德國是怎樣推進醫改的

⊙中央財經大學法學院 劉 權

德國是怎樣推進醫改的

⊙中央財經大學法學院 劉 權

盡管德國的醫療衛生服務體系比較完善，但近些年來仍然一直在不斷推行各項改革。進入新世紀以來，德國在2004年、2007年、2011年、2012年、2013年進行了5次比較重大的醫療改革。其醫療改革的基本目標包括減少政府財政支出、強化醫療服務提供者的競爭、提高醫療服務質量與效率、減少醫療服務的不平等性等方面。

2004年醫改：減少法定醫保基金赤字

由于法定醫療保險基金赤字嚴重，法定醫療保險費率不斷增加，從2001年占總工資的13.5%到2003年占總工資的14.3%，再加上醫療服務效率與質量問題，德國在2004年1月1日正式實施《法定醫療保險現代化法》，拉開了2004年醫改的序幕。

2004年醫改措施包括：1.減少成本或轉移費用。如減少法定醫療保險受益項目，包括購買非處方藥、眼鏡以及某些病人的交通費用等項目。2.對于藥品部門的費用進行控制。例如，對專利藥物設定參考價格（非處方藥價格可自由設置）、引進藥品電子商務、藥劑師附加費固定為8.10歐元等。3.設立聯邦聯合委員會。

此外，德國2004年醫療改革措施還包括增強病人的個人權利與集體權利、重組較小的地區法定醫療保險醫師協會并要求所有協會配備全職經理等。

德國2004年醫療改革被認為是二戰后德國社會保障制度一次較大規模的改革，旨在減少醫療保險基金赤字，穩定法定醫療保險費率，并且提高醫療服務的效率與質量。通過這次醫療改革，德國醫療保險費率得到了降低，從2003年占總工資的14.3%降到了2006年占總工資的13%，而且醫療保險開支也有所降低。許多法定醫療保險基金開始扭虧為盈。

2007年醫改：結構性改革兼顧效率與公平

以2007年4月1日實施的《法定醫療保險強化競爭法》為標志，德國開始了新一輪醫改。這次醫改方案是大聯合政府中兩派政治力量妥協的產物。德國總理默克爾對大聯合政府就醫療改革基本達成一致表示高興并指出，通過醫療系統的結構性改革，國家將會節省大量資金。

2007年醫改措施包括：1.增加法定醫療保險服務目錄。更多、更新的醫療服務形式出現在法定醫療保險的服務目錄中，例如被保險人能夠得到諸如家庭醫生集中方式的醫療服務、預防注射、個性化的醫療服務管理和老年人健康恢復服務。2.設立健康基金。醫療保險費由疾病基金負責收取，并最終統一交到于2009年建立的健康基金即“中央再分配池”。3.確立醫療保險普遍義務，采用標準化保險費率。4.建立風險結構平衡機制。為了平衡一些疾病基金因特定嚴重、慢性、疑難疾病而增加的資金支出，此項改革調整了風險結構補償方案，建立了風險結構補償機制。另外，《法定醫療保險強化競爭法》擴大了聯邦聯合委員會的監管職權，在質量保證、專業的姑息門診護理、免疫接種等方面，聯邦聯合委員會具有監管權。

德國2007年的醫療改革既強調效率，也強調公平，不僅減輕了國家對疾病基金的財政投入負擔，強化了疾病基金之間的競爭，而且保障了少數患有嚴重、慢性、疑難疾病的病人的權利。

2011年醫改：建立更加公平、透明高效的醫保體系

由于德國老齡人口的不斷增多，再加上由于失業人數增加導致繳費人群減少，許多疾病基金仍然是入不敷出。盡管德國政府每年為法定醫療保險投入高達約140億歐元的補助，但仍然是不夠的。為了解決法定醫療保險的財政虧空問題，并且建立一種更加公平、透明高效、穩定的法定醫療保險體系，經過激烈討論，聯盟黨、自民黨執政聯盟終于就法定醫療保險改革方案達成了一致。

