走錯間隔人因事件的分析與對策

秦愚

摘 要：防人因失誤是核電行業長期關注的重點，它不僅關乎機組運行業績，還與核安全有密切關系。如何避免走錯間隔導致機組停機停堆是核電行業人因領域關注的焦點之一，文章通過對幾起走錯間隔導致的核電廠人因事件的整理分析，找出走錯間隔事件的共同原因，并提出通過增加技術防范手段、防人因失誤工具理論培訓、人因實驗室操作培訓、推廣核安全文化、完善管理屏障等措施防止走錯間隔，以達到減少人因失誤，降低機組非計劃停機停堆次數的目的，從而持續提升核電廠的安全穩定運行業績。

關鍵詞：走錯間隔；人因事件；防人因失誤

1 概述

隨著核電發展，設備的可靠性和冗余度水平越來越高，但運行操作和檢修維護多是由人來完成的，其與生俱來的不確定性和內在的弱點直接影響到人員行為，可能會偏離預期產生人因失誤，據統計和研究結果顯示，核電廠發生的各類事件中直接或間接與人因相關的占事件總數的60%～70%，這表明人因失誤是導致事件發生的重要貢獻因素[1]。

走錯間隔是眾多人因失誤的類型之一，此類事件過后看似簡單，但因其發生機理和場景的多樣性和復雜性，要真正做到防患于未然，遠非想象的那樣簡單。從表面上看，發生走錯間隔事件是由于工作人員責任心不強，但深刻剖析會發現，還存在有管理缺陷、不嚴格遵守規定、現場監督不到位等原因。

2 走錯間隔人因事件的整理與分析

2003年8月16日，某廠1號機組功率運行。維修人員根據1號機組預防性維修計劃，開展1#停堆系統D通道的主系統四個回路低流量變送器的標定工作。在批準工作票后，作為安措要求，主控室操縱員將1#停堆系統D通道置于脫扣位置。在工作過程中，儀控維修人員弄錯了通道，關閉了E通道流量變送器隔離閥，使得E通道因低流量脫扣，2/3邏輯滿足，反應堆自動停堆。

2013年1月24日，某廠3號機組功率運行，4號機組正在大修。按照大修計劃，準備實施4號機組主給水泵液力藕合器控制柜電源的雙路改造，現場運行人員對4號機組主給水泵液力耦合器供電電源實施隔離操作，本應在大修的4號機組執行操作，卻誤入3號機組斷開了正在運行的3#主給泵3APA泵液力耦合器控制電源，導致3#機組停機停堆。

2013年8月1日，某廠1號機組500KV開關站某斷路器跳閘，500KV保護相關保護、1號機組發變組保護均未動作，相關開關測控屏上第一組跳閘三相分閘指示紅燈亮。經查，在當天有開展的2號機組發變組保護查線工作，工作人員誤入1號機組保護柜間隔測信號導致斷路器跳閘。

2013年10月26號，某廠運行人員對3號機組實施的臨時變更進行現場核實，需核實內容為：3號機組硼回收系統閥門715VP與717VP之間是否已增加短管連接。經過現場檢查后發現，負責實施該工作的工作人員走錯間隔，誤將3號機組的臨時變更實施到4號機組上。

2014年4月20日，某廠2號機組大修期間，運行人員在停運48V DC整流器2-5561-RF1A的操作過程中，操作人員本應斷開48V DC整流器2-5561-RF1A的直流輸出開關Q2，但錯誤的斷開了48V DC直流配電盤2-5561-PL555A的供電開關2-5561-BUYA/03（Q2），從而使得電站控制計算機DCCX自檢程序失效而停運。

2014年3月14日，某廠運行人員執行試驗，現場本應關閉1號機核取樣系統閥門191/192VL，但現場人員誤操作將2號機組核取樣系統閥門191/192VL關閉，造成2號機組出現電廠輻射監測系統報警，事件造成2號機組蒸汽發生器排污水γ活度監測通道短時不可用。

2015年4月15日，某廠1號機組功率運行，化學取樣人員按計劃執行現場取樣任務，本應對2號機組定子冷卻水進行取樣，卻誤入1號機組定子冷卻水取樣點的位置，打開取樣閥進行溶解氧測量，引起1號機組的定子冷卻水水位從44%下降到39%，觸發1號機組定子水箱低液位報警。

