一起簡易升降機(jī)貨廂墜落事故的分析

陳暢，喻穎

（1.湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院株洲分院，湖南 株洲 4 1 2 0 0 0；2.湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 4 1 1 2 0 4）

一起簡易升降機(jī)貨廂墜落事故的分析

陳暢1，喻穎2

（1.湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院株洲分院，湖南 株洲 4 1 2 0 0 0；2.湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 4 1 1 2 0 4）

本文描述了一起簡易升降機(jī)鋼絲繩斷裂、貨廂墜落造成的人員傷亡事故，通過現(xiàn)場技術(shù)勘查、相關(guān)人員調(diào)查詢問等方式，了解事故原因，并從多方面對這起事故進(jìn)行分析，找出事故的原因。

簡易升降機(jī)；墜落；原因；措施

1 事故概況

2 0 1 6年1 0月1 8日上午，某市高新區(qū)H公司發(fā)生一起自制簡易升降機(jī)貨廂墜落事故。造成2人死亡，1臺設(shè)備損毀。

2 事故發(fā)生單位、事故設(shè)備

事故地點(diǎn)：H公司內(nèi)；

事故單位：C公司；

業(yè)主單位：T公司；

監(jiān)理單位：B監(jiān)理公司；

事故設(shè)備：簡易升降機(jī)（為H公司擁有的一臺自制設(shè)備）；

制造時(shí)間：2 0 0 7年以前（具體時(shí)間無資料可查）；

設(shè)備提升能力：≤1 0 0 0 k g；

設(shè)備用途：H公司用其運(yùn)煤至六樓樓頂，并將煤渣從樓頂運(yùn)回一樓，2 0 1 6年設(shè)備已基本閑置，只是偶爾運(yùn)送樓頂垃圾下樓。

該自制簡易升降機(jī)安裝于H公司主體建筑外墻墻角所圍成的井道內(nèi)。通過一臺側(cè)置式卷揚(yáng)機(jī)牽引一根直徑為9 m m的鋼絲繩，經(jīng)安裝于井道墻中下部的定滑輪、井道頂兩組定滑輪及貨廂的頂部的動(dòng)滑輪的卷繞，繩端最終固定于井道頂?shù)匿撝Ъ苌希鐖D1所示。

圖1 事故設(shè)備示意圖

該簡易升降機(jī)在一樓、六樓樓頂各設(shè)有一個(gè)層門，均安裝了木門和門鎖（圖2）。該升降機(jī)通過安裝在六樓樓頂層門左側(cè)的按鈕盒操縱。該按鈕盒上設(shè)有上升、下降兩個(gè)按鈕，控制著門右側(cè)控制箱內(nèi)上升、下降兩個(gè)接觸器，來操縱該設(shè)備的上、下運(yùn)行動(dòng)作。門上張貼有H公司制定的《使用安全守則》和《操作流程》。

圖2 六樓頂?shù)牟僮骱涂刂蒲b置

3 事故發(fā)生過程

2 0 1 6年1 0月1 8日上午7：3 0，C公司李某、付某、陳某等4人在唐某的帶領(lǐng)下，進(jìn)入H公司六樓樓頂，為T公司拆除其位于H公司樓頂?shù)睦贤ㄓ嵒镜谋U。

1 1時(shí)4 0分，唐某安排陳某負(fù)責(zé)將已拆下的抱桿搬運(yùn)至六樓樓頂簡易升降機(jī)的層門處，李某、付某2人負(fù)責(zé)將抱桿從六樓運(yùn)至一樓，1 1時(shí)5 1分，該簡易升降機(jī)的貨廂墜落至一樓。

4 事故的技術(shù)分析

經(jīng)現(xiàn)場技術(shù)勘察、對相關(guān)人員調(diào)查詢問和相關(guān)技術(shù)分析，得出如下情況。

4.1 使用方面

（1）該簡易升降機(jī)貨廂上升時(shí)由卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩牽引，屬于強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)。而下降時(shí)，是在貨廂（含貨物）自重的牽引下實(shí)現(xiàn)的。因此，貨廂墜落是由于鋼絲繩斷裂而引起的。對現(xiàn)場鋼絲繩斷口進(jìn)行技術(shù)勘查，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩端部呈現(xiàn)明顯拉斷型斷口。事故發(fā)生時(shí)，李某已進(jìn)入簡易升降機(jī)貨廂中，6樓頂由付某操作，在運(yùn)行的過程中，貨廂發(fā)生卡阻，付某立即乘客梯下樓，進(jìn)入井道底進(jìn)行檢查。在檢查的過程中，樓頂有人操縱了上升按鈕，在卷揚(yáng)機(jī)的強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)下，將鋼絲繩拉斷，貨廂墜落。（2）該簡易升降機(jī)六樓頂出口處門上張貼了《使用安全守則》和《操作流程》，其中，第1 5條明確規(guī)定：“升降轎廂除運(yùn)送生產(chǎn)物料外，不準(zhǔn)載人，防止事故發(fā)生”，但C公司員工違反該規(guī)定將該簡易升降機(jī)載人使用。