2011年醫改措施包括：1.統一設定醫療保險費率。醫療保險費率不再由聯邦政府每年進行設定，而是統一為15.5%，即被保險人繳納稅前收入的8.2%，雇主繳納7.3%。2.重新規制附加費用。3.引入社會補貼金。為了減輕低收入者的經濟負擔，允許在平均附加費用的基礎上進行調整。4.進一步強化不同疾病基金之間的競爭。5.調整了藥品生產商對藥品的折扣規定，規范了新藥的報銷規定，頒布了《藥品市場改革法》。

此外，德國2011年頒布了《法定醫療保險護理結構法》，旨在改善全國范圍內醫療服務的供給結構，解決醫療服務供給不足和供給過度的問題。

2011年德國的醫療改革是一次非常重要的改革，在以前多次改革的基礎上，此次改革取得了較好的預期效果。

2012年醫改：應對老齡化，重新界定長期護理保險

隨著德國人口老齡化程度越來越嚴重，長期護理的需求日益擴大，德國于2012年頒布了《長期護理重整法》，旨在重新界定、鞏固需求越來越大（如癡呆患者越來越多）的長期護理保險。

2012年頒布的《長期護理重整法》主要改革措施包括加強護理前的預防、支持家人提供護理、改善醫療保健、建立更加快速與透明的長期護理診斷程序機制、完善法定長期護理的融資、對私人保險提供長期護理給予了一些優惠政策等。長期護理社會保險的保費通過法律統一規定，由雇員和雇主各負擔一半。退休人員只支付保費的一半，另一半由其養老保險基金支付。如果申請人通過了受益資格審核，被確認為具有長期護理服務需求，需要進一步確認其需要什么程度的護理，進而被劃歸為不同程度的受益級別。

另外，德國2012年醫療改革還推行了一系列措施改善病人權利。例如，完善了醫療服務的風險管理與醫療事故報告體系、提高了醫院的投訴管理水平、強化了病人在醫療事故處理中的程序性權利等。

2013年起至今：提高醫療服務質量，強調病人權利

2013年，默克爾第三次擔任聯邦政府總理，醫療改革獲得穩步、連續推進。新政府醫療改革的目的主要表現為繼續提高醫療服務質量、加強偏遠地區的醫療服務能力等方面。

德國2013年起至今的醫改措施主要包括：1.設立醫療服務質量與效率，負責收集與分析相關醫療數據，并發布相關建議。為了方便就診預約，并減少預約等待時間，地區醫師協會設立了預約服務中心。2.強調病人權利，2013年頒布了《病人權利法》。3.調整藥品折扣率。4.允許疾病基金自由設置附加保險費率。2014年7月24日通過了《進一步發展法定醫療保險資金結構與質量法》，改變了醫療保險費率。從2015年1月起保險費率調整為14.3%，取消了對雇員多收取的統一為0.9%的保險費率，疾病基金可以自己決定附加費率。5.2015年5月27日，德國公布了具有里程碑意義的《衛生電子通信和應用法》（草案），即《電子醫療法》（草案）。

特色與趨勢

近些年來，私有化是德國醫療體系改革的另一個重要特征。事實上，德國醫療體系的一些部門完全依賴于私人提供者，例如醫師、牙醫、藥房提供的門診服務。在另外一些部門，營利、非營利服務提供者和公共服務提供者在共同合作，私有化的趨勢日益明顯。

總的來說，德國近些年的醫療改革并沒有實質改變原有的醫療保險結構，而是在前幾次改革基礎上進行的持續性改革。德國未來仍然會不斷推進醫療改革，改革趨勢主要表現為促進跨部門形式的一體化護理、提高醫療服務質量、增加醫療服務的平等性、加強法定醫療保險與私人醫療保險之間的競爭等方面。

（摘自《健康報》）