個體化心理干預對ICU機械通氣清醒患者的負面情緒及預后的影響

杜書朋 張彥穩 張勛 邸亞叢 邸盼

·護理研究·

個體化心理干預對ICU機械通氣清醒患者的負面情緒及預后的影響

杜書朋 張彥穩 張勛 邸亞叢 邸盼

目的 探討個體化心理干預治療對ICU機械通氣清醒患者負面情緒及預后的影響。方法 選擇ICU進行機械通氣的清醒患者80例，隨機分為對照組和試驗組，每組40例。試驗組在傳統綜合治療基礎上加用心理干預措施，對照組采用傳統的綜合治療措施。觀察2組患者干預前后焦慮評分(SAS評分)、抑郁評分(SDS評分)；統計2組患者意外脫管率、機械通氣時間、住ICU時間及住院時間。結果 2組干預前SDS評分及SAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，2組患者干預后SAS評分、SDS評分均較干預前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；2組干預后比較，試驗組患者干預后SDS評分及SAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者機械通氣時間、住ICU時間及住院時間均較對照組明顯縮短，意外脫管率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 個體化心理干預治療可以提高ICU清醒患者機械通氣治療的依從性，改善患者的負面情緒，縮短機械通氣時間、住ICU時間及住院時間，改善患者的預后。

心理干預；清醒患者；機械通氣；重癥醫學科；療效

機械通氣是重癥醫學科(intensivecareunit，ICU)內最常用、最重要的生命支持手段，為危重病患者的治療提供了機會，因此廣泛應用于危重病患者的救治。但是機械通氣時由于氣管插管對患者的刺激，加之患者對ICU環境的陌生、緊張和恐懼以及患者疾病本身的影響，導致清醒患者產生一系列的心理問題，如焦慮、躁動、譫妄及定向和知覺障礙等精神異常，稱之為ICU綜合征，又稱為ICU譫妄，嚴重影響患者的治療效果[1]。ICU綜合征是一種精神障礙，是對應激因素產生的心理反應，由于ICU綜合征患者不配合治療，易導致各種管路脫落，勢必加強鎮痛、鎮靜治療以利于治療的順利進行，但是過多的鎮靜鎮痛可能導致患者機械通氣時間及住ICU時間延長，嚴重影響患者的預后。因此，傳統的治療措施對改善ICU綜合征的作用相對較差，因此對于清醒的危重病患者采取必要的心理干預措施，且根據患者的不同需求給予個體化的心理干預，減少機械通氣患者的負面情緒，提高患者治療的依從性，改善預后意義重大。本研究旨在探討個體化心理干預治療對ICU機械通氣清醒患者的療效及治療依從性的影響，為提高ICU機械通氣患者的舒適性及脫機成功率提供理論依據及實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～12月在深澤縣醫院重癥醫學科住院的進行機械通氣的清醒患者80例，隨機分為對照組和試驗組，每組40例。對照組中，男21例，女19例；年齡46～73歲，平均年齡(60.7±8.6)歲；慢性阻塞性肺疾病16例，急性呼吸窘迫綜合征3例，肺炎8例，膿毒癥休克6例，多發傷5例，其他疾病2例。試驗組中，男22例，女18例；年齡48～75歲，平均年齡(62.3±6.8)歲；慢性阻塞性肺疾病19例，急性呼吸窘迫綜合征5例，肺炎4例，膿毒癥休克8例，多發傷3例，其他疾病1例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:年齡≥18歲; 入ICU時神志清楚，可以交流，并且具有一定的讀寫能力；入住ICU時間>3d，且征得本人同意，并簽署知情同意書。排除標準：患者入住ICU不足3d或住院治療時間超過2周或轉出ICU時意識未恢復；既往有精神疾病史、癡呆或智力低下者。該研究已經醫院倫理委員會審核同意。

