非傳統臥位對足月頭先露胎膜早破母兒影響的Meta分析

吳麗蝦 邱瑜 章素琴

非傳統臥位對足月頭先露胎膜早破母兒影響的Meta分析

吳麗蝦 邱瑜 章素琴

目的 探討足月頭先露胎膜早破患者采取自由體位或手膝臥位的安全性。方法 以“胎膜早破（PROM）”、“臍帶脫垂”等關鍵詞檢索2017年1月前Pubmed，Web of Science，中國生物醫學文獻數據庫，中國知識資源總庫、維普、萬方等數據庫，按照Cochrane系統評價方法，用RevMan 5．3軟件進行Meta分析。結果 納入10篇隨機對照試驗，共1 528例患者，觀察組采用自由體位或手膝臥位，對照組采用傳統臥位，Meta分析表明：自由體位或手膝臥位不增加臍帶脫垂發生率（OR=0．33，95%CI：0．03～3．20，P=0．34），且能減少尿潴留（OR=0．12，95%CI：0．07～0．20，P＜0．000 01；），降低剖宮產率（OR=0．30，95%CI：0．22～0．42，P＜0．000 1）。結論 現有研究表明足月頭先露的胎膜早破患者采用自由體位或手膝臥位是安全可行的。

胎膜早破；臍帶脫垂；分娩結局；自由體位

胎膜早破是產科常見病，據報道足月胎膜早破發病率占15.8%，未足月孕婦中發病率占49%[1]。臍帶脫垂為胎膜早破最危急的并發癥，可導致死胎、死產、新生兒窒息、腦癱等嚴重并發癥，據國外報道新生兒窒息率及死亡率分別達31%和10%[2]。為預防臍帶脫垂，目前在國內的教科書中，胎膜早破診療及護理常規均要求絕對臥床。絕對臥位除了引起孕婦胸悶、緊張、頭暈等不舒適外，還常有尿潴留、產程停滯等并發癥。多數孕婦一旦發生陰道流水就匆忙呼叫120急救中心，造成醫療資源和費用的浪費。現探討足月頭先露胎膜早破采取非傳統臥位（自由體位或手膝臥位）對分娩結局的影響，尤其是臍帶脫垂發生率是否增加。

1 材料與方法

1.1 數據來源

通過計算機檢索The Cochrane library，Pubmed，Web of Science，中國生物醫學文獻數據庫CBM，中國知識資源總庫（CNKI）、維普期刊資源整合服務平臺、萬方數字資源系統，查找截至2017年1月發表的含“胎膜早破”、“臍帶脫垂”或“分娩結局”、“體位”的中文文獻，含“premature rupture of the membrane”and“umbilical cord prolapse”or“maternal or neonatal outcome”and“position or posture”字段的英文文獻。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：（1）研究對象為足月頭先露胎膜早破人群；（2）隨機對照試驗；（3）自由體位或手膝臥位為觀察組，傳統平臥或臀高臥位為對照組；（4）結局指標：主要含臍帶脫垂發生率。排除標準：（1）綜述、評論、個案報告及會議記錄；（2）數據不全；（3）數據重復發表。

1.3 數據提取及評價

由兩個評價員獨立篩查合格文獻，提取數據和評價，遇到不同意見通過討論解決，用Cochrane風險偏倚評估工具進行質量評價。

1.4 統計學方法

用RevMan 5.3分析軟件包進行Meta分析。采用χ2檢驗對納入研究進行異質性檢驗，P＞0.10表明無異質性，定量分析，I2＜25%表明異質性小，可采用固定效應模式合并，當I2在25%～50%表明異質性在可接受范圍，可采用隨機效應模式分析。當I2＞50%有異質性，不適合直接合并，分析結果的效應量為二分類數據，故采用OR值和95%CI表達，對不能合并的數據進行系統描述。

2 結果

2.1 檢索結果

共檢索到文獻227篇，通過閱讀標題、摘要、全文，剔除不符合標準文獻及包含重復、不全、不可靠數據的文獻后，最終納入文獻10篇。

2.2 納入研究的特征描述及質量評價

10篇研究發表于2010—2016年，納入的總病例數1 528例（觀察組756例，對照組772例），9篇研究[3-11]觀察組患者采用自由體位，1篇[12]采用手膝臥位；10篇研究對照組患者均為絕對臥位（8篇平臥，2篇[4，11]臀高臥位）。Cochrane風險偏倚評估表明多數研究在隨機號和隨訪退出偏倚方面屬于低風險，多數研究隨機分配隱藏和盲法方面存在偏倚風險。

2.3 結局指標的Meta分析

2.3.1 臍帶脫垂發生率 10個研究異質性檢驗結果：P=1.00，I2=0%，表明異質性小，采用固定效應模型進行分析，結果提示：與傳統臥位相比，自由體位或手膝臥位臍帶脫垂的發生率差異無統計學意義（OR=0.33，95%CI：0.03～3.20，P=0.34），結果見圖1。

2.3.2 尿潴留發生率 10個研究均對尿潴留的發生率進行統計，異質性檢驗結果：P=0.92，I2=0%，表明異質性小，采用固定效應模型，結果提示：與絕對臥位相比，自由體位或手膝臥位尿潴留的發生率降低，差異有統計學意義（OR=0.12，95%CI：0.07～0.20，P＜0.000 01），結果見圖2。

