經皮腎鏡術對腎功能正常結石患者術后早期腎功能的影響

蘇德智

(廣東醫科大學研究生院，廣東 湛江 524000)

吳煒嘉，夏昕暉

(中山大學附屬第八醫院泌尿外科,廣東 深圳 518000)

向肖瑤

(廣東醫科大學研究生院，廣東 湛江 524000)

經皮腎鏡術對腎功能正常結石患者術后早期腎功能的影響

蘇德智

(廣東醫科大學研究生院，廣東 湛江 524000)

吳煒嘉，夏昕暉

(中山大學附屬第八醫院泌尿外科,廣東 深圳 518000)

向肖瑤

(廣東醫科大學研究生院，廣東 湛江 524000)

目的：探討標準通道經皮腎鏡碎石術對腎功能正常的結石患者術后早期腎功能的影響。方法：回顧性分析醫院2013年5月至2016年5月單側腎結石且腎功能正常患者100例，以簡化MDRD方程計算腎小球濾過率，比較患者術前、術后血肌酐、尿素氮及腎小球濾過率的變化。結果：根據所設置的納入標準，符合本研究患者數據如下：術前和術后血肌酐值分別為(73.01±14.85)μmol/L、(73.37±17.66)μmol/L，兩者差異無統計學意義(P>0.05)；術前和術后尿素氮值分別為(5.00±1.19)mmol/L、(3.68±1.21)mmol/L，兩者差異有統計學意義(P<0.05)；術前和術后腎小球濾過率分別為(105.04±23.46)mL/(min·1.73m2)、(107.03± 33.87)mL/(min·1.73m2)，兩者差異無統計學意義(P>0.05)。結論：對于腎功能正常的單側腎結石患者，選用標準通道經皮腎鏡碎石術治療結石，對患者術后早期腎功能無顯著影響。

經皮腎鏡；腎結石；腎小球濾過率；腎功能

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一。我國南方地區尿路結石平均發病率5%～10%，年新發病率((150～200))/10萬，腎結石約占泌尿系結石的85%，其中約25%的患者需住院對結石行進一步治療[1]。隨著微創外科的發展，臨床醫生對于結石患者的手術治療有了更多選擇。手術的主要目的之一是對患者腎功能的保護，因此對于各種手術方式對腎功能造成的影響需被臨床醫生所了解。國內外已有大量文獻報導經皮腎鏡碎石術對患者腎功能的影響，但手術對于腎功能正常的患者的影響尚有待考證。本研究通過比較腎功能正常的單側腎結石患者經標準通道經皮腎鏡碎石術治療后腎功能有無改變，以探討其對腎功能正常患者早期腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院泌尿外科2013年5月至2016年5月住院行標準通道經皮腎鏡碎石術治療的腎功能正常結石患者共100例。納入標準為：單側腎結石；均已行標準通道經皮腎鏡下EMS碎石清石系統碎石術；腎功能正常:本研究以腎小球濾過率eGFR≥60mL/(min·1.73m2)且血肌酐<110μmol/L作為腎功能正常的判定標準[2]。排除標準：雙側腎結石或一側腎結石另外一側輸尿管結石；同側腎結石且同時有輸尿管下段結石；急慢性腎功能不全患者；所選取病例術前、術后資料不全。術前均已常規行泌尿系彩超、靜脈腎盂造影，尿培養等檢查，若有泌尿系感染，行抗感染治療，待炎癥控制后行手術治療。其中男57例，女43例，年齡15～77歲、平均(50.60±13.18)歲；結石直徑1.0～8.6cm、平均(2.75±1.08)cm；血肌酐值42～106.8μmol/L、平均(73.01±14.85)μmol/L；腎小球濾過率值63.51～185.68 mL/(min·1.73m2)、平均(105.04±23.46)mL/(min·1.73m2)。

1.2方法

麻醉成功后，患者取截石位，常規消毒鋪巾。F21鏡鞘配300膀胱鏡直視下進鏡，進入膀胱后與病側輸尿管內成功置入F5輸尿管—導管至結石處或腎盂出口處，見清亮尿液流出后退鏡，留著F16雙腔尿管1條，將輸尿管導管固定在尿管外，并接生理鹽水持續滴入制造人工腎積水。改俯臥位，常規消毒、鋪巾，于病側肩胛線與腋后線間作為穿刺點，B超定位下選12肋下或11肋下穿刺，見尿液流出后提示穿刺成功。置入安全導絲，作長約1cm的皮膚切口，用筋膜擴張器依次擴張至F18，用金屬擴張器依次擴張至F24，拔出金屬擴張器，置入F24腎鏡，探查腎臟內集合系統結石分布情況，置入超聲探桿，予以碎石清石。碎石清石效果滿意后，尋找腎盂出口，留置F6雙J管。再次于可探查范圍內吸盡殘余碎石，檢查無結石殘留，留置F20腎造瘺管并縫合固定。

