超聲內鏡 食道造影 CT及MRI在食管癌診斷中的應用

許禮平 王瑩瑩 張勝 曹遠東 孫新臣 葛小林?

超聲內鏡 食道造影 CT及MRI在食管癌診斷中的應用

許禮平 王瑩瑩 張勝 曹遠東 孫新臣 葛小林?

目的 探討超聲內鏡、食管造影、CT及MRI在食管癌診斷方面的差異，為準確測畫食管癌靶區提供影像學依據。方法 回顧性分析2013年6月至2015年12月經治療的72例食管癌患者影像學資料，收集放療前超聲內鏡、食管造影、增強CT及食管MRI的數據，比較四種測量方法在確定食管癌病變長度、T分期和N分期方面的差異。結果 72例食管癌患者中，頸段5例（6.94%），胸上段25例（34.72%）、胸中段23例（31.94%）、胸下段 19例（26.40%）。四種檢查方法測量的食管癌病變長度：超聲內鏡（6.10±2.36）cm，食管造影（6.83±2.52）cm，增強CT（7.52±2.45）cm，MRI（6.79±2.46）cm。增強CT測量的腫瘤長度顯著高于超聲內鏡，差異存在統計學意義（P＜0.001），超聲內鏡、食管造影及MRI三種方法測出的食管病變長度差異無統計學意義（P＞0.05）。MRI和CT診斷T1-T2期的準確率分別為65.62%和31.25%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）；MRI和CT診斷T3-T4期的準確率均為85.00%，差異無統計學意義（P＞0.05）；MRI和CT在縱膈N0和N1的準確率分別為78.05%和82.93%，70.96%和77.42%，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 單純使用增強CT測畫食管癌原發病灶可能比實際偏長，需結合食管內鏡、食管造影及MRI；MRI 評估T1-T2期的食管癌分期明顯優于CT，對T3-4期和N 分期MRI 和CT 檢查價值相當，兩者均可為放療前判斷食管癌T、N 分期提供可靠依據。

食管腫瘤 超聲內鏡 食管造影 增強CT 磁共振

食管癌發病率在我國大陸地區居各類腫瘤第5位，病死率居第4位［1-2］。食管癌患者早期癥狀不明顯，出現相應癥狀時大多已屬晚期，因而預后較差。晚期食管癌首選的治療模式為同步放化療或者以手術為主的綜合治療。食管癌腫瘤長度和臨床分期的準確性對于手術切除前的評估、放療靶區準確的測畫及治療后復查等具有重要的參考價值。本研究回顧性分析72例食管癌患者影像學資料，使用超聲內鏡、食管造影、CT及MRI檢查，并測量食管癌病變長度以及腫瘤T、N分期，然后進行數據統計分析，探討四種檢查方法的優缺點及臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2013年6月至2015年12月胃鏡活檢病理證實的食管癌患者共72例，其中男53例（占73.60%），女19例（占26.40%）；年齡46～83歲，中位年齡64歲。所有患者放射治療前均行超聲內鏡、食管造影、增強CT、食道MRI檢查，各項檢查均在1周內完成。

1.2 儀器設備 采用奧林巴斯阿爾法10超聲內鏡、島津FLEXAVISION高頻數字胃腸機、美國GE公司64排Light Speed螺旋CT掃描、德國西門子3.0 T MAGNETOM Trio Tim磁共振掃描儀進行檢查和測量。

1.3 食管超聲內鏡檢查 患者禁食＞6h，由胃鏡室醫師操作超聲胃鏡后直視觀察，根據食管病灶上下界距門齒的長度計算食管癌病變長度，同時在腫瘤的上下界各放置鈦夾一枚，以便于放療前腫瘤靶區的測畫；通過超聲觀察腫瘤浸潤食管壁的深度及食管周圍淋巴結的情況。

1.4 食管造影檢查 檢查前1d晚上22時后禁食，第2天早上進行檢查，食管吞鋇檢查可顯示病變段食管管腔不規則狹窄，黏膜破壞、中斷、紊亂，或可見潰瘍壁龕影或充盈缺損等改變。由2位有經驗的中級職稱以上的醫師對病灶進行3次測量，取平均值作為病灶長度。

1.5 增 強 CT掃 描 CT檢 查 采 用 GE公 司Light Speed64排螺旋CT掃描，掃描范圍：自環甲膜至肝臟下緣，掃描參數：120kV，200mAs；層厚5mm；肘正中靜脈團注碘佛醇造影劑80ml，注射速度2.5ml/s，延遲45s進行掃描。

