CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本檢測表皮生長因子受體基因突變的臨床應(yīng)用

姜忠于 劉學(xué)武 胡春秀 王立

CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本檢測表皮生長因子受體基因突變的臨床應(yīng)用

姜忠于 劉學(xué)武 胡春秀 王立

目的 探討CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢標(biāo)本組織檢測非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）表皮生長因子受體（EGFR）基因突變的臨床價值。方法 自2011年4月至2015年6月168例臨床診斷晚期無法手術(shù)NSCLC患者，在CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢獲取腫瘤組織標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)診斷和EGFR基因檢測，并分析檢測結(jié)果。結(jié)果 168例患者均穿刺獲得足夠標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)診斷和EGFR基因檢測。肺癌診斷率為80.36%（135/168），其中腺癌占48.15%（65/135），鱗狀細(xì)胞癌占33.33%（45/135），小細(xì)胞癌占15.56%（21/135），其它2.96%（4/135）。腺癌基因突變率為50.77%（33/65），非腺癌基因突變率為12.86%（9/70），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。男性患者EGFR基因突變率為17.28%（14/81），女性患者EGFR基因突變率為51.85%（28/54），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。EGFR基因突變患者經(jīng)EGFR抑制劑治療臨床獲益明顯。結(jié)論 CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢安全有效，不但能獲得組織病理診斷，也是檢測EGFR基因突變的可靠方法，為指導(dǎo)臨床用藥提供依據(jù)。

非小細(xì)胞肺癌 CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢 EGFR基因突變

隨著人們對惡性腫瘤分子學(xué)的深入研究，惡性腫瘤治療已進(jìn)入精確治療時代，各種靶向藥物的涌現(xiàn)為晚期腫瘤患者提供了良好生活質(zhì)量的同時延長了生存期。晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）應(yīng)是現(xiàn)代精確治療的范例，但＞60%NSCLC的患者在就診時已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會，部分患者因各種因素?zé)o法耐受纖維支氣管鏡檢查。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢操作簡便、安全可靠為最佳方法［1］，同時能獲得病理類型及檢測EGFR基因突變狀態(tài)，為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。本科自2011年4月至2015年6月對168例患者進(jìn)行CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 168例Ⅲ～Ⅳ期肺癌患者中男95例，女73例；年齡31～86歲，平均57.8歲。有吸煙史85例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、心電圖、心肺功能、胸部增強(qiáng)CT等相關(guān)資料確定無禁忌癥。對腫塊部位、周圍及血管的關(guān)系進(jìn)行仔細(xì)準(zhǔn)確的觀察，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.3 操作方法 閱讀CT片后根據(jù)病灶大小、部位選取最佳穿刺點。在皮膚上做上標(biāo)記點，穿刺入徑避開大血管、骨骼、神經(jīng)、肺大泡、葉間裂等并測量進(jìn)針深度。對穿刺點部位皮膚行常規(guī)消毒，用2%利多卡因局部麻醉至胸膜。穿刺針沿標(biāo)記點刺入胸壁，囑患者平靜呼吸后屏氣，當(dāng)針尖進(jìn)入至預(yù)定深度后，行CT掃描，觀察針尖的位置，以便調(diào)整針尖位置，核對針尖到達(dá)病灶預(yù)定位置后，將針芯拔除，插入活檢槍進(jìn)行組織切割。一般重復(fù)活檢2～3次，取得腫瘤組織2～3條，用10%甲醛溶液固定送檢。操作完畢后用無菌敷料貼覆蓋穿刺點，CT掃描觀察有無氣胸或出血。1.4 EGFR基因突變檢測 穿刺所取組織標(biāo)本經(jīng)病理科醫(yī)生確認(rèn)診斷。確診為NSCLC的標(biāo)本石蠟包埋組織送予迪安檢測公司行EGFR基因（Exon18、19、20、21）檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果 168例患者病灶大小約1.2～7.3cm，病灶距胸膜深度0～7.8cm，平均5.3cm，每例穿刺取出組織2～3條，長度0.5～2cm。肺癌診斷率為80.36%（135/168），男81例，女54例，其中腺癌占48.15%（65/135），鱗狀細(xì)胞癌占33.33%（45/135），小細(xì)胞癌占15.56%（21/135），其它2.96%（4/135）。穿刺中患者出現(xiàn)急性咯血3例，穿刺后痰中帶血11例，對癥處理后緩解。少量氣胸發(fā)生率29.17%（49/168），皮下氣腫2例，大量氣胸2例，經(jīng)外科閉式引流后緩解。

