ESWL與URL對上段輸尿管結石患者腎功能損害的比較研究

王興紅 呂海鷗 趙躍廣

ESWL與URL對上段輸尿管結石患者腎功能損害的比較研究

王興紅 呂海鷗 趙躍廣

目的 研究經體外震波碎石術（ESWL）與經輸尿管鏡下鈥激光碎石術（URL）對上段輸尿管結石患者腎功能的影響。方法 采用隨機數字法將2014年6月至2016年6月180例上段輸尿管結石患者分為ESWL組（n=90）與URL組（n=90），分別在術前后留取尿液標本對中性粒細胞明膠酶脂質運載蛋白（NGAL）與α1微球蛋白（α1-MG）含量進行檢測，并比較兩組的取石有效率及不良反應。結果 URL組的取石有效率為91.11%，顯著高于ESWL組的82.22%（P＜0.05），兩組的不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術前2h的尿液NGAL、α1-MG含量比較差異無統計學意義（P＞0.05），而兩組術后12h及24h均顯著較術前升高，且ESWL組顯著高于URL組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 兩種術式治療上段輸尿管結石均可能導致腎功能出現一定的損傷，但ESWL的危害相對嚴重。

體外震波碎石術 輸尿管鏡下鈥激光碎石術 上段輸尿管結石 腎功能

目前對于直徑＞1cm但＜2.5cm的輸尿管上段結石，臨床多首選經體外震波碎石術（ESWL）與經輸尿管鏡下鈥激光碎石術（URL）進行治療，療效顯著，但研究指出兩種術式均可能導致輕度的腎功能損害［1］。本研究通過監測術前后上段輸尿管結石患者尿液中中性粒細胞明膠酶脂質運載蛋白（NGAL）、α1微球蛋白（α1-MG）含量變化，比較ESWL與URL對腎功能的損害程度，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至2016年6月180例上段輸尿管結石患者，采用隨機數字法將其分為ESWL組（n=90）和URL組（n=90）。ESWL組男47例，女33例；年齡35～61歲，平均年齡49.5歲。URL組男45例，女35例；年齡37～59歲，平均年齡48.1歲。兩組患者基線資料分布比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）經影像學檢查證實為單側上段輸尿管結石。（2）首次接受ESWL或URL治療。（3）結石直徑0.8～2.0cm。（4）術前腎功能正常。（5）符合醫學倫理道德要求，患者知情同意。排除標準：（1）既往有腎炎、腎功能不全等腎臟疾病史。（2）合并泌尿系感染、腫瘤等疾病。（3）合并糖尿病、嚴重心功能不全、冠心病等疾病。（4）孕婦、哺乳期婦女。

1.2 治療方法 ESWL組：儀器為由德國西門子公司生產的電磁沖擊波碎石機，能級為7級，沖擊頻率為60次/min。術前0.5h經肌肉注射地佐辛5mg進行鎮痛，術中在X線下將探頭對準結石，沖擊次數1500～2700次。URL組：儀器為美國科醫人公司生產的鈥激光碎石設備，WolfF8/9.8半硬性輸尿管鏡，鈥激光頻率為8～12Hz，功率為2.5J。取截石位，輸尿管鏡由尿道、膀胱進入，灌注壓力為15Pa，將親水導絲置入輸尿管開口，將輸尿管鏡插入輸尿管中，調整灌注壓保證視野的清晰度，發現結石后將鈥激光光纖伸進以蟲蝕樣進行碎石，保證碎后的結石直徑＜2mm。

1.3 標本采集 分別在術前及術后12h、24h留取每位患者的尿液標本5ml，一刻鐘內進行離心處理，用微量離心管收集上清液并保存于-80℃的環境中，切勿反復凍融。

1.4 檢測方法 采取酶聯免疫吸附測定法（ELISA）檢測尿液中的NGAL與α1-MG含量。試劑來源于上海恒遠生物科技有限公司。

1.5 觀察指標 比較兩組術前及術后12h、24h的NGAL與α1-MG含量；比較兩組的取石有效率及不良反應。其中取石有效的標準［2］為術后6周行B超及靜脈腎盂造影提示結石排凈，否則為無效。不良反應包括發熱、惡心嘔吐、血尿、患側絞痛等。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采取χ2校驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石治療效果及不良反應比較 URL組的取石有效率為91.11%，顯著高于ESWL組的82.22%（P＜0.05），兩組的不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組結石治療效果及不良反應比較［n（%）］

2.2 兩組術前后尿液NGAL含量比較 兩組術前2h的尿液NGAL含量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后12h及24h均顯著較術前升高，且ESWL組顯著高于URL組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前后尿液NGAL含量比較［μg/L，（x±s）］

2.3 兩組術前后尿液α1-MG含量比較 兩組術前2h的尿液α1-MG含量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后12h及24h均顯著較術前升高，且ESWL組顯著高于URL組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前后尿液α1-MG含量比較［mg/L，（x±s）］

