肛腸疾病問答

文/中日醫院肛腸科主任醫師 范學順

什么是痔瘡的結扎療法

痔瘡結扎療法是一種非常實用、非常經典的手術方法。

我國在世界上最早記載了結扎療法。1973年長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》記載的“治牡痔……藉以小繩，剖以刀”即是對結扎切除法的形象描述。宋代《太平圣惠方》也有“用蜘蛛絲纏絲系痔鼠乳頭，不覺自落”的記載。清代《醫宗金鑒》記載了結扎壞死的脫落時間：“……輕者七日，重者十五日后必枯落……”古時所用結扎物品為蜘蛛絲、馬尾等，現代多用絲線結扎。國外最早結扎法治療痔瘡見于1829年。結扎療法的機理是通過結扎痔核基底部阻斷其血液供應，使痔核缺血壞死，痔核脫落與創面基底部修復同時進行，當痔核脫落后新的肉芽組織迅速填充創面達到治愈的目的。

痔瘡結扎法分幾種

痔瘡結扎方法較多，大體分為三種。

1.單純結扎法又分為非貫穿結扎和貫穿結扎兩種。非貫穿結扎，即僅以絲線結扎，適用于二三期內痔，因操作簡單，故稱為單純結扎法。貫穿結扎適用于比較大的內痔，是在內痔的基底部貫穿絲線，然后行“8”字結扎，其目的是防止單純結扎后由于創面張力過大，結扎線滑脫而致的創面大出血。

2.套扎療法套扎療法始于20世紀50年代。該方法是借助專門器械套扎，使內痔缺血、壞死、脫落，從而達到痔核消失、創面愈合的目的。套扎的方法主要有牽拉套扎法、吸引套扎法和血管鉗套扎法三種。1954年Barron首先發明了世界上最早的結扎器，之后有人改為膠圈套扎。國外有學者在20世紀50年代做了大量的套扎術后得出該方法控制癥狀達80%的結論。套扎療法的缺點是套扎壞死不完全、不脫落，需重新套扎，若套扎面積過大，壞死脫落時容易出現大出血。此外，套扎療法遠期療效不如結扎療法，對于嚴重的脫垂性痔，套扎療法不如結扎療法效果明顯，且套扎只適應于內痔，如有外痔或混合痔則必須結合手術切除。

3.外剝內扎法內痔結扎的同時配以外痔切除、剝離或切開，適用于混合痔，特別是環狀混合痔的治療。一般必須將外痔剝離到齒線以上的痔核根部，然后再行結扎，外痔區域屬于體神經支配，一旦結扎，痛苦異常。目前的外剝內扎術應用非常廣泛，如果操作得當，可以一次治愈痔瘡。筆者根據多年臨床實踐認為，進行外剝內扎治療時應注意以下事項：①創面寧窄勿寬，寧長勿短(微創術式)，這樣才能既減少損傷又防止水腫，保證創面引流通暢。②結扎內痔二分之一即可，防止因結扎過多而致創面過大，引起瘢痕攣縮性狹窄。③創面與創面之間必須保留足夠的皮橋，防止過度切除皮膚導致的肛管皮膚缺損。

結扎療法從誕生至今，人們一直在不斷地分析、總結、改進、提高，如果醫生操作得當、切口設計合理、結扎適中，本方法無疑是治療各種痔瘡的最佳術式之一。

結扎術后是否會引起肛門失禁

很多痔瘡患者最為擔心的是結扎術后是否會引起肛門失禁。從解剖角度講，混合痔只是內痔的血管擴張甚或黏膜下的肌腱斷裂而造成的出血或痔核脫出；外痔部分是由于長期的肛管壓力增大或慢性炎癥刺激而導致的皮贅增生(單發或環狀)。因此，該病基本屬于肛管直腸交界處的皮膚黏膜隆起病變，并不涉及肛門直腸周圍的括約肌群，所以，痔瘡手術自然就不會涉及括約肌，也就是說不會造成肛門失禁。