1.2 治療方案 2組患者均給予積極的綜合治療，如積極抗感染、解痙平喘、祛痰、抑制炎性反應、提高機體免疫力、糾正內環境紊亂、預防深靜脈血栓形成及營養支持等綜合治療。試驗組在綜合治療基礎上加用個體化心理干預治療。個體化心理干預主要是指根據患者的社會背景、文化程度、社會地位、不同需求及不同的心理問題采取不同的心理干預措施，具體方法如下：(1)向患者講解ICU環境的特殊性及使用呼吸機的必要性，同時讓患者知道醫務人員就在患者的床頭，隨時觀察患者的情況，而且病情好轉就可以拔管，同時鼓勵患者放松身心，給患者樹立戰勝疾病的信心，減輕患者的緊張情緒，消除顧慮，取得患者的良好配合。(2)非語言溝通:采用一些肢體語言進行交流，如點頭為肯定，搖頭為否定，讓患者寫字、圖片等或者采用眨眼睛的方法進行溝通[2]。(3)密切觀察患者的情緒反應；讓患者知道雖然自己的親屬沒在身邊，但是醫務人員會關心和照顧他們，讓患者感覺到溫暖，同時還可以播放患者喜愛的音樂，起到放松身心的效果；(4)對于極度煩躁不配合的患者給予適當的鎮痛鎮靜，注意鎮靜深度以清醒配合為度，每日喚醒，評估患者的呼吸狀況，盡早脫機拔管。

1.3 觀察指標

1.3.1 監測指標：統計2組患者機械通氣期間意外脫管率，統計患者的機械通氣時間、住ICU時間及住院時間。

1.3.2 焦慮、抑郁狀態的評估：所有患者均于治療前、治療后進行焦慮及抑郁狀態的評估。采用焦慮自評量表(self-ratinganxietyscale,SAS)和抑郁自評量表(selfdepressionscale,SDS)評估患者的情緒狀態。評估量表在醫師或護士指導下由患者自行評定，審核后登記入冊。SAS量表分界值為50分，輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：>70分[3]；SDS量表評估標準：分界值53分，輕度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：>73分[4]。

2 結果

2.1 2組患者干預前后焦慮、抑郁評分比較 2組患者干預前SAS、SDS評分差異無統計學意義；2組患者干預后SAS評分、SDS評分均較干預前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；2組干預后比較，試驗組患者干預后SAS及SDS評分均較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后焦慮(SAS)、抑郁(SDS)評分比較 n=40，分

2.2 2組患者治療效果及治療依從性比較 試驗組患者機械通氣時間、住ICU時間、住院時間均較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者機械通氣期間意外脫管發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療效果及依從性的比較

組別機械通氣時間(d)住ICU時間(d)住院時間(d)意外脫管情況[例(%)]對照組7.82±2.8414.30±2.5218.56±3.744(10.00)試驗組5.40±2.629.41±2.6812.91±2.690t值5.5757.3718.9644.321P值0.0000.0000.0000.038

3 討論

ICU是集醫療、護理及各種先進儀器設備為一體的特殊場所，收治各種急危重病及需要器官支持的患者。隨著醫療技術水平的發展，ICU挽救了眾多危重病患者，為各種急危重患者的搶救提供了醫療、護理及器官功能支持的保證。但是ICU患者因呼吸困難、機械通氣、各種管路刺激、儀器的頻繁報警、環境的不熟悉、旁邊患者的搶救等各種因素可能導致患者產生煩躁、緊張、譫妄、恐懼、焦慮、沮喪、抑郁等不良的心理反應，稱之為ICU綜合征。

