘤？胃腸間質瘤？術中探查：肝臟顏色褐紅，質地軟，左肝及尾狀葉出可見大小約8 cm×6 cm×4 cm,血供豐富，鮮紅色，邊界清，與周圍組織無粘連,術中出血約：3 500 mL。術后病理(見圖3)：腫瘤切面灰黃色、質軟，易碎。光鏡下可見腫物內有脂肪細胞、血管及平滑肌細胞組成，期間穿插了大量的組織細胞；免疫組化：HMB-45(+)，SMA(+)，CD34(+)，CD68(+)，CK (-)，S-100(+)，Vimentin(+)Ki-67約2%。病理診斷：(肝尾狀葉)血管平滑肌脂肪瘤。術后隨訪3個月未見復發。

圖2 病例2 CT平掃+增強

圖3 病例2病理圖片

2 討 論

HAML是一種屬于血管周上皮樣細胞腫瘤(PEComa)家族的真性腫瘤，發病率低，多見于成年女性，男女比例1:4[2]。臨床上根據是否合并結節性硬化病(TSC)把HAML分為兩型：伴有TSC和不伴有TSC，伴有TSC常有明顯癥狀，多發，青少年多見，無明顯性別差異；不伴有TSC，一般無明顯癥狀，多為單發，中老年婦女多見，文獻報道約有10%的肝血管平滑肌脂肪瘤伴有系統性硬化[3]，多數患者無明顯的臨床癥狀，偶然會有因為腫瘤增大而引起的非特異性的腹痛，一半以上的患者是通過超聲、CT、MR等影像學偶然發現[4]。本文中的2例HMAL患者均為女性，不伴有TSC，其中1例因陣發性腹痛而就診，另一例則體檢時偶然發現，2例患者都不伴有肝炎、肝硬化病史和腫瘤標志物的升高，之前的文獻報道相符[5]。根據其成分構成的不同，病理學上將HALM分為脂肪瘤型(脂肪成分≥70%)、肌瘤型(脂肪成分≤10%、混合型(脂肪成分10%～70%)、血管瘤型四種主要類型以及髓脂肪瘤型、嗜酸性細胞型、多形型、小梁型、上皮樣型、炎癥型等少見的類型[3，6-8]，混合型最常見，炎癥型是最少見的類型，目前只報道過8例[9]，文章中的病例1為混合型，病例2為脂肪瘤型。肝血管平滑肌脂肪瘤的發病機制是未知的，腫瘤的原始細胞可能是未分化的神經嵴細胞、分化的平滑肌細胞和周細胞[10]。

HAML的超聲表現與其三種成分的比例組成有關，脂肪成分比例高則其回聲高，平滑肌細胞含量高則回聲低。HAML的病理組成決定了其CT圖像表現，脂肪含量較多的特征性影像學表現為脂肪成分內可見明顯強化的血管影[11]，血管成分較多表現為掃描時腫瘤內或周邊出現明顯強化的畸形、粗大血管[11]，肌瘤型和混合型則表現為持續性強化[12]。MRI對脂肪和血管的敏感性和特異性均高于CT和超聲，MRI化學位移成像能準確顯示腫塊中微量和少量的脂肪,脂肪抑制技術可發現和準確定性腫塊內含量較豐富的脂肪組織[13]。盡管近年來影像技術不斷的發展和進步，但是該病例的術前影像學診斷率仍然很低，據文獻報道其影像學的術前診斷為0～23%，其中CT為11%，MR為23%[6]，主要原因是因為HAML三種成分的比例不同使得其影像學表現多種多樣[14]。脂肪成分的存在常常被認為是HAML的一個特征性的影像學表現，尤其是在脂肪型HAML，然而近來有文獻報道HAML中脂肪細胞比例＜5%[9]，也有未發現脂肪成分的HAML病例，低比例的脂肪成分使得其在增強CT上表現為動脈期強化、門脈期和延遲期造影劑消退，易與肝癌相混淆，尤其當患者有肝炎病史時，因而低比例的脂肪成分是該病例術前診斷困難的一個重要因素[15]。大部分的HMAL的血供比較豐富，造影則表現出“快進慢出”表現，當血管瘤較小而不表現出向心性增強則易與血管瘤混淆[16]。因而目前沒有任何特殊的影像學手段能將HMLA與其他的肝臟良、惡性腫瘤徹底區分開，本文中的2例患者術前影像學均誤診，分別誤診為“肝癌”和“脂肪瘤”。因而，當影像學不能明確術前診斷，必要時在B超和CT引導下經皮肝穿刺組織活檢。