2.3.3 剖宮產發生率 8個研究對剖宮產發生率進行統計，異質性檢驗結果：P=0.61，I2=0%，表明異質性極小，采用固定效應模型進行分析，結果提示：與絕對平臥位相比，自由體位或手膝臥位可降低剖宮產率，差異有統計學意義（OR=0.31，95%CI：0.23～0.42，P＜0.000 1），結果見圖3。

2.3.4 新生兒窒息發生率 5個研究對新生兒窒息發生率進行統計，異質性檢驗結果：P=0.85，I2=0%，采用固定效應模型，結果提示：與絕對平臥位相比，自由體位或手膝臥位對新生兒窒息是保護因素，差異有統計學意義（OR=0.33，95%CI：0.12～0.88，P=0.03），結果見圖4。

2.3.5 其他結局指標 7個研究[4-6，8-11]比較了產程進展情況，因采用潛伏期，第一產程、第二產程、第三產程時間及胎頭下降等不同指標，故無法進行數據的合并，綜合指標提示：與傳統臥位相比，自由體位有利于產程進展。5個研究[4，6-7，10-11]比較了分娩前羊水流出量，自由體位的羊水流出量反而少于絕對臥位。

3 討論

臍帶脫垂是指胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內甚至露于外陰部，常見病因有胎位異常、頭盆不稱、羊水過多、臍帶過長、臍帶異常附著[13]，其總發病率為0.14%～0.62%，胎位異常是主要病因，臀先露時每1 000例中有43例發生，肩先露發生率更高，占4.4%[14]。本研究10篇文獻合并1 528例足月頭位胎膜早破，臍帶脫垂發生2例，發生率0.131%，低于總發病率，考慮與選取的病例是頭先露有關。

圖1 臍帶脫垂發生率的Meta分析森林圖

圖2 尿潴留發生率的Meta分析森林圖

Meta分析表明：對于足月頭先露的胎膜早破采用自由體位或手膝臥位并不增加臍帶脫垂的發生率，還可減少尿潴留、剖宮產及新生兒窒息率的發生。自由體位可增加孕婦的舒適度，還能借助重力優勢促進胎頭俯屈，子宮收縮及胎兒在產道中的轉動，并可減少尿潴留所致的胎頭下降停滯，進而加速產程進展。臥位尤其是平臥位時增大的子宮對孕婦主動脈及骼動脈產生壓迫，易導致仰臥位低血壓，并減少正常子宮動脈血液量，使胎盤胎兒循環受阻，易造成胎兒窘迫和出生窒息。傳統觀點認為絕對臥位甚至臀高臥位可減少羊水流出量，現研究得出結論與之相反，可能是由于自由體位促進胎頭俯屈及下降，能更好的與骨盆銜接，阻擋了羊水的進一步外流。

研究局限性：由于納入的研究數量及病例數不多，多數研究未交代隨機序列號產生方法、分配隱藏及盲法實施情況，因此得出的結論還有待探討。10篇研究中8篇入選患者均為胎頭已銜接，1篇胎頭未銜接，1篇未對胎頭銜接情況進行評估，可能存在研究方法的偏倚。基于現有的臨床研究進行Meta分析，足月頭先露已銜接的胎膜早破患者采用自由體位是安全可行的，未來可以設計更為可靠的研究方案，進行多中心臨床隨機對照試驗來進一步驗證此結論，并為臨床醫務工作者提供更優化的胎膜早破臨床診療及護理常規。

圖3 剖宮產發生率的Meta分析森林圖

圖4 新生兒窒息發生率的Meta分析森林圖

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Perinatal Outcomes for PROM in Term Pregnancies With Cephalic Presentation Taking Non-conventional Supine Position: A Systematic Review and Meta-analysis

WU Lixia QIU Yu ZHANG Suqin Department of Obstetrics,Xiamen Maternal and Child Hospital,Xiamen Fujian 361003, China

Objective To assess the security of different pre-labor position in term pregnancies with cephalic presentation following premature rupture of membranes (PROM). Methods Date bases such as The Cochrane library, Pubmed, Web of Science, Chinese sinomed, CNKI ,VIP and Wanfang database were searched with the keywords “premature rupture of the membrane”and“umbilical cord prolapse”or “maternal or neonatal outcome”. Meta analysis were done by RevMan 5.3 softwere. Results 10 randomized controlled trials and 1 528 patients were included. The experimental group take a liberal or handsupine knee position, while the control group take a conventional supine position. Compared to conventional group, the occurrence of umbilical cord prolapse in the liberal group were fair (OR=0.33, 95%CI: 0.03～3.20,P=0.34), with a lower incidence of urinary retention and cesarean section (OR=0.12, 95%CI: 0.07～0.20,P＜ 0.000 01;OR=0.30, 95%CI: 0.22～0.42,P＜ 0.000 1). Conclusion For PROM in term pregnancies with cephalic presentation, liberal or handsupine knee position is safe and feasible.

premature rupture of membrane (PROM); umbilical cord prolapse; maternal or neonatal outcomes; free position

R714

A

1674-9316（2017）04-0045-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．026

福建省廈門市婦幼保健院產科，福建 廈門 361003

吳麗蝦，E-mail：512132613@qq．com