比較上述患者術前、術后BUN、Scr濃度，并以中國簡化MDRD公式[3]計算相應eGFR，按統計學知識處理數據，比較其術前、術后指標間差異。

1.3統計學分析

2 結果

術前和術后血肌酐值分別為(73.01±14.85)μmol/L、(73.37±17.66)μmol/L，兩者差異無統計學意義(P>0.05)；術前和術后尿素氮值分別為(5.00±1.19)mmol/L、(3.68±1.21)mmol/L，兩者差異有統計學意義(P<0.05)；術前和術后腎小球濾過率分別為(105.04±23.46)mL/(min·1.73m2)、(107.03± 33.87)mL/(min·1.73m2)，兩者差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示：標準通道經皮腎鏡碎石術對術前腎功能正常的單側腎結石患者血肌酐濃度、腎小球濾過率無明顯影響，但術后血尿素氮水平較術前稍有下降。提示對腎功能沒有明顯損害。

3 討論

隨著微創外科學的發展，90 %以上的腎結石患者無需開放手術治療，微創手術已能做到有效的結石清除[4]。目前臨床上應用較廣的微創手術主要包括：腹腔鏡下取石術，輸尿管軟鏡下碎石術、輸尿管鏡下碎石術、經皮腎鏡碎石術。對于腔鏡內結石去除手術，結石去除無疑對患者腎功能無負性影響，但在去除結石過程中，手術方式、手術時長、術中出血、灌注壓力、灌注液體、圍術期使用藥物等對均可能對患者腎功能造成影響。標準通道經皮腎鏡手術對于患者腎功能的影響主要在于經皮腎擴張通道對腎實質的損傷及術中灌注壓過高所引起的腎功能損傷[5, 6]。對于腎功能不全患者，大多數患者在標準通道經皮腎鏡碎石術后腎功能均有所改善，這主要由于手術去除結石可以改善尿路梗阻的狀況及減輕結石負荷。

目前用于研究經皮腎鏡碎石術對患者腎功能的影響指標主要有：胱抑素C(Cys-C)[7]，血中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NAGL)[8]、Scr[9]、eGFR、β2-微球蛋白(BMG)、視黃醇結合蛋白(RBP)[10]、KIM-1、GFR及影像學指標[11]等。不同研究者選取不同時間、不同研究指標，所得出的結論不一。如選取胱抑素C、血中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、β2-微球蛋白、視黃醇結合蛋白等作為研究指標，在術后2h、24h、48h[12]內，部分文獻報導在術后短期內會造成腎功能的損傷，并逐漸恢復；如所選取的時間在1月、1年，則對腎功能無明顯負性影響。若選取GFR、eGFR、Scr、等作為研究指標，術后24、48h內未造成腎功能的損傷[13, 14]，也有部分文獻報導以GFR、Scr等作為研究指標，術后早期會造成腎功能損傷[15]。造成這一差異的主要原因在于：①病例入選標準不一。②腎功能正常的判定標準不一。絕大部分研究所選取腎功能正常患者是僅僅依靠血肌酐值在正常范圍內判定入選，有部分患者血肌酐值尚在正常范圍而腎小球濾過率已顯著低于正常值，且腎臟功能的體現不僅僅靠腎小球濾過功能來衡定，除此之外更有內分泌、維持體液酸堿平衡、酸化尿液等功能[16]。③選取的經皮腎鏡碎石術通道、大小不一。④所選取病例樣本大小不一。⑤術前、術中及術后使用藥物不同[17]。

臨床上主要以血肌酐值、腎小球濾過率來指導判斷患者腎功能，故本研究以血肌酐、腎小球濾過率為主要研究指標。比較其術前與術后24h內的變化以評估標準通道經皮腎鏡碎石術對術后早期腎功能的影響。結果表明標準通道經皮腎鏡碎石術對腎功能正常的腎結石患者術后早期腎功能無明顯影響。其可能機制在于去除結石、解除梗阻對腎功能的正性作用與去除結石過程中因腎實質的損傷及術中灌注對腎損傷的負性作用之間處于平衡狀態。血尿素氮是體內蛋白質代謝的終末產物，其血液濃度取決于多重因素，本研究中血尿素氮濃度的降低可能與其術前禁食、代之以葡萄糖靜脈滴注以補充能量后所攝入蛋白質減少而內源性蛋白質分解代謝并沒有因此增強導致體內蛋白質代謝降低有關。

自經皮腎鏡碎石術問世以來，不少學者對其進行了一系列的改良，從大通道、微通道、標準通道到多通道，其碎石工具從氣壓彈道、EMS碎石清石系統到鈥激光，術后腎造瘺管及雙J管引流到無管化，以及手術體位從俯臥位、仰臥位、側臥位到斜臥位，經皮腎鏡碎石術已成為>2cm腎結石及輸尿管結石患者的首選術式[18]。關于其對患者腎功能的影響已有不少學者進行研究，本研究通過比較腎功能正常的單側腎結石患者手術前后血肌酐濃度及腎小球濾過率的變化以評估手術對腎功能正常患者腎功能造成的影響，研究結果表明，標準通道經皮腎鏡碎石術對于腎功能正常的單側腎結石患者腎功能無明顯損傷作用，適合臨床上廣為采用。

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[編輯] 一凡

R692.4

A

1673-1409(2017)16-0012-03

2017-06-27

深圳市福田區衛生公益性科研項目(FTWS2016009)。

蘇德智(1991-)，男，碩士生，主要從事泌尿系結石診治研究工作；通信作者：夏昕暉，ftyy88@139.com。

[引著格式]蘇德智，吳煒嘉，夏昕暉.經皮腎鏡術對腎功能正常結石患者術后早期腎功能的影響[J].長江大學學報(自科版)，2017，14(16)：12～14.