如何對待結扎術后便血

一般做痔結扎術或外剝內扎術，如果切除部分外痔，則會暴露切除后的創面，在短期內(一般3～5天)，排便時可能有少量便血或滴血，均屬于正常情況；在創面的愈合過程中，一旦肉芽覆蓋創面，出血即會停止；但個別患者結扎線脫落時，也會少量便血，只要量不多均不必擔心。但是如果術后較長時間仍有便血，則應該引起注意。首先檢查患者是否存在肛門痙攣或狹窄，因為無論痙攣還是狹窄均會引起創面基底部缺乏血液供應，組織相對缺血，創面難以愈合，所以難免大便帶血。如果肛門沒有痙攣或狹窄，應該檢查創面是否引流通暢，必要時加強溫水坐浴、加強換藥，以利創面迅速愈合。創面愈合緩慢的患者，還應排除是否缺乏維生素，或患有結核病、糖尿病、免疫缺陷等。對于創面已經完全愈合，直腸末端又不見出血病灶，而每次排便仍有便血的患者，更要當心，必要時應排除結直腸存在息肉、腫瘤的可能，這點醫生和患者都應多加注意。

結扎術是否會引發肛門狹窄

由于混合痔術后創面處于污染狀態，再加患者的恐懼、緊張以及疼痛的刺激等因素，術后一段時間內，患者肛門有一定的緊縮感，屬于正常現象。只要保持大便通暢、定期坐浴、定期換藥，當創面愈合、肛門逐漸放松后，這種感覺會逐漸消失。但是，如果外剝內扎術切除皮膚過多(超過肛周三分之二)，或內痔結扎過多，基底部過寬過大時，術后難免出現直腸狹窄，可出現大便變細。不過，即使出現狹窄，患者也不必過分擔心，因肛周血運豐富，絕大多數患者通過一段時間的坐浴，使肛門肌肉放松，肛門瘢痕組織被逐步吸收，肛門即會復原。即使不能緩解，經過醫生的擴肛治療，最后也會逐漸恢復正常。

什么是痔瘡的激光療法

激光是20世紀60年代初出現的一項技術，它具備熱、光化學、機械壓力及電磁場四種效應，其中起治療作用最重要的是熱效應。某些激光輻射的熱效應在幾毫秒時間內，可達到300℃～1000℃的溫度，使組織中的溫度達45℃～50℃，并持續1分鐘左右，這樣的熱效應能迅速引起組織細胞破壞，其表現是組織蛋白凝固變性，細胞代謝障礙，局部血液循環障礙等。目前激光器主要有：①固體激光器如紅寶石激光器；②氣體激光器如二氧化碳(CO2)激光器，氦氖(He-Ne)激光器等；③液體激光器，如有機染料激光器等。肛腸疾病常用的是CO2激光器，該設備最高功率可達300W的高能激光刀，有切割性能，可做手術刀使用。當激光束在聚絲后被活組織吸收時，在短暫的時間內可使組織凝結、燒灼而碳化或氣化，達到切割組織和凝固血管的目的，常用于切開皮膚、皮下組織，切除肥大乳頭甚或外痔，在切開的同時也起到凝固止血的作用。國內如上海、廣州、四川、湖南等先后應用激光技術治療痔瘡，取得了較好的治療效果，積累了豐富的經驗。美國、俄羅斯、奧地利等國也均有較成熟的經驗報道。我院肛腸科曾在20世紀90年代初期應用CO2激光器治療痔瘡，但后期逐步被淘汰。總結原因主要有以下幾方面：①恢復慢：由于激光是燒灼術，仍屬于損傷性手術，所以切口愈合平均較直接手術切除時間長，同時還可能出現肛周感染、大出血、肛管皮膚缺損、肛門狹窄、頑固性肛門直腸疼痛、肛裂及創口不愈合等。②激光屬于儀器類，必須熟悉掌握各種性能，方能減少并發癥發生，其操控性(如激光劑量、手術準確定位)不像手術易于掌握。③較深的創口激光不能止血，仍需二次結扎止血。④術中切割、點狀燒灼務必準確，深度必須掌握好，否則極易損傷正常皮膚或肌肉組織，造成不良后果。⑤激光止血雖然及時，但術后一段時間結痂脫落容易出血。

激光療法雖然切除痔瘡并發癥多，但如果應用低功率、遠焦距照射理療，反而會加速局部血液循環，增進新陳代謝和組織細胞營養，這樣對于痔核炎癥、肛緣水腫、創口愈合緩慢等均會起到明顯的改善作用。所以，目前很多醫院已不再注重其“切割、止血”功能，而應用其“改善血運、促進代謝”功能了。