子宮內膜異位癥腹腔鏡手術治療后兩種方案鞏固治療的效果比較

沈偉衛 賴世平

子宮內膜異位癥腹腔鏡手術治療后兩種方案鞏固治療的效果比較

沈偉衛 賴世平

目的 探討促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）注射6個月方案和促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）注射3個月+孕三烯酮口服3個月兩種方案治療子宮內膜異位癥腹腔鏡手術后鞏固治療的效果。方法 選擇2013年5月至2014年5月112例重度子宮內膜異位癥患者為觀察對象，根據入院時間隨機分為觀察組和對照組，每組各56例。兩組患者均行腹腔鏡手術治療，對照組給予GnRH-a皮下注射6個月，觀察組給予GnRH-a皮下注射3個月后改用孕三烯酮膠囊口服3個月。比較兩種方案治療后患者的疼痛程度、復發率及自然妊娠率、藥物不良反應。結果 兩種方案治療6個月后，兩組患者VAS評分均較治療前明顯下降（t=7.504、6.740，P＜0.05），兩組間比較無統計學意義（t=1.864，P＞0.05）；隨訪2年，兩組B超新見異位囊腫、CA125異常、復發率及自然妊娠率比較差異均無統計學意義（χ2=0.156～0.439，P＞0.05）；觀察組肝功能異常、不規則陰道出血明顯高于對照組，骨質疏松明顯低于對照組（19.64% vs 5.36%，25.00% vs 7.14，0.00% vs 7.14%）（χ2=5.224，6.619，4.418，P＜0.05）。結論 子宮內膜異位癥腹腔鏡手術后給予促性腺激素釋放激素激動劑治療6個月與促性腺激素釋放激素激動劑注射3個月+孕三烯酮膠囊口服兩種方案比較，均能取得較好的治療效果，前者應注意骨質疏松癥的發生，后者需預防肝功能損傷及子宮不規則出血。

子宮內膜異位癥 腹腔鏡手術 GnRH-a 不良反應

子宮內膜異位癥多見于育齡期婦女，發病率約占育齡婦女總數的10%，臨床主要表現為盆腔痛、性交痛和不孕癥［1］。腹腔鏡手術是治療子宮內膜異位癥的主要手段，但術后復發率較高，對自然妊娠影響較大。重度子宮內膜異位癥患者術后常給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、孕三烯酮等藥物鞏固治療。有關GnRH-a鞏固治療子宮內膜異位癥手術患者的報道較多，但多從給藥間隔時間進行分析［2］，鮮有從不同鞏固時間進行觀察的報道。本文采取隨機對照研究的方法，探討GnRH-a不同鞏固時間對子宮內膜異位癥腹腔鏡手術治療患者疼痛程度、妊娠情況、藥物不良反應的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年5月本院收治的112例重度子宮內膜異位癥患者為觀察對象，入選患者均有生育要求，自愿要求行腹腔鏡保守治療。年齡22～42歲，平均（29.26±3.85）歲；病程5個月～11年，平均（3.97±0.54）年；根據美國子宮內膜異位癥分期標準（r-AFS）Ⅲ期70例，Ⅳ期42例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，根據入院時間按照單雙號隨機分為觀察組和對照組每組各56例，兩組患者的年齡、病程、r-AFS分期等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 治療方法 （1）腹腔鏡手術：所有患者均行腹腔鏡保守治療，完善術前檢查后，常規麻醉、建立人工氣腹，在腹腔鏡直視下用電刀切除卵巢、子宮內膜、腹膜等表面的病灶，對微小病灶直接用雙極電凝燒灼，對卵巢子宮內膜異位囊腫則行分離粘連、剝除術，同時用雙極電凝法對創面徹底止血。術中視子宮內膜異位病灶切除后，對輸卵管進行治療性檢查，即通過美蘭通液試驗觀察及處理輸卵管堵塞。（2）藥物鞏固治療：腹腔鏡保守治療術后月經來潮第2～5天，兩組患者均開始GnRH-a鞏固治療。對照組給予GnRH-a（注射用醋酸曲普瑞林，深圳翰宇藥業股份有限公司，規格3.75mg）3.75mg，皮下注射，1次/4周，連續注射6個月。觀察組先給予GnRH-a 3.75mg皮下注射，1次/4周，連續治療3個月。隨后改用孕三烯酮膠囊（北京紫竹藥業有限公司，規格2.5mg）2.5mg，口服，2次/周，連續治療3個月，總療程6個月。治療期間囑兩組患者勿服用其他相關藥物，保持心情愉快，合理安排性生活。