2.2 EGFR基因突變情況 腺癌EGFR基因突變率為50.77%（33/65），非腺癌EGFR基因突變率為12.86%（9/70），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。男性患者EGFR基因突變率為17.28%（14/81），女性患者EGFR基因突變率為51.85%（28/54），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。18外顯子突變1例（2.38%），20外顯子突變1例（2.38%），19外顯子突變21例（50%），21外顯子突變19例（45.24%）。EGFR基因突變患者經(jīng)靶向藥物治療后6個月近期有效率為73.81%（31/42）。

表1 腺癌和非腺癌患者EGFR基因突變比較［n（%）］

表2 男性和女性患者EGFR基因突變比較［n（%）］

3 討論

大部分NSCLC患者失去手術(shù)機(jī)會，僅行放療和化療，而放化療已進(jìn)入瓶頸，療效不佳且毒副反應(yīng)較嚴(yán)重。隨著生物工程技術(shù)及藥物的發(fā)展，腫瘤治療不再局限于干擾細(xì)胞生長周期。將對腫瘤細(xì)胞攻擊范圍擴(kuò)大至腫瘤細(xì)胞分化、增殖相關(guān)的酶、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子等靶位，使藥物治療的切入點由細(xì)胞水平向分子水平發(fā)展。2009年IPASS臨床研究［2］顯示在非吸煙亞裔、女性肺癌患者中存在EGFR基因突變者吉非替尼有效率達(dá)71.2%。據(jù)此晚期NSCLC靶向藥物治療優(yōu)化了傳統(tǒng)的化療。NCCN指南推薦存在EGFR基因敏感突變的NSCLC患者一線可行EGFR-TKIS治療。因此NSCLC患者EGFR基因突變檢測具有重要意義。但是就診時＞60%的NSCLC患者已是中晚期，難以耐受器官插管全身手術(shù)，部分患者不能耐受纖維支氣管鏡檢查，且周圍型肺癌難以通過以上方法獲得足夠標(biāo)本進(jìn)行病理診斷和EGFR基因檢測。近年來文獻(xiàn)報道可用血清循環(huán)DNA檢測替代難以獲得足夠標(biāo)本的晚期NSCLCEGFR基因檢測。血清循環(huán)DNA與腫瘤組織EGFR基因突變有較高的一致性［3］。但單純檢測血清DNA的EGFR基因，如果出現(xiàn)假陰性，會使部分患者喪失分子靶向藥物治療獲益的機(jī)會，因此足夠的組織標(biāo)本是大家公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一項成熟的微創(chuàng)診斷技術(shù)，國內(nèi)外已有學(xué)者陸續(xù)報道了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢檢測NSCLC患者EGFR基因突變的研究。莊一平等［4］小樣本研究證實肺穿刺活檢肺癌EGFR和KRAS基因突變應(yīng)用價值。王海彥等［5］認(rèn)為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢可作為中晚期肺癌EGFR基因檢測的取材手段。Solomon等［6］比較了經(jīng)皮和手術(shù)獲取標(biāo)本檢測肺癌EGFR和KRAS基因突變，結(jié)果具有100%的一致性。本院168例NSCLC患者進(jìn)行18G、20G活檢針取2～3條，長度為0.5～2 cm組織，可以同時取得病理診斷和EGFR基因檢測標(biāo)本，為患者采取靶向治療提供充分的依據(jù)，EGFR基因突變患者經(jīng)靶向藥物治療后近期有效率達(dá)73.81%。關(guān)于并發(fā)癥據(jù)經(jīng)驗對肺功能相對較差可選擇最短路徑，避開肺大泡、大血管，勿跨葉穿刺，術(shù)前訓(xùn)練患者吸氣屏氣，必要時采用較細(xì)的活檢針，并發(fā)癥發(fā)生率相對較少，但獲取的組織標(biāo)本亦較少，需根據(jù)患者的情況而定。