HAML多為單發，切面呈黃色至棕黃色或灰色，質軟，邊界清楚，無包膜，有包囊，有時腫瘤可向毗鄰的肝臟浸潤性生長，但是不侵犯血管。病理學表現是該病例診斷的主要依據，而免疫組化是鑒別診斷必備的手段。HAML腫瘤細胞常表達黑素瘤細胞標記物(HMB45，MART-1)和平滑肌細胞標記物(SMA)[16]，還可以表達vimentin、S-100、CD31、CD34、CD68、CD117等免疫組化指標。HMB45主要在上皮樣肌細胞中表達，CD117在大多數肌樣細胞呈陽性表達，S-100陽性見于成熟的脂肪細胞，SMA在梭形細胞中呈陽性、CD34均標記于血管內皮細胞[17]。因而HMB45、CD117、CD34、S-100、SMA常聯合應用于HLMA的診斷，其中HMB45是最具特征性標志物，據文獻報道HMB45在HMLA中的陽性率達到95%以上[18]。文章中報道的2例患者HMB45、CD34、SMA、S-100均陽性。然而，近來也有文獻報道[9]肝臟血管平滑肌脂肪瘤表現為平滑肌肌動蛋白、TFE3陽性，而組織蛋白酶K、S-100蛋白、角蛋白、結蛋白、HMB45陰性。

目前，大部分文獻報道的HMLA是良性的，但也有5例表現出惡性傾向，3例復發，也有報道肝切除術后HAML復發進行肝移植治療的病例報道[19]。手術切除是HMLA的主要治療方式，Kamimura等[20]認為HMLA具有以下特征可以行手術切除：(1)患者有明顯的臨床癥狀；(2)腫瘤增長速度較快；(3)影像學表現和組織學活檢顯示腫瘤侵犯管區；(4)腫瘤顯示非典型上皮樣細胞型、高增殖活性、p53免疫反應陽性；(5)影像學和病理學不能排除惡性腫瘤。Yang等[21]認為以下情況可考慮保守治療，密切隨訪觀察：(1)腫瘤直徑＜5 cm；(2)穿刺活檢確診為HAML；(3)非肝炎病毒攜帶者；(4)患者依從性較好。關于HMLA的良惡性鑒別，羅容奎等[22]認為：腫瘤直徑≥10 cm、多發病灶、腫瘤侵犯匯管區、腫瘤性壞死、脈管內瘤栓、腫瘤內出現核分裂象和瘤巨細胞可能與腫瘤的復發或轉移有密切關系；腫瘤浸潤性生長和細胞核異型性在腫瘤復發或轉移中無顯著影響。值得注意的一點是，HAML是一種富血供腫瘤[23]，質地較脆，術中易破裂出血，本文中的兩例患者術中出血較多，其中一例患者術中腫瘤破裂。

總之，HMLA是肝臟的一種良性腫瘤，但是不排除惡性的可能，因組織形態學表現多種多樣，從而造成影像學和病理學診斷困難，易誤診為肝癌、肝血管瘤、脂肪瘤等，必要時可以經皮肝穿刺組織學活檢和MR檢查，最終確診依賴術后病理學診斷和免疫組織化學檢查，HMB45是最具特征性標志物，有確診意義。手術切除是HMLA的主要治療方式，對于暫不需手術治療以及術后的HAML患者均應定期隨訪觀察。

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R735.7

D

1003—6350（2017）03—0507—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.057

2016-07-19)

張劍權。E-mail：Zjq97015@126.com