4.2 設(shè)備方面

該簡易升降機(jī)是一臺自制設(shè)備，貨廂的驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)存在很多不合理的因素，如：鋼絲繩繩端固定方式錯(cuò)誤等，由于繩端固定方式錯(cuò)誤，造成應(yīng)力集中，承載能力下降，且井道頂鋼絲繩長期處在日曬雨淋、缺乏維護(hù)的環(huán)境中，此處是鋼絲繩受力最薄弱之處，因此容易被拉斷。從實(shí)際勘查得知，鋼絲繩恰恰是斷裂于此處（圖3）。

圖3 錯(cuò)誤的繩端固定方式

另外，該簡易升降機(jī)防運(yùn)行阻礙保護(hù)、超載保護(hù)、失壓保護(hù)等安全保護(hù)裝置缺失，層門無電氣聯(lián)鎖。總之，該簡易升降機(jī)整機(jī)安全性能不符合G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2《簡易升降機(jī)安全規(guī)程》的相關(guān)要求，存在嚴(yán)重事故隱患。

5 事故原因

5.1 主要原因

G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2《簡易升降機(jī)安全規(guī)程》中有簡易升降機(jī)“嚴(yán)禁載人運(yùn)行”、“僅限被授權(quán)人員及受過訓(xùn)練的人員使用”等明確規(guī)定。且該簡易升降機(jī)六樓頂層門上張貼了H公司制定的《操作流程》，其第1 5條也有“升降轎廂除運(yùn)送生產(chǎn)物料外，不準(zhǔn)載人，防止事故發(fā)生”的安全警告。

C公司兩名員工在未經(jīng)H公司同意時(shí)，私自使用其簡易升降機(jī)，且無視簡易升降機(jī)相關(guān)安全操作規(guī)定，不顧安全警告，違規(guī)使用和乘坐該簡易升降機(jī)，是導(dǎo)致此次事故的主要原因。

5.2 次要原因

（1）C公司在作業(yè)前未對相關(guān)員工進(jìn)行必要的安全知識教育和現(xiàn)場事故隱患識別及防患，員工安全意識薄弱。在作業(yè)過程中，未嚴(yán)格履行安全管理責(zé)任，未進(jìn)行必要的安全檢查，未落實(shí)相關(guān)的安全措施，是導(dǎo)致此次事故的次要原因。

（2）H公司的自制簡易升降機(jī)，存在安全保護(hù)裝置缺失、繩卡安裝錯(cuò)誤等問題，安全性能不符合G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2《簡易升降機(jī)安全規(guī)程》的要求。但是H公司并未對此存在嚴(yán)重事故隱患的設(shè)備予以拆除或有效封存，導(dǎo)致該存在嚴(yán)重事故隱患的簡易升降機(jī)被C公司違規(guī)使用。另外，H公司作為該簡易升降機(jī)的產(chǎn)權(quán)單位，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，對C公司員工違規(guī)使用、操作該簡易升降機(jī)未予發(fā)現(xiàn)和制止，客觀上放任此存在事故隱患的設(shè)備投入使用也是導(dǎo)致此次事故的次要原因之一。

（3）B監(jiān)理公司作為此工程的施工監(jiān)理方，在安全管理方面履職不到位，未切實(shí)履行與T公司的安全管理協(xié)議，現(xiàn)場安全檢查不力，對違規(guī)使用、操作該簡易升降機(jī)未予發(fā)現(xiàn)和制止，也是導(dǎo)致此次事故的次要原因之一。

（4）T公司作為業(yè)主方，對工程承包方C公司安全監(jiān)督不力，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位也是導(dǎo)致此次事故的次要原因之一。

[1]G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2 簡易升降機(jī)安全規(guī)程[S].

[2]T S G 0 3-2 0 1 5特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則[S].

[3]王踐.特種設(shè)備安全監(jiān)督管理理論與實(shí)務(wù)[M].長沙：湖南教育出版社，2 0 1 5:1 3 5~1 5 0.

[4]王福綿.起重機(jī)械檢驗(yàn)技術(shù)[M].北京：學(xué)苑出版社，2 0 0 0:4 2 8-4 3 3.

[5]吳旭正.特種設(shè)備典型事故案例集（2 0 0 5-2 0 1 3）[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2 0 1 5:3 8 9

[6]王福綿.起重機(jī)械事故預(yù)防與故障分析[M].北京：北京理工大學(xué)出版社，2 0 0 8:2 9 4~3 0 0.

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