65例肺炎克雷伯菌敗血癥臨床及耐藥分析

馬翠蘋何秀華湯利陳素梅

65例肺炎克雷伯菌敗血癥臨床及耐藥分析

馬翠蘋1何秀華2湯利1陳素梅2

目的 探討肺炎克雷伯菌敗血癥（KPBSI）的臨床特點、耐藥性、治療及轉歸。方法 收集65例KPBSI成人患者臨床、細菌耐藥資料，治療方案和疾病轉歸情況。結果 肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、多粘菌素、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為0。對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星敏感率均＞90%。產ESBLs對藥物敏感率低于非產ESBLs（P＜0．05）。本組治療總有效率73．8%（48/65），社區感染組治療有效率82．9%（29/35），醫院感染組治療有效率63．3%（19/30）。結論 KPBSI多見于有基礎疾病患者，醫院感染患者產ESBLs率高、耐藥明顯、臨床并發癥嚴重；對于醫院感染尤其是免疫力低下、基礎疾病嚴重患者，經驗治療應首選碳青酶烯類藥物。

肺炎克雷伯菌；敗血癥；細菌耐藥；臨床

血流感染（bloodstream infections，BSI）是一種嚴重的全身感染性疾病，嚴重者可引起休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血，甚至死亡[1-2]。

肺炎克雷伯氏菌（Klebsiella pneumonia，KP）是眾所周知僅次大腸埃希菌導致血流感染的革蘭氏陰性菌，它的特點是能夠引起化膿性炎癥而具有較高的死亡率。由于耐藥株的廣泛傳播，特別是產ESBL菌株逐年增加，肺炎克雷伯氏菌成為新的關注熱點。為此，研究對泉州市第一醫院2014年1月1日—12月31日成年患者血培養分離所得肺炎克雷伯菌分布、耐藥性及臨床資料進行回顧性分析，為臨床應用抗菌藥物提供有效依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2014 年1月1日—2014年12月31日我院住院的成年患者中所有血培養為肺炎克雷伯氏菌陽性、臨床具有全身炎癥反應綜合征（SIRS）表現者作為研究對象。收集臨床、細菌培養及藥敏結果資料，分析治療與疾病轉歸的關系，填寫調查表。共入組65例，男49例，女16例，年齡23～86歲，平均年齡（56.4±5.2）歲，其中大于60歲者29例（44.6%）。平均住院日（21.3±2.2）d。

1.2 方法

1.2.1 KPBSI診斷標準 血培養KP陽性，且臨床具有SIRS表現。感染按其發生來源可分為醫院獲得性（HAP）及社區獲得性（CAP）。

1.2.2 療效判斷標準 分為痊愈、顯效、無效、死亡。痊愈：治療后癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查等完全恢復正常；顯效：治療后上述4項都有好轉，但其中1項尚未完全恢復正常；無效：治療72 h后，癥狀無改善或加重，自動出院，結局不明者；死亡：癥狀加重，最終死亡者。有效=痊愈+顯效，據此計算有效率。

1.2.3 細菌培養鑒定及藥敏試驗 由本院檢驗科細菌室完成。菌株鑒定與藥敏試驗采用美國BD公司Phoenix-100型全自動細菌鑒定藥敏儀。藥敏判斷解釋標準參照美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）2015版。ESBLs檢測采用CLSI推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法進行檢測。

1.3 統計學處理

2 結果

基礎疾病65例中，62例有一種或多種基礎疾病，其中糖尿病27例、肝臟疾病15例、神經系統疾病14例、惡性腫瘤14例、血液系統疾病（包括白血病、粒細胞缺乏癥等）11例。

2.1 科室分布及可能的誘因

本組醫院感染30例，社區感染35例。醫院感染以重癥醫學科、消化內科、血液科、心內科、腫瘤科為主，占63.3%。社區感染多見于重癥醫學科、感染科、血液科、神經內科，占60%。重癥、侵襲性操作頻繁的病區為醫院感染高發病區。30例中，長期尿道置管9例，氣管插管7例，使用呼吸機6例，氣管切開4例，中心靜脈置管4例。

2.2 臨床及實驗室檢查特征

患者癥狀主要表現為畏冷、寒戰、發熱，體溫在38℃～40℃，熱型多呈馳張熱或雙峰熱，少數呈稽留熱及不規則熱。去除血液科疾病8例，白細胞總數在（0.84～48.50）×109/L。患者感染過程中主要出現肝膿腫、肺膿腫、胸腔積液、肺炎、膽道感染、胰腺炎、尿路感染、感染性休克、MODS、DIC等合并癥及并發癥。