1.3 觀察指標 （1）疼痛程度：治療前、治療6個月后，采用視覺模擬疼痛評分（VAS）［3］評估兩組患者痛經、盆腔痛及性交痛改善情況，0分為無痛，10分為劇烈難以忍受的疼痛。（2）隨訪情況：兩組患者隨訪時間均為2年，比較兩組隨訪期間B超新見異位囊腫、CA125異常及隨訪期末復發率、自然妊娠率。（3）藥物不良反應：包括肝功能異常、不規則陰道出血、骨質疏松等發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分 治療前，兩組患者VAS評分分別為（5.29±1.38）分、（5.31±1.54）分；治療6個月后，兩組患者VAS評分明顯降低［（1.63±0.42）分、（1.50±0.31）分］（t=7.504，6.740，P＜0.05），兩組間比較差異無統計學意義（t=1.864，P＞0.05）。

2.2 隨訪情況 隨訪期末，觀察組B超新見異位囊腫4例，CA125異常7例，復發12例，自然妊娠21例，與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組隨訪2年復發率及自然妊娠率比較［n（%）］

2.3 兩組藥物不良反應比較 見表2。

表2 兩組藥物不良反應比較［n（%）］

3 討論

子宮內膜異位癥具有侵蝕性和進展性的特點，腹腔鏡不能徹底清除位置特殊、不典型及微小病灶，術后殘存病灶繼續增殖、生長、浸潤。子宮內膜異位癥屬于雌激素依賴性疾病，促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）、孕三烯酮等藥物治療可使異位的子宮內膜得不到雌激素的支持，出現萎縮、壞死，能預防及延緩復發［4］。

子宮內膜異位癥患者常出現典型的痛經、盆腔痛、性交痛癥狀，GnRH-a治療通過激素影響使子宮內膜萎縮、病灶縮小，能顯著改善患者子宮內膜異位生長所引起的疼痛程度。但長期使用GnRH-a可引起低雌激素癥狀和骨密度降低，部分患者需反向添加以補充雌激素不足［5］。且GnRH-a價格昂貴，患者常因經濟負擔過重被迫終止治療［6］。據報道，GnRH使用6個月后腰椎骨密度減低3.2%，使用12個月后減低6.3%，使用6個月可造成全身4%～7%的骨量流失，因此在腹腔鏡手術治療后，GnRH-a用藥時間一般≤6個月［7］。反向添加雌激素可使GnRH-a應用期間造成的各種不良反應癥狀得到改善，提高患者治療的舒適度和依從性。目前反向添加的治療方案尚未標準化，目前多主張長期應用GnRH-a的患者給予反向添加雌激素，短期（＜3個月）GnRH-a使用者是否給予反向添加，尚未達成共識［8-9］。

子宮內膜異位癥的發生、進展高度依賴雌激素供給，孕三烯酮具有抗孕激素活性和抗雌激素作用，能降低體內雌激素水平；另外，孕三烯酮中19-去甲睪酮衍生物有弱的雄激素活性，可對抗患者體內雌激素，直接抑制子宮內膜及異位病灶生長，使異位內膜萎縮、病灶縮小。皮下注射GnRH-a 3個月后口服孕三烯酮，能保持治療的連貫性，有效維持患者體內低雌激素水平，從而降低術后復發率，有助于患者自然妊娠。孕三烯酮使用過程中，部分患者可出現不規則子宮出血，段華等［10］采用多中心、隨機、平行對照研究，孕三烯酮首月劑量加倍能夠顯著降低不規則子宮出血的發生率，并無嚴重不良反應，且使治療方案更加優化。對于孕三烯酮使用過程中引起的肝功能受損，大多數為輕度的谷丙轉氨酶升高，予對癥治療或停藥后均可好轉。