2015年8月17日，某廠核清潔人員執行“2K053房間地坑2RPE013/023PS清淤”工作。按工單要求應進入K053房間對地坑清淤工作，誤入K052房間，未找到地坑的設備標牌，也未仔細確認地坑編號，當其移開地坑蓋板上的液位計時，觸發了高液位報警，地坑泵自啟動。

利用根本原因分析方法對以上走錯間隔人因事件進行分析，可以發現這些事件的直接原因是：走錯間隔，誤操作設備或工作實施對象錯誤；根本原因是：在工作前沒有確認工作對象，遇到不確定情況時沒有暫停，操作中沒有監護，未嚴格按照規程執行，安全意識淡薄，憑經驗走捷徑，溝通/接令環節存在偏差，使用防人因工具不足；促成原因是：工作時間緊張，人力資源不足，計劃安排不合理，受高溫噪聲等環境影響，設備人機接口差，廠房區域控制、鑰匙管理不足，工作人員精神狀態差，設備標識不規范，現場布局不合理，對現場運行方式不熟悉。

3 應對措施

按照三級行為模型，以人的行為特征為依據，將人的行為劃分為技能型、規則型及知識型三種類別[2]，它代表了人的三種不同認知水平，走錯隔間則屬于典型的技能型人因失誤。它是在一些經常的、簡單的、熟練的操作過程中所犯的錯誤，以及溝通協調不暢導致的工作失誤，這類人因失誤一般是非意向性的。導致這類失誤的原因通常是：熟悉的環境和頻繁的日常工作使大腦處于放松狀態，注意力未集中在當前的工作上，或注意力僅集中于某一點而忽視其他方面，也就是通常的“一時疏忽”[3]。

同時美國核電運行研究所（INPO）的人員績效理論指出：員工知識、技能的提高可以使失誤概率降低（圖1虛線1），防人因失誤工具的使用也可以使失誤概率降低（圖1虛線2），實際情況是這兩項工作的綜合效應（圖1實線）[4]。

根據以上走錯間隔人因事件分析得出的結論，再結合INPO的人員績效改進圖，可以采取如下糾正行動。

3.1 增加技術防范屏障

技術屏障是防止人因失誤的最有效手段之一，采用實體隔離的方式，避免人員誤入其他錯誤廠房；提高冗余度確保重要系統誤操作時，具有相同功能的另一個系統仍能發揮功能，從而保證核電站的安全；提高自動化的程度及其可靠性，提供有效的和明晰的監測及診斷手段使操作人員較容易做出正確的決定；在硬件設施上采取友好便捷的人機界面和設計符合人體工學要求的操縱裝置、合理的作業空間和環境條件；通過機械閉鎖、電氣連鎖、實體隔離等技術措施防止人因失誤或避免人因失誤產生的嚴重后果；同時在不同機組邊界入口處加裝語音提示器，讓通行者清楚自己所在的位置。

3.2 防人因失誤工具理論培訓

及時開展防人因失誤工具理論培訓，將課程都納入到新員工的崗位授權培訓中，對老員工進行復訓，通過理論培訓讓每位員工掌握人因管理的基本知識和防人因失誤工具（自檢、他檢、監護、獨立驗證、三向交流、使用規程、工前會、工后會、質疑的態度、不確定時暫停、工作交接、觀察指導和兩分鐘檢查等）的定義、目的和使用方法。

3.3 人因實驗室操作培訓

在公司人因實驗室中對運行領域和維修領域開展操作培訓，即在實驗室中模擬現場實際場景，通過運行、維修人員模擬操作，把防人因失誤理論知識融入到工作實踐中。人因實驗室可建立以機械、電氣、儀控模擬體為核心，通用防人因失誤實驗室為輔的四大實驗室，來綜合提升人員技能。根據新發生的人因事件和人因管理報告不斷編制新的實驗室教案，通過在模擬體上操作的方式對防人因失誤工具練習，提高防人因失誤工具實際應用技能，規范生產人員日常工作行為，養成良好的行為習慣，有效降低人因事件和安全事故的發生。人因實驗室不僅對本公司的運行和檢修人員開展培訓，同時還應針對大修支持人員、承包商人員培訓。