隨著危重病救治水平的提高ICU綜合征的發生率也逐漸升高。入住ICU的患者意識清醒后2～3d就有可能出現譫妄、思維混亂、認知障礙等表現。研究顯示內科危重癥患者在入住ICU48h內即有19.0%的患者發生精神障礙，外科術后患者在 48h內有8.4%的患者發生精神障礙，由此可見入ICU早期即有相當一部分患者發生了ICU綜合征[5]。但其發生率各不相同[6-9]。手術麻醉后ICU綜合征的發生率2%～71%，并與年齡密切相關，年齡越大，ICU綜合征的發病率越高[10]。陳培服等[11]對ICU117例危重病患者ICU綜合征的發生及危險因素進行了統計分析，結果顯示，ICU危重病患者ICU綜合征的發生率29.06%，且年齡>60歲、接受呼吸機治療、歷經病友死亡和自費等是ICU綜合征發生的獨立危險因素。國內另一研究以273例危重病患者為研究對象，采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)對患者進行ICU綜合征的診斷，采用logistic回歸分析進行影響因素的分析，研究結果顯示ICU危重病患者ICU綜合征的發生率為25.4%，危險因素分析顯示高齡、APACHEⅡ 評分高、入住ICU時間長、睡眠質量差、曾使用機械通氣與ICU綜合征的發生密切相關[12]。高齡患者機體免疫力明顯下降，巨額的治療費用增加了家屬及患者的心理負擔，導致患者心理承受能力明顯下降，從而導致躁動、譫妄、錯覺、幻覺、恐怖、多疑、拒絕治療，甚至認知功能障礙等，出現ICU綜合征。另外研究表明患者的個人特征也與ICU綜合征發生密切相關，比如男性對疼痛、各種管路的耐受性往往較女性差，因此，男性更易患ICU綜合征[13]。機械通氣時人工氣道對患者帶來強烈的不適感和溝通的障礙，是導致ICU綜合征的主要原因。

機械通氣是挽救危重病患者最常用的支持手段之一。但是機械通氣時氣道的完整性受到破壞，氣道黏膜的排痰能力發生障礙，加之鎮靜藥物的應用，排痰能力進一步減弱，從而導致痰液集聚，出現呼吸機相關性肺炎[14]。研究報道,機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發生率高達50%[15]，加重病情，延長脫機時間，嚴重影響患者的預后。另外機械通氣的清醒患者由于氣管插管的刺激、對疾病的認識不足加之對ICU環境的恐懼、孤獨，對ICU的有創操作的恐懼比如氣管切開術、深靜脈導管植入術，陌生的環境，從未見過的各種搶救設備(呼吸機、監護儀、血濾機、除顫儀等)以及旁邊患者的病情突然變化，緊張的搶救氛圍以及溝通障礙等因素，從而使患者產生煩惱、絕望、抑郁、失落、焦慮、煩躁等負面情緒[16]，增加患者的治療費用，延長機械通氣時間及住ICU時間，嚴重影響患者的預后。研究表明ICU中非機械通氣患者ICU綜合征的發生率20%～50%，而機械通氣患者ICU綜合征的發生率高達60%～80%[17,18]，導致患者的治療不能順利進行以及非計劃性拔管等不良事件的發生，嚴重影響患者的治療效果及預后。因此，針對機械通氣清醒患者給予適當的心理干預，減少機械通氣患者的負面情緒，對患者的配合治療和疾病康復是十分重要的。

個體化的心理干預是根據患者的社會背景、身份地位、不同需求、存在的不同心理問題，采取不同的心理干預措施，以期達到最大程度的降低患者的負面情緒，提高患者的治療依從性。個體化心理干預措施已廣泛應用于臨床。姚麗等[19]將44例慢性心力衰竭患者隨機分為對照組和個體化心理干預組，研究結果顯示個體化心理干預可以明顯提高老年慢性心力衰竭患者的生活質量。心理干預對ICU患者的負面情緒及預后的研究相對較多，但是個體化干預治療研究的相對較少。本研究通過觀察對照組和試驗組患者干預前后SDS及SAS評分以及2組干預后機械通氣時間、住ICU時間及意外拔管率，探討個體化干預治療對ICU機械通氣清醒患者的療效影響，結果顯示兩組患者干預前SAS及SDS評分均明顯高于正常值，試驗組患者干預后SDS評分及SAS評分均明顯低于對照組，機械通氣時間、住ICU時間及住院時間均較對照組明顯縮短，意外脫管率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，ICU機械通氣清醒患者均存在一定程度的焦慮和抑郁等負面情緒，而個體化的心理干預可以改善ICU機械通氣清醒患者焦慮、抑郁等負面情緒，縮短機械通氣時間、住ICU時間及住院時間，減少意外拔管率，提高患者治療的依叢性，降低患者的治療費用，這與國內多篇報道結果[20,21]一致。因此，個體化的心理干預是ICU危重病患者救治中不可或缺的一種輔助干預措施，在危重病患者的救治中起著非常重要的作用。

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