張春苗等［11］對Ⅲ期、Ⅳ期子宮內膜異位癥腹腔鏡術后患者先用GnRH-a治療3個月，再口服孕三烯酮3個月，結果顯示和單用GnRH-a治療6個月效果相當。本治療結果中，兩組患者6個月后疼痛程度均顯著減輕，隨訪兩組B超新見異位囊腫、CA125異常、復發率及自然妊娠率差異均無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，子宮內膜異位癥腹腔鏡手術后給予藥物鞏固治療，能取得較好的效果。進一步分析表明，觀察組肝功能異常、陰道不規則出血明顯高于對照組，骨質疏松明顯低于對照組，兩種方案不良反應不一，因此具體鞏固方案的選擇應酌情考慮患者的經濟承受能力及用藥過程中不良反應，及時采取相應措施減少或緩解不良反應。在臨床治療過程中，對于子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后藥物鞏固治療，可選擇合理的個性化方案，更好地發揮治療效果和提高安全性。

［1］ 李華軍,冷金花,郎景和,等.子宮內膜異位癥保守性手術后復發的相關因素分析.中華婦產科雜志,2005,40(1):13-16.

［2］ 方明珠,劉愛珍,丁書貴,等.GnRH-a聯合LNG-IUS治療子宮內膜異位癥腹腔鏡術后效果分析.中國婦幼保健,2013,28(24):3917-3919.

［3］ Huskission EC. Measurement of pain. J Rheumatol,1982, 9(5): 768-769.

［4］ 劉維星.腹腔鏡手術聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療中重度子宮內膜異位癥的臨床研究.中國計劃生育和婦產科,2015,7(2):27-29,32.

［5］ Rizkalla HF,Higgins M,Kelehan P,et al. Pathological findings associated with the presence of a mirena intrauterine system at hysterectomy. Int J Gynecol Pathol,2008,27(1):74-78.

［6］ 張慶霞,李喜貢在,張蘊霞,等.重度子宮內膜異位癥術后使用GnRH-a與孕三烯酮的臨床觀察.實用婦產科雜志,2015,31(2):153-154.

［7］ Sagsveen M,Farmer JE,Prentice A,et al.Gonadotrophin-releasing hormone analogues for endometriosis:bone mineral density. Cochrane Database Syst Rev,2003,87(4):CD001297.

［8］ 中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診斷與治療規范.中華婦產科雜志,2007,42(9):645-648.

［9］ 牛子儒,岳曉靜,孔群鈺,等.反加療法在促性腺激素釋放激素激動劑治療內異癥中減緩骨量流失的薈萃分析.中華婦產科雜志,2013,48(5):338-343.

［10］ 段華,汪沙,郝敏,等.孕三烯酮使用中不規則子宮出血干預的多中心、隨機、平行對照研究.中華婦產科學,2016,51(2):98-102.

［11］ 張春苗,丁海燕,郭愛華,等.GnRH-a不同藥物鞏固時間對子宮內膜異位癥腹腔鏡手術治療效果的影響.中國婦幼保健,2016,31(11):2292-2294.

Objective To explore the efficacy of combined using gonadotropin releasing hormone agonist（GnRH-a）for 6 months group and gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRH-a）with gestrinon 3 months group in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery. Methods May 2013-May 2014 112 cases of 56 cases of severe endometriosis patients in this study，according to the time of admission the use of odd and even things that were randomly divided into observation group and control group. All patients underwent laparoscopic surgery control group received GnRH-a subcutaneous injection of 6-month observation group received GnRH-a subcutaneously three months after the switch to oral capsules gestrinone 3- months. Comparison of the degree of pain，recurrence rate and natural pregnancy，adverse drug reactions. Results After 6 months of treatment，both groups VAS scores were significantly decreased（t=7.504，6.740，P＜0.05），between the two groups there was not statistically significant（t=1.864，P＞0.05）；after following up for 2 years，there was no statistical difference in occurrence of newcysts detected by ultrasound，CA125 abnormality，relapse rate and natural pregnancy rate（χ2=0.156～0.439，P＞0.05）；observation of abnormal liver function，irregular vaginal bleeding was significantly higher in the control group，osteoporosis was significantly lower than the control group（19.64% vs 5.36%，25.00% vs 7.14，0.00% vs 7.14%）（χ2=5.224，6.619，4.418，P＜0.05）. Conclusions GnRH-a（three months）combined with Gestr|none（three months）is as effective as GnRH-a（six months）in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery. Attention should be paid to the former for the prevention of liver dysfunction and irregular vaginal bleeding and the latter for osteoporosis.

Endometriosis Laparoscopic surgery GnRH-a Gestrinon Adverse drug reactions

313000 浙江省湖州市婦幼保健院