2.3 培養及藥敏結果

65例血培養KP陽性，7例為復數菌，合并大腸埃希菌1例，鮑曼不動桿菌2例，金黃色葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例，星座鏈球菌1例，白色念珠菌1例。2例尿培養同時培養到KP，5例痰液培養到KP，2例腹水培養到KP，2例膽汁培養KP，2例膿液培養到KP，1例腦脊液培養到KP。

65株KP對抗菌藥物體外敏感性結果見表1。本組藥敏結果可見：醫院感染對藥物敏感率低于社區感染，對第三代頭孢菌素及氟喹諾酮類敏感性下降，差異無統計學意義，P＞0.05。產ESBLs對藥物敏感率低于非ESBLs，差異有統計學意義，P＜0.05。

13株（20.0%）產ESBLs，其中醫院感染26.7%（8/30），社區感染14.3%（5/35）。13株產ESBLs對美羅培南、亞胺培南、多粘菌素、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦100.0%敏感。對其他頭孢類及青霉素類抗菌藥100.0%耐藥。

2.4 治療和轉歸

35例社區感染者，18例用碳氫酶烯類藥物、6例用頭孢哌酮/舒巴坦、11例用第三、四代頭孢菌素和/或氟喹諾酮類藥物，29例（82.9%）有效。30例醫院感染者，15例用碳氫酶烯類藥物，1例用頭孢哌酮/舒巴坦，14例用第三、四代頭孢菌素及/或喹諾酮類藥物治療，19例（63.3 %）有效。有效者堅持療程2～4周，無效者根據藥敏結果調整治療方案。本組治療總有效率73.8%（48/65）。48例有效患者選擇的抗菌藥物為頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、拉氧頭孢及碳氫酶烯類藥物等，好轉后出院。

病死率20.0%（13/65），死于敗血癥的相關病死率46.2%（6/13）。其中5例出現多臟器功能衰竭，1例合并鮑曼氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及白色念珠菌感染，均使用碳氫酶烯類藥物無效。7例死于基礎疾病。

表1 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物體外耐藥率

3 討論

肺炎克雷伯菌（KP）是腸桿菌科中一類有莢膜的革蘭氏陰性桿菌，是社區和醫院感染的重要病原菌之一，存在于人體腸道、呼吸道及自然環境中，當機體抵抗力下降時，可通過呼吸道、腸道、泌尿道等入侵引起感染。近年來，肺炎克雷伯菌已成為僅次于大腸埃希菌的第二大條件致病菌[3]。本組資料顯示，敗血癥合并肺部感染占（31/65），膽道感染占（6/65），尿路感染占（5/65）。高齡、基礎疾病（如糖尿病、肝臟疾病、神經系統疾病、惡性腫瘤、嚴重血液病等）、侵襲性操作是引起血流感染的危險因素。重癥、侵襲性操作頻繁的病區常為醫院獲得性感染的高發病區。尤其是糖尿病患者，本組資料其占感染的比例達41.5%（27/65）。所以糖尿病為敗血癥的獨立危險因素，這與高血糖有利于病菌生長[4]以及糖尿病患者長期營養不良、免疫功能紊亂有關[5]。2型糖尿病患者易引起各種感染，繼發敗血癥占2.7%[6]，其中最常見為肺炎克雷伯菌敗血癥，病死率高[7]。

肺炎克雷伯菌血流感染（KPBSI，Klebsiella pneumonia bloodstream infections）是一種嚴重的全身感染性疾病，嚴重者可引起休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血，甚至死亡。近年來發現高毒力肺炎克雷伯菌（HVKP，Hypervirulent Klebsiella Pneumoniae），高毒力肺炎克雷伯菌的生物學特征及臨床致病能力與普通的肺炎克雷伯菌（CKP，Classic Klebsiella Pneumoniae）存在差異[8]，常引起肝膿腫、腦膜炎、眼內炎等侵襲性感染疾病。有研究表明引起肺炎克雷伯菌肝膿腫的以高黏液性菌株為主，它的血清型以K1和K2為主，毒力基因以rmpA為主[9]。

