醫學PBL案例編寫之芻議

李偉　申華　奚望　張宇峰　肖健　楊潛　王志農

[摘 要]醫學PBL案例是決定PBL教學成敗的關鍵環節，但我國目前仍缺少規范的案例編寫框架。以肺癌為例，通過闡述案例的特性和主題，研究組認為其應具有真實性、相關性、復雜性、劣構性和趣味性，應涵蓋健康與疾病、知識與能力、醫生與患者、醫療與社會的主題，編寫時應圍繞教學大綱，整合相關學科知識，應遵照編寫要求，按編寫流程進行。

[關鍵詞]PBL教學法；醫學教育；案例編寫

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2017）03-0055-02

基于問題式學習（problem-based learning， PBL）教學法是不同于傳統方式的、較先進的教學模式，其在基礎醫學、臨床醫學、口腔醫學、藥學及護理學等不同學科的教學中均體現了明顯的優勢。目前，這種教學法已被國內很多醫科院校借鑒或應用，在不同階段、不同課程的教學中取得了一定的效果。PBL案例是PBL教學成敗的關鍵環節之一，案例的優劣不僅會直接影響PBL小組討論的質量，而且會直接影響學生自主學習的動機和效率。從近年來醫學教育學術期刊上關于PBL教學的討論與研究來看，國內的醫學PBL教學已進入了總結反思和完善規范的階段，但仍缺少醫學PBL案例規范的編寫框架，相關的研究也寥寥無幾。因此，筆者以胸心外科常見的肺癌為例，從臨床教學實踐出發，討論醫學PBL案例的編寫。

一、醫學PBL案例的特性

（一）真實性

PBL教學是基于現實生活真實問題來獲取知識和能力的教學方法。學生通過PBL習得的知識是現實生活所需的，獲得的能力是現實生活必備的，最終可在能力所及的前提下，解決與專業相關的現實生活中的實際問題。因此，PBL案例的設計和編寫首先應立足于現實生活，從實際中挖掘真實素材來構成骨架，然后予以合理整合、巧妙設計和適當修飾。它既是對現實案例的真實模擬，又不完全等同某個實際案例。筆者設計和編寫肺癌PBL案例時，以臨床某個真實肺癌病例為骨架，整合多個病例的典型表現，融合與之相關聯的多學科知識點，根據教學目標設計引導問題，虛構人物和修飾故事情節，最終構建了一個“煩惱的劉團長”的案例。

（二）相關性

PBL教學強調學生通過自主學習、協作討論來解決實際問題。案例作為學生學習的焦點、討論的框架，其展現給學生的情境和引出的問題，要緊緊圍繞教學目標，即與學生需掌握的知識和提高的能力充分相關，同時要避免學生過多糾結與主題無關的細枝末節。另外，相關性應該是自然的、能揭示本質的。在本案例中，筆者設計了“老煙槍”、“老毛病”、“痰中帶血”、“肺部占位”等環環相扣、層層遞進的“情節”來充分表現與肺癌的相關性，隨“劇情”自然展現肺癌的臨床表現，揭示隱藏在臨床表現后面的肺癌本質，并進而引申出對我國“吸煙與控煙”現狀的思考。

（三）復雜性

PBL案例要求多學科內容交叉融合就是其復雜性的最直接體現。案例的復雜性是學生討論的基石、探究的動力，學生只有在面臨用已有知識難以適應新情境時，才能激發求知欲，才能主動、積極地去開展自主學習。但復雜應與學生的學習基礎相適應，避免過深、過難，否則會使學生產生消極情緒，不利于課程的順利進行。本PBL案例是以進行臨床二級學科實習的軍校八年制學員為對象設計和編寫的。筆者在第三幕“肺癌的臨床診療”中增加了“肺癌診療新進展”的相關內容，既與該層次學員的教學目標相符，又在其學習的基礎上進行了拓展，具有一定的復雜性。

（四）劣構性

PBL教學強調問題是學習的起點和選擇知識的依據。問題作為PBL案例的核心，必須是結構不良的、能夠自由探索的，即劣構性，所以 PBL案例亦具劣構性，這樣才能使學生自由探索，激發其自主學習的動機，并讓學生在自由探索和討論后，能獲得相對確定的答案。在本案例中，筆者分層次、簡單扼要地給學生呈現“情節”，如一段“標準化病人”模擬病情的視頻，或一張“肺部占位”的胸片等，通過遞進式展開，最終給學生一個完整的案例，使學生自主構建一個較為系統的關于肺癌的知識體系。

（五）趣味性

PBL案例應貼近生活情境來創設故事情節。以學生們熟悉的日常生活情景為素材進行設計和編寫，更能激發學生的學習興趣，使學生更渴望弄明白其中的問題。針對教學對象是八年制的軍校學員，筆者在本案例中虛構了“劉團長”這個角色，隨“劇情”逐步展開。“劉團長”在求醫中從擔心到憂慮、從憂慮到放心的“心路歷程”，既符合軍校學員未來實際工作的真實情景，又增加了案例的趣味性、戲劇性，更能激發學員“一探到底”的自主學習動機。