1.6 MRI掃描技術參數 患者禁食＞6h。采用德國西門子3.0T磁共振掃描儀，常規橫軸2D-FLASH/ T1WI橫 軸 位 掃 描。TR 129ms，TE 2.46ms，FA 70°，FOV 285mm×380mm； 矩 陣 256×256，NEX 1， 層厚5mm；掃描 時間47s。2D-SE/T2WI橫 軸 位 掃 描。TR 1800ms，TE 94ms，FA 1600，FOV 360mm×270mm， 矩 陣256×256，NEX 1， 層厚5mm；層間隔1mm；掃描時間68s。彌散加權成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）橫軸位掃描采用單次激發SE-EPI序列。TR 2000ms，TE 73ms，FOV 380mm×285mm，矩陣128×128，NEX 2，層厚5mm，層間隔1mm，掃描時間350s。病灶DWI長度的測量：b值取600s/mm2的橫斷面DWI圖像上，選擇病變區T2WI和DWI圖像均顯示的高信號為標準，根據病變層數計算病變長度，每個患者由3位有經驗的副高以上醫師判讀長度，取其平均值作為食管癌病變長度。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

根據超聲內鏡檢查結果將食管癌分成以下四段：頸段5例（6.90%），胸上段25例（34.70%）、胸中段23例（31.90%）、胸下段19例（26.40%）。四種檢查方法所測食管腫瘤病變長度分別為：超聲內鏡（6.10±2.36）cm，食管造影（6.83±2.52）cm，增強CT（7.52±2.45）cm， 食 道 MRI（6.79±2.46）cm。增強CT測量的腫瘤長度顯著高于超聲內鏡，差異存在統計學意義（P＜0.001），超聲內鏡、食管造影及MRI三種方法測出的食管病變長度差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1 MRI和CT對食管癌T分期診斷準確率的比較 超聲內鏡確診食管癌T1～T2期共32例，其中MRI診斷正確21例，準確率為65.62%，CT診斷準確10例，準確率為31.25%，兩種檢查方法的診斷準確率差異有統計學意義（P＜0.05）。40例T3～T4期食管癌患者，MRI和CT均診斷正確34例，準確率均為85.00%，兩者間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MRI和CT對食管癌T分期診斷準確率的比較（n）

2.2 MRI和CT對食管癌淋巴結N分期診斷準確率的比較 經超聲內鏡檢查食管癌縱膈淋巴結N0期41例，MRI和CT間診斷準確率分別為78.05%（32/41）和82.93%（34/41），差異無統計學意義（P＞0.05）；N1期31例，MRI和CT間診斷準確率分別為70.96%（22/31）和77.42%（24/31），差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 MRI和CT對食管癌縱膈淋巴結N分期診斷準確率的比較（n）

3 討論

靶區的準確測畫是食管癌精確放療的前提。目前食管癌放療主要以CT模擬定位為基礎，同時參考食管造影、食管內鏡輔助檢查進行靶區測畫和計劃設計。食管癌治療前病變長度測量一般依賴于食管鏡及鋇餐，由于食管癌起源于食管黏膜，向腔外及兩端生長浸潤，內鏡及鋇餐檢查無法完整評估腫瘤周圍浸潤情況。超聲內鏡是利用內鏡與超聲技術結合的新型檢查技術，既可以通過內鏡直接觀察腫瘤病灶，又可以獲得腫瘤浸潤管壁的深度以及周圍臟器侵犯情況，然而對于食管癌伴重度狹窄者，超聲內鏡有時不能通過而無法探查食管病變。

食管造影是最基本的顯示食管病變的影像學檢查方法，能較好地顯示出黏膜病變，通過X線檢查能做出定性、定位的診斷，對食管腫瘤進行大體分型［3］。食管造影有一定的放大作用，癌灶上下端可能伴發炎癥或食物存留而致測量結果偏長，但其具有評價食管癌病變大體類型及穿孔風險作用，且檢查價格便宜、簡單方便，是食管病變檢查、治療后復查的重要手段。

由于CT掃描的軟組織分辨率不如MRI，圖像上難以區分病變和正常食管壁的分界，食管腫瘤周圍的管壁水腫以及炎癥性增厚可導致CT顯示的病變長度及T分期大于實際情況。本研究表明食管病變長度由小到大依次為食管內鏡、食道MR、食管造影和胸部CT檢查。CT上顯示的病變長度顯著長于超聲內鏡（P＜0.01）。在診斷T分期上，與超聲內鏡相比，CT診斷T分期準確率僅為31.25%，所以使用CT進行腫瘤T分期常與實際相差甚遠，需要結合其他檢測手段進行準確的分期。