總之，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)成熟，不但能獲取病理診斷標(biāo)本，同時能獲得足夠的EGFR基因檢測標(biāo)本，且此技術(shù)安全、可靠、操作簡便。為臨床治療用藥提供充分的依據(jù)，亦為晚期NSCLC患者精確治療提供依據(jù)，使患者達(dá)到延長生命和提高生活質(zhì)量的雙重目的。

［1］ Hiraki T,Mimura H,Gobara H,et al. CT fluoroscopy-guided biopsy of 1 000 pulmonary lesions performed with 20-gauge coaxial cutting needles:diagnostic yield and risk factors for diagnostic failure.Chest,2009,136:1612-1617.

［2］ Mok TS,Wu YL,Thongprasert S,et al.Gefitinib or carboplatinpaclit-axel in pulmonary adenocarcinoma.N Engl J Med,2009, 361(10): 947-957.

［3］ 朱美琴,夏俊賢,徐敏,等.非小細(xì)胞肺癌患者血漿EGFR突變表達(dá)檢測及其臨床意義.腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2015,28(3):109-192.

［4］ 莊一平,張晉,史美祺,等.CT引導(dǎo)下肺癌穿刺標(biāo)本表皮生長因子受體基因突變檢測的應(yīng)用價值.介入放射學(xué)雜志,2011,20(4):276-278.

［5］ 王海彥,莊一平,張晉,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢檢測中晚期肺癌表皮生長因子受體基因突變.中國介入影像與治療學(xué),2013, 10(1):33-36.

［6］ Solomon SB,Zakowski MF,Pao W,et al.Core needle lung biopsy Specimens:adequacy for EGFR and KRAS mutational analysis.Am J Roentgenol,2010,194(1):266-269.

Objective To explore the clinical value of detecting of epidermal growth factor receptor gene mutation by CT guided percutaneous lung puncture biopsy in non-small cell lung cancer. Methods From April 2011 to June 2015，sample of 168 cases of advanced inoperable non small cell lung cancer patients were obtained by CT guided needle biopsy of lung tumor tissue with for histological diagnosis and EGFR gene detection，and the results were analyzed. Results 168 patients were punctured to obtain enough samples for histological diagnosis and detection of EGFR gene detection were performed. The rate of diagnosis of lung cancer was 80.36%（135/168），The adenocarcinoma accounted for 48.15%（65/135），squamous cell carcinoma accounted for 33.33%（45/135），small cell carcinoma accounted for 15.56%（21/135），the other accounted for 2.96%（4/135）. Adenocarcinoma gene mutation rate was 50.77%（33/65），non adenocarcinoma gene mutation rate was 12.86%（9/70），both of them have significant difference（P＜0.05）. Male patients with EGFR gene mutation rate was 17.28%（14/81），female patients with EGFR gene mutation rate was 51.85%（28/54），the two groups had significant difference（P＜0.05）.All patients had no serious complications. The patients with EGFR gene mutation treated by epidermal growth factor receptor inhibitors had clinically significant benefits. Conclusions CT guided percutaneous lung puncture biopsy is safe and effective，not only can obtain the pathological diagnosis，and reliable detection method for EGFR gene mutation，provide the basis for clinical medication.

Non-small cell lung cancer（NSCLC） CT guided percutaneous lung puncture biopsy EGFR gene mutation

浙江省衢州市科技計劃項目資助（20111092）

324004 浙江衢化醫(yī)院腫瘤科