糖尿病用藥 量身定制很重要

楊文英

Ⅱ型糖尿病是一種進展性疾病，隨著病程的進展，血糖會逐漸升高，單純依靠改善生活方式并不能使血糖得到有效控制。因此，患者不應忌醫諱藥，及時啟動糖尿病的相關藥物治療十分必要。

抗高血糖藥不易引發低血糖

目前，市場上治療糖尿病的藥物雖五花八門，但按治療途徑可簡單地分為口服和注射兩大類?？诜幇醋饔脵C制又可細分為七大類：雙胍類（主要是二甲雙胍）、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類藥物、格列奈類藥物、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶iv（dpp-4）抑制劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（sglt2） 抑制劑。注射降糖藥主要是胰島素和胰高血糖素樣肽-1（glp-1）受體激動劑。

根據降糖特點和是否誘發低血糖，又可簡單地將治療糖尿病藥物分為兩大類：降血糖藥物和抗高血糖藥物。降血糖藥物包括胰島素促泌劑（磺脲類藥物和格列奈類藥物）和胰島素，其在降血糖的同時也可導致低血糖。抗高血糖藥物包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、dpp-4抑制劑、sglt2抑制劑和glp-1受體激動劑，它們可將高血糖降下來，而單獨使用這類藥一般不會導致低血糖。

量身定制的藥才適合自己

糖尿病發病機制復雜，患者的表現也是千差萬別，有的表現為胰島素抵抗為主，有的則表現為胰島β細胞功能下降或衰退傾向。醫生要先確定每位患者的具體情況和發病特點，進而量身定制準確的治療方案。既要考慮患者年齡、患病時間長短、體重、體力活動情況、胰島功能、肝腎功能，還要看有無合并癥和并發癥、職業和經濟條件等個人情況。

患者千萬不可照搬別人的藥物治療方案。常有患者問醫生，哪種是最好的控制血糖藥物。其實對患者來說，最適合的藥物即是對個人效果最佳的藥物。

二甲雙胍——Ⅱ型糖尿病的首選

二甲雙胍通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，還可對心血管有保護作用。二甲雙胍可適當減輕體重，特別適合肥胖和超重的糖尿病患者。但對于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術的患者，應禁用二甲雙胍。影像學檢查使用碘化造影劑時，也應暫時停用二甲雙胍。

不少患者對二甲雙胍有誤解，認為它傷肝傷腎。其實二甲雙胍在臨床上應用幾十年了，是久經考驗的藥物，它本身對肝腎功能無影響。2015年美國糖尿病學會還特別推薦二甲雙胍可用于輕中度腎功能不全的糖尿病患者。此外，二甲雙胍對老年人也是安全的。

現有國內外糖尿病治療指南中，均推薦二甲雙胍作為Ⅱ型糖尿病患者控制高血糖的首選藥物。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用第二種藥物如α-糖苷酶抑制劑、胰島素促泌劑、dpp-4抑制劑或噻唑烷二酮類。

經兩種口服藥聯合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療或采用3種口服藥聯合治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物）。

胰島素并非只有晚期患者用

不少患者通常認為只有到糖尿病的晚期才使用胰島素治療，胰島素是治療糖尿病的最后一張王牌。其實，對于血糖較高的初發Ⅱ型糖尿病患者，單純依靠口服藥物很難在短期內使血糖得到滿意的控制并改善高血糖癥狀。臨床研究顯示，在血糖水平較高的初發Ⅱ型糖尿病患者中，采用短期胰島素強化治療可顯著改善高血糖所導致的胰島素抵抗和β細胞功能下降。有些新診斷的Ⅱ型糖尿病患者經短期胰島素治療后，不僅可徹底停掉胰島素，而且可以不服用或僅用少量藥物使血糖保持正?；蚪咏！?/p>

對于兩種口服藥聯合治療而血糖仍不達標者，糖化血紅蛋白>7%，可每晚加用一針中效或長效胰島素強化治療。目的是通過降低空腹血糖，令餐后血糖“水落船低”。空腹血糖控制理想但糖化血紅蛋白不達標者，應考慮調整胰島素治療方案，采用每日兩次預混胰島素治療，同時停用胰島素促泌劑。如果患者病情較重，血糖居高不下，則需要于三餐前注射餐時胰島素，就寢前注射中長效胰島素。同時可以配合使用口服降糖藥。