3 討論

近些年，臨床對泌尿系結石的診治工作開展頻繁。據報道，美國近30年里腎結石的發病率由之前的10%～15%增高至＞60%［3］；而在我國上海等部分地區，常住人口的發病率約達3.15%，且相比尿道、膀胱結石，全國上尿路結石的患病率更高［4］。ESWL與URL均為目前臨床治療泌尿系結石的常用方法，ESWL由于避免了手術麻醉與創傷，患者術后恢復快，且費用較低，所以成為臨床的優勢選擇；而URL由于需要麻醉，患者術后需較長的住院時間，且費用較高，所以一般更多用來解決比較復雜的上段輸尿管結石。雖然兩種術式治療泌尿系結石的有效率與安全性均較高，但均可能導致輕度的腎功能損害，應引起更多的關注。

ESWL治療結石的原理是通過碎石機發出沖擊波擊碎結石并由尿液帶出而達到治療目的。ESWL最早開始主要用于腎結石的治療，由于對輸尿管結石的定位及粉碎效果不佳，所以一般較少用于輸尿管結石的治療中。然而隨著近些年碎石機技術的逐步發展，ESWL的適用范圍逐漸擴展，目前已成為治療輸尿管各段結石的常用方法［5］，具有微創、安全、經濟等優點。但由于碎石機產生的脈沖性高壓因聲阻抗變化釋放出熱能與震蕩波，除了會對結石產生作用外，也無可避免地會對腎組織產生影響；同時，應力效應也容易加重腎損害［6-7］，所以不能忽視ESWL對腎臟實質的影響。

URL是近年才傳入我國臨床的新術式，鈥激光是以稀有元素為介質而激發的一種波長為2100nm的固態脈沖式激光，在液體中的吸收系數較高，故安全性較高［8］。URL治療結石的原理是通過鈥激光產生光熱反應，瞬間的高溫時結石發生熱化學反應，與此同時附近灌注液產生氣泡使結石裂解。鈥激光具有氣化、切割及電凝的作用，如輸尿管結石患者同時伴有包裹性息肉，則可在術中一起將息肉切除［9］。而且在輸尿管鏡直視下碎石，避免盲目操作，有利于避免輸尿管不必要的損傷，減少輸尿管狹窄［10］。但由于術中輸尿管鏡與人體輸尿管會產生摩擦而造成輸尿管的管壁出血，以及灌注會引起腎盂壓力逐漸增大導致灌注液逆流，所以可能對腎臟功能和結構會有一定的破壞［11］。

NGAL是新發現的一種評價腎功能損害的生物因子，其可在腎功能出現異常后迅速升高。動物試驗表明，用順鉑誘導急性腎損害后發現尿液NGAL升高的時間≤2h［12］；而且研究顯示，結石術后其水平一般在12h便可達至峰值；同時，其濃度變化較少受性別、年齡、感染、肌肉代謝、飲食等因素的影響。水平越高，腎功能損傷越嚴重。有學者甚至提出NGAL有望成為新一代反映腎功能變化的“金指標”［13］。α1-MG是目前臨床用以評價腎小管有無損害的常用指標，其產生比較恒定，可自由通過腎小球濾膜，由于將近99%會經腎小管吸收并分解，所以正常情況下幾乎無法在尿中檢測到。然而一旦腎小管功能出現異常，對α1-MG的重吸收減少，即會導致尿中α1-MG過多而被檢測出，且結石術后24h可達至峰值。因此，二者均被認為是反映早期腎損傷的敏感指標。本資料結果顯示，兩組術后12h及24h的尿液NGAL、α1-MG含量均顯著較術前升高（P＜0.05），進一步證實ESWL與URL均可一定程度地造成腎功能損害，且ESWL組顯著高于URL組，提示ESWL對腎功能的損害程度甚于URL。

療效方面，URL組的取石有效率為91.11%，顯著高于ESWL組的82.22%（P＜0.05），兩組的不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05）。考慮到URL治療上段輸尿管結石的取石有效率較ESWL高，且對腎功能損害的程度輕于ESWL，故認為URL可成為治療上段輸尿管結石的首選。

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Objective To compare the influence of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treatment of upper ureteral calculi. Methods 180 cases patients with upper ureteral calculi form Jue. 2014 to Jue. 2016 were dicieded into the ESWL group（n=90）and the URL group（n=90）according to random Numbers table method，and urine specimen of each patient was returned pre-operative and post-operative to detect the level of neutrophil gelatinase-associated lipocalin（NGAL）andα1-mi-croglobulin（α1-MG），meanwhile effective rate and adverse reactions of the two groups were compared. Results The Effective rate of the URL group was 91.11%，which was significantly higher than that of the ESWL group（P＜0.05），but there were no significant difference between t and adverse reactions of the two groups（P＞0.05）；There were no significant difference between the levels of NGAL andα1-MG before the operative 2h（P＞0.05），but after the operative 12h and 24h were significantly rising，and the ESWL group's were significantly higher than the URL group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Both kinds of operation may damage the renal function to a certain degree，but the harm of ESWL is more serious.

Extracorporeal shock wave lithotripsy Ureteroscopic holmium laser lithotripsy Upper ueteral calculi Renal

321300 浙江省永康市第一人民醫院泌尿外科