MRI具有較好的組織分辨率，在腫瘤容積測量上，磁共振彌散加權成像（MR-DWI）比CT更加準確［4］。b值是MR-DWI技術的重要參數［5］，b值決定了MRDWI的清晰度，b值越小，DWI圖像清晰度高，但是受器官運動、血流灌注等因素的影響，b值低于400s/ mm2時，測量病變的平均長度大于實際腫瘤；b值越大，器官運動和血流灌注等因素的影響小，但是圖像清晰度降低［6］。目前，國內外對于食管癌b值的選取尚缺乏統一的標準。據報道，當b值取600s/mm2時，所測得的結果與實際病變長度較為接近［7］。因此本研究選取b=600s/mm2進行食管癌病變長度的測量，結果顯示通過MR-DWI技術所測量的食管病變長度與超聲內鏡相接近，差異無統計學意義（P＞0.05）。

對食管癌患者縱隔淋巴結轉移的準確判斷關系到正確臨床分期和精確靶區測畫。目前在CT圖像上通常以短徑≥1.0cm的淋巴結認為是轉移的或轉移可疑。然而，許多食管癌的轉移淋巴結短徑＜1.0cm。因此，食管癌淋巴結大小不是判斷其轉移與否的可靠指標［8］。CT僅能顯示淋巴結的形態及大小，其診斷淋巴結良惡性的價值有限［9］。文獻報道CT診斷縱隔淋巴結轉移的敏感性和特異性分別為87%和83%，MRIDWI診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性分別為91.97%、81.41%、85.71%［10］。因此，MRI-DWI可更加準確和直觀的判斷淋巴結是否為轉移性的，對靶區測畫有重要的指導意義。

綜上所述，對于絕大多數食管癌患者，采用增強CT圖像測畫腫瘤靶區上下界一般偏大，需要結合超聲內鏡檢查結果進行測畫，當原發腫瘤病灶較小時，增強CT、MR較難發現病灶位置時，食管內鏡下放置鈦夾能夠較好的協助確定病變上下界；CT對于區域淋巴結轉移情況的判斷較MRI-DWI弱，因此結合食道MR可更加準確和直觀的判斷轉移淋巴結。食道鋇餐價格便宜，在食管癌的診斷、復查、是否存在食管瘺等方面具有重要臨床價值。因此，上述四種食管癌檢查手段，優缺共存，互相補充，建議結合多種影像學檢查結果才能夠更好地進行食管癌靶區測畫。

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Objective To explore the difference of ultrasonic endoscopy，esophageal radiography，CT and MRI in the diagnosis of esophageal carcinoma，and to provide the imaging evidence for accurate measurement of esophageal cancer. Methods The images from 72 patients with confirmed esophageal cancer from June 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed. Endoscopic ultrasound，esophageal radiography，contrast enhanced CT and esophageal MRI were employed before radiotherapy，and the tumor lengths，T staging and N staging measured by the four methods were compared. Results Among 72 cases of esophageal cancer，there are 5 cases（6.94%）cervical segment，25 cases（34.72%）upper thoracic segment，23 cases（31.94%），and 19 cases（26.40%）lower thoracic segment. The tumor length measured by Endoscopic ultrasound，esophageal radiography，contrast enhanced CT and esophageal MRI were（6.10±2.36）cm，（6.10±2.36）cm，（7.52±2.45）cm and（6.79±2.46）cm respectively. The tumor length measured by CT was significantly higher than that measured by Endoscopic ultrasound（P＜0.001）. There was no statistically significant differences among the tumor lengths measured by esophageal ultrasonic endoscopy，esophageal radiography and MRI（P＞0.05）. The accuracy rate of MRI and CT in the diagnosis of T1-2 were 65.62% and 31.25% respectively，with statistically significant difference（P＜0.05）. The accuracy of MRI and CT in the diagnosis of T3-4 were 85%，with no statistically significant difference（P＞0.05）; The accuracy rates of MRI and CT in the diagnosis of mediastinal N0 and N1 were 78.05% and 82.93%，70.96% and 77.42% respectively，with no statistically significant difference（P＞0.05）. Conclusions The esophageal cancer lesions length measured by enhanced CT might be longer than the actual，which should be combined with esophageal endoscopy，esophageal imaging and MRI. MRI was significantly better than CT in evaluation staging T1-2 of esophageal cancer，but no obvious advantage on T3-4 phase and N staging. Both CT and MRI can be used to determine the T and N staging of esophageal cancer before radiotherapy with reliable basis.

Esophageal cancer Ultrasonic endoscopy Esophageal radiography Contrast enhanced CT MRI

210009 江蘇省人民醫院放射治療科（許禮平 張勝

曹遠東 孫新臣 葛小林）

210038 南京臣功制藥股份有限公司（王瑩瑩）

*通信作者