我院藥敏提示肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、多粘菌素、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為0。對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星敏感率均＞90%。對于醫院感染尤其是免疫低下、基礎疾病嚴重患者，經驗治療應首選碳青酶烯類藥物，對于基礎疾病較輕的社區感染者可選用含β2內酰胺酶抑制劑的復方劑或頭霉素類藥物，并及時結合血培養藥敏結果調整。隨著β-內酰胺類抗生素特別是第三代頭孢菌素在臨床上的大量應用，導致肺炎克雷伯菌產生各種β-內酰胺酶，其中超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）在肺炎克雷伯菌中最為多見。我院肺炎克雷伯菌產ESBLs檢出率分別為20%，較Mohnarin 2011年報道的華東地區低[10]。產ESBLs菌對第三代頭孢菌素全耐藥，對哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星的耐藥率提高到30%以上，因此，碳青酶烯類及頭孢哌酮舒巴坦應作為治療產ESBLs菌首選藥物，阿米卡星體外藥敏良好，可用于聯合用藥。

要改善KPBSI的預后，需及時有效的抗感染，還要積極治療基礎疾病、提高患者的免疫力、及早的血培養獲得藥敏。

[1] Zhou F，Peng Z，Murugan R，et al． Blood purification and mortality in sepsis: a meta-analysis of randomized trials[J]． Crit Care Med，2013，41（9）：2209-2220．

[2] Stoller J，Halpin L，Weis M，et al． Epidemiology of severe sepsis: 2008-2012[J]． J Crit Care，2016，31（1）：58-62．

[3] 李仁哲，孫輝，伊欣． 血培養陽性標本病原菌分布及耐藥性分析[J]．中華醫院感染學雜志，2014，24（24）：6024-6026．

[4] 徐莉，季康，范亦明，等．糖尿病老年患者尿路感染的危險因素及預防措施[J]．中華醫院感染學雜志，2009，19（17）：2269-2270．

[5] 蔡於才．259例糖尿病患者醫院感染危險因素調查分析[J]．中華醫院感染學雜志，2010，20（15）：2222-2223．

[6] 楊麗英．2型糖尿病合并敗血癥41例臨床分析[J]．實用糖尿病雜志，2008，4（3）：11-12 ．

[7] 李娟，葉慧，劉焱斌，等．醫院和社區獲得肺炎克雷伯菌敗血癥臨床特點比較[J]．四川大學學報（醫學版），2009，40（4）：746-748．

[8] Liu YM，Li BB，Zhang YY，et al． Clinical and Molecular Characteristics of Emerging Hypervirulent Klebsiella Pneumoniae Bloodstream Infections in Mainland China[J]． Antimicrob Agents Chemother，2014，58（9）：5379-5385．

[9] Lin YT，Siu LK，Lin JC，et al． Seroepidemiology of Klebsiella pneumoniae colonizing the intestinal tract of healthy chinese and overseas chinese adults in Asian countries[J]．BMC Microbiol，2012，12（1）：13．

[10] 肖永紅，沈萍，魏澤慶，等． Mohnarin2011年度全國細菌耐藥監測[J]． 中華醫院感染學雜志，2012，22（22）：4946-4952．

Analysis of Clinical Features and Antibiotic Resistance of 65 Cases With Klebsiella Pneumonia

MA Cuiping1HE Xiuhua2TANG Li1CHEN Sumei21 Hospital Infection Control Department, Aff i liated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China; 2 Infection Department

Objecfive To investigated the clinical significance and antibiotic resistance of klebsiella, treatment and prognosis of KPBSI. Methods 65 adltu patients of KPBSI with clinical significance, antibiotic resistance, treatment and prognosis of were collected. Results The rate of drug resistance of imipenem, meropenem, polymyxin and cefoperazone/sulbactamboth of which was 0. The rate of drug sensitivity of amikacin, piperacillin/tazobactam, and levofloxacin were all greater than 90%. The drug sensitive rate of the ESBLs-producing strains was significantly lower than those no-ESBLs-producing strains(P＜ 0.05). The total effective rate was 73.8 %(48/ 65), effective rate in community infection group was 82.9 %( 29/ 35),while effective rate in hospital infection group was 63.3%(19/30). Conclusion The KPBSI, which occurs predominantly patients have underlying diseases. There are higher producing ESBLs rate, more significantly drug resistance and more serious complications on patients of hospital infection. For patients of hospital infection, empirical treatment should be preferred carbon blue enzyme alkenes medicine, especially those with immune-suppression and serious underlying diseases.

klebsiella pneumoniae; septicemia; antibiotic resistance; ciinical

R614

A

1674-9316（2017）04-0132-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．083

1福建醫科大學附屬泉州第一醫院院感科，福建 泉州362000；2感染科