機械模擬體參照機組某二回路系統，使各設備個體均能夠實現解體、檢修和回裝。借助該平臺可以對運行現場操作人員進行系統巡檢、隔離和在線操作等行為規范的培養；同時可以對維修人員進行維修工作組織過程的行為規范培養，并貫穿進行防人因失誤工具的演練和培訓[1]。

電氣開關模擬體選取與工藝系統對應直流、交流開關柜。借助該平臺可以進行運行人員電氣操作、開展維修人員電氣檢修培訓，同時貫穿進行防人因失誤工具的演練和培訓[1]。

儀控系統模擬體參照某重要保護系統。通過在該平臺上進行功能測試、故障查找、模件更換以及邏輯修改等模擬操作，全程貫穿防人因失誤工具，從而達到訓練儀控人員的行為規范、減少人因失誤[1]。

通用防人因實驗室中設置各種趣味性的項目，例如電子積木、迷宮格、七巧板、記憶旗、疊疊高等游戲，在寓教于樂的過程中將防人因失誤工具潛移默化地灌輸給培訓學員。

3.4 推廣核安全文化

安全文化是存在于組織和個人中的種種特征和態度的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電廠的安全問題同它的重要性要得到足夠地重視[5]。安全文化也是核電企業文化建設的重點，安全理念只有真正融入員工的工作行為中，成為公司員工的做事方式，才是真正的安全[6]。通過多種活動方式，多元化推廣防人因失誤工具應用，編制防人因失誤工具的手冊和卡片，供日常學習和工作過程中參考；拍攝防人因失誤工具的教學視頻，生動形象地來展示防人因失誤工具具體使用方法；始終把核安全擺在首要位置，牢記“安全是事業的生命線，企業的生存線，員工的幸福線”；開展每日一條安全信息活動，并同時宣貫“做一名有高度責任心的核電工作者”這一核安全文化價值理念；在全公司范圍內開展查找人因失誤陷阱、防人因失誤技能競賽和無人因失誤時鐘等活動，讓所有員工牢記防人因失誤是一場沒有終點的馬拉松。

3.5 完善管理屏障

強化計劃并建立工作風險分析制度，做到每天的工作風險可知可控，優化重要高風險操作的執行時間，合理分配人力資源，減輕一線員工的工作負擔和時間壓力；完善規程使工作從知識型任務轉變為規則型行為；適時開展對標和評估，將行業高標準與現有的理念、制度以及行為等進行比較，從而找到待改進提高的方面，并建立反饋、溝通、改進問題的渠道；對于有停機停堆風險的設備缺陷和故障提前做好運行決策，避免在狀況惡化后臨時處理；增加廠房踢腳線標識、地面標識、指路箭頭標識和機組狀態提示牌，規范多機組廠房區域和設備防走錯間隔提醒內容；建立統一的顏色體系來區分機組，通過視覺效果提醒人員防止走錯機組。

4 結束語

對于核電站而言，安全、可靠和高效地運行是我們追求的必然目標。核電行業本身擁有防人因失誤工具、狀態報告、觀察指導、質保監察等管理措施，也有著“人人都是最后一道屏障”的核安全理念。但在工作現場的大熔爐里造就技能的時候，生產人員會主動或者被動地染上了或多或少的不良工作習慣，從而埋下了人因失誤的隱患。這就要求我們不斷對人員行為和行為結果進行研究，掌握防范人因事件的方法，完善人因事件防范體系，持續提高管理水平，加強保持人員的知識、技能和安全文化素養，穩步提升電站的安全性能。

參考文獻

[1]喬志國.防人因失誤工具在田灣核電站的應用推廣[J].北京：中國核電，2013，6（4）：356-358.

[2]Rasmussen J. Skills， rules and knowledge； signals ， signs and symbols， and other distinctions in human performance models[J].IEEE Transactions on Systems， Man， and Cybernetics， SMC-13 1983：257-266.

[3]鄭麗馨，等.對因工作人員走錯機組隔間導致的核電廠人因事件的探討[J].北京：核安全，2013，12（2）.

[4]INPO.Human Performance Reference Manual，Manual INPO 06-003.October 2006：5-9.

[5]IAEA.Safety Culture，Vienna：SAFETY SERIES No.75 INSAGE 4，1991：4.

[6]米靜.核電站的人因失誤與預防管理[D].武漢：華中科技大學，2008.