二、醫學PBL案例的主題

醫學PBL案例以教學大綱為指導思想，圍繞生命科學、群體社區、行為倫理三個核心內容，橫向整合學科內和縱向整合學科間的相關知識。一般來說，醫學PBL案例應至少涵蓋如下主題。

（一）健康與疾病

健康與疾病情況下身體機能的運作是醫學PBL案例的基本主題。PBL案例往往僅向學生們呈現疾病情況下身體的外在表現，然后通過精心設計的引導問題，激發學生自學繼而引發小組談論，促使他們探究更深層次的健康和疾病情況下的身體運作機制，最終自主構建關于該疾病的知識體系。本案例以“肺癌”為核心，圍繞教學目標，筆者設計了諸如“肺的解剖結構”、“肺的通氣換氣功能”、“咯血的原因分析”等引導問題來展開關于健康與疾病情況下身體機能運作的討論。

（二）知識與能力

學生獲得知識與提高能力是醫學PBL案例的核心主題。學生圍繞案例，以問題為基礎，通過自主學習、協作討論來解決問題、獲取相應的知識，以培養創造和批判性思維能力，提高應用知識和解決問題的實踐能力，提升團隊合作意識以及自主學習和終身學習的能力。筆者在案例第一幕“劉團長的自述”中，采用角色扮演“標準化病人”，學生根據“病人”的“主訴”自主開展問診和查體，旨在提高他們自身采集病史和體格檢查的能力；第二幕在“劉團長的診斷”中，筆者遞進式引入典型肺癌患者的胸片、胸部CT和病灶穿刺病理圖，旨在幫助學生掌握肺癌診斷與鑒別診斷的相關知識，提高學生閱讀相關輔診資料并從中提取關鍵信息的能力；第三幕在“劉團長的治療”中，筆者設計“肺癌治療的現狀與進展”來拓展學生的專業視野，提升他們的自主學習能力和團隊協作意識。

（三）醫生與患者

醫生與患者的關系是所有醫療活動的關鍵環節。醫患關系的和諧發展是醫療活動正常進行的根本保證，所以醫生與患者的關系必然是PBL案例的重要主題之一。在PBL案例中，可通過 “標準化病人”或多媒體等模擬真實的醫患關系，使學生身臨其境地感受一個醫生面對患者時可能會面臨的醫學問題和人文倫理問題，并在實踐和討論中不斷提高個人的醫患溝通能力和處理醫患矛盾能力。面對罹患肺癌的“劉團長”，“如何向他合理地交待病情”、“如何在術后幫助他回歸社會和保持隨訪？”等情境設置，既可以激發學生的學習興趣，又可以增加學生的醫生使命感。

（四）醫療與社會

人是社會之人，任何人不可能脫離社會而活。以人為本的醫療活動同樣不能脫離社會而獨立存在，所以醫療與社會的關系必然要作為一個重要的主題出現在PBL案例中。學生通過對案例中復雜人際、社會、信念與文化的思考與討論，不僅能提高專業素養，而且還能增強其社會責任感。在本案例中，筆者設計“吸煙與肺癌”引出關于“控煙與戒煙”的公共衛生問題大討論，設計“晚期肺癌的治療”引出關于醫學倫理、醫療資源合理利用等問題的思考與討論。

三、醫學PBL案例編寫流程

當PBL案例的內容和主題確定后，由來自相關學科的教師組成撰寫小組，在案例審查委員會的督導下，圍繞教學目標開始撰寫案例。案例分為教師版和學生版。教師版主要包括教學目標、教學計劃、案例摘要、案例正文、引導問題、案例小結、參考資料和注意事項等；學生版一般只有劇情和場景，即教師版的正文部分。PBL案例編寫流程主要有以下步驟：1.審視教學目標；2.設計問題去實現教學目標；3.情境化問題，多學科融合創設故事；4.分階段劃分問題，分劇幕敘述故事；5.案例提交評審委員會評審并修正；6.案例提供學生試用并評估；7.根據評審與測評結果完善和更新案例。

總之，PBL案例作為PBL教學成功的關鍵，在編寫時應圍繞教學大綱，以臨床案例為核心，整合相關學科知識，遵照編寫要求，按編寫流程進行，以保證教學質量，提高教學成效。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 江秀娟，張彥琦，周亮，等.醫學本科教育基礎醫學課程PBL教學效果的 Meta分析[J].中華醫學教育探索雜志，2014（6）：542-549.

[2] 倪銀星，王旭開，李民，等.構建內科學PBL 案例編寫框架的實踐[J].中華醫學教育探索雜志，2015（5）：461-464.

[3] 王瑾瑜，徐海，李麗，等.撰寫PBL案例的體會[J].中國病理生理雜志，2013（10）：1898.

[責任編輯：陳 明]