成年人顯微鏡下等離子扁桃體手術(shù)與超聲刀扁桃體手術(shù)的臨床對(duì)照研究

龐宇峰 龔靜蓉? 黃娟 田露芳 何雙珠

成年人顯微鏡下等離子扁桃體手術(shù)與超聲刀扁桃體手術(shù)的臨床對(duì)照研究

龐宇峰 龔靜蓉? 黃娟 田露芳 何雙珠

目的 探索研究成年人顯微鏡下等離子扁桃體手術(shù)與顯微鏡下超聲刀扁桃體手術(shù)的方法與技巧，并對(duì)兩種手術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)照研究。方法 選取行顯微鏡下等離子扁桃體切除術(shù)或顯微鏡下超聲刀扁桃體切除術(shù)的成年患者共160例，其中顯微鏡下等離子扁桃體切除術(shù)79例，顯微鏡下超聲刀扁桃體切除術(shù)81例。記錄兩組患者的各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 顯微鏡下等離子扁桃體組與顯微鏡下超聲刀扁桃體組所有手術(shù)術(shù)中出血均＜1ml。顯微鏡下等離子扁桃體組術(shù)后24h內(nèi)出血2例（2.5%），術(shù)后24h繼發(fā)出血7例（8.9%）。顯微鏡下超聲刀扁桃體組術(shù)后24h內(nèi)與24h后無(wú)一例出血，在24h后繼發(fā)出血方面超聲刀組明顯好于等離子組（P＜0.05）。同時(shí)計(jì)算了兩組術(shù)后每日疼痛評(píng)分，選用多元線性回歸的方法比較兩組數(shù)據(jù)的術(shù)后疼痛情況。結(jié)果顯示等離子組相比超聲刀組在休息時(shí)的疼痛評(píng)分達(dá)到3分的天數(shù)縮短了1.75d，而在吞咽時(shí)的疼痛評(píng)分達(dá)到3分則減少了1.32d。結(jié)論 在術(shù)后24h繼發(fā)出血方面，超聲刀扁桃體手術(shù)術(shù)后24h繼發(fā)出血概率明顯小于等離子扁桃體手術(shù)。而在疼痛方面，顯微鏡下等離子扁桃體手術(shù)患者術(shù)后疼痛好轉(zhuǎn)情況相比超聲刀扁桃體手術(shù)患者快1.5d左右。

顯微鏡 扁桃體手術(shù) 等離子 超聲刀

扁桃體手術(shù)是耳鼻喉科常見(jiàn)的基本手術(shù)之一［1］。同時(shí)，近年來(lái)嘗試在手術(shù)顯微鏡下行扁桃體手術(shù)，顯微鏡手術(shù)將扁桃體切除術(shù)真正帶入了微創(chuàng)領(lǐng)域，有助于分離扁桃體時(shí)減少損傷，切除更徹底，術(shù)中零出血。然而，針對(duì)在顯微鏡下的等離子手術(shù)與超聲刀手術(shù)的臨床對(duì)照研究鮮有報(bào)道，本資料中將顯微鏡下等離子手術(shù)與顯微鏡下超聲刀手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究，并對(duì)其各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本科2013年1月至2015年6月以來(lái)所有收治行扁桃體切除術(shù)患者共216例，納入研究的扁桃體切除術(shù)患者共160例，采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)方法進(jìn)行隨機(jī)分組，分為A、B兩組。A組為顯微鏡下低溫等離子扁桃體切除術(shù)79例，B組為顯微鏡下超聲刀扁桃體切除術(shù)81例。納入標(biāo)準(zhǔn)是扁桃體肥大和慢性扁桃體炎的成年患者（年齡＞18歲），行顯微鏡下等離子扁桃體手術(shù)或超聲刀手術(shù)，所有手術(shù)由同一位主治醫(yī)師實(shí)行，該醫(yī)師有十年各類扁桃體手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)有急性扁桃體感染史；曾患扁桃體周圍炎史，或有全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、血液病等。兩組年齡、性別、體重等一般情況相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 所有手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中分別記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間。術(shù)后兩組在用藥方面完全相同，均常規(guī)使用抗生素、止血藥，常規(guī)使用口服止痛藥（散利痛），患者被指導(dǎo)前3d常規(guī)持續(xù)口服止痛藥，4～10d按需服用。術(shù)后疼痛指標(biāo)采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估，以0～10表示，其中0表示無(wú)疼痛，10代表極度疼痛，按嚴(yán)重程度分可分為輕度0～3，中度3～7，重度7～10。由床位醫(yī)師每日當(dāng)面詢問(wèn)或電話詢問(wèn)并填寫，每日在同一時(shí)間填寫。術(shù)后在第1～10天分別記錄患者休息時(shí)及吞咽時(shí)的疼痛情況。通過(guò)復(fù)診及電話隨訪記錄統(tǒng)計(jì)，在入組患者中，等離子組患者在術(shù)后3d內(nèi)按醫(yī)囑服藥的為93.7%（74/79），而超聲刀組為87.7%（71/81），而在4～10d仍有服藥的患者比例等離子組為45.6%（36/79），超聲刀組為48.1%（39/81）。從記錄結(jié)果分析，兩組患者服用止痛藥物的情況無(wú)明顯差異（P＞0.05），但由于無(wú)確切精確到每日的服用藥物情況，所以止痛藥物的應(yīng)用存在弊端。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用stata 12統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后疼痛評(píng)分統(tǒng)計(jì)采用多元線性回歸的方法以時(shí)間（day）與手術(shù)方式（type）為變量，疼痛評(píng)分為應(yīng)變量（y），比較兩組數(shù)據(jù)的術(shù)后疼痛情況。由于疼痛評(píng)分＜3分定義為疼痛緩解，不影響休息，同時(shí)設(shè)定疼痛評(píng)分達(dá)到3為截值，計(jì)算兩組數(shù)據(jù)達(dá)到3分時(shí)的天數(shù)，并比較差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)的臨床數(shù)據(jù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)的臨床數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者手術(shù)術(shù)后疼痛的比較 在術(shù)后疼痛方面，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后第1～10天每天休息時(shí)與吞咽時(shí)的VAS疼痛評(píng)分。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的多元線性回歸分析，統(tǒng)計(jì)得出在休息時(shí)與吞咽時(shí)疼痛評(píng)分y與day和type兩個(gè)變量相關(guān)（P＜0.05），并得出回歸方程。休息時(shí)疼痛評(píng)分方程為：y=5.217-0.381day-0.667type，吞咽時(shí)疼痛評(píng)分方程為：y=5.596-0.392day-0.517type。故在休息時(shí)等離子組的疼痛評(píng)分比超聲刀組減少0.667分（95% CI：-0.788；-0.545），在吞咽時(shí)等離子組的疼痛評(píng)分比超聲刀組減少0.517分（95% CI：-0.662；-0.371）。同時(shí)，疼痛VAS評(píng)分設(shè)定＜3分為疼痛緩解，不影響休息。此回歸方程中設(shè)定了3分的截值，顯示等離子組相比超聲刀組在休息時(shí)的疼痛評(píng)分達(dá)到3分的天數(shù)縮短了1.75d，而在吞咽時(shí)的疼痛評(píng)分則減少了1.32d，見(jiàn)表2。

3 討論

與常規(guī)肉眼下等離子手術(shù)不同，作者嘗試的顯微鏡下扁桃體手術(shù)具有手術(shù)方式和細(xì)節(jié)的變化。通過(guò)顯微鏡的應(yīng)用，使手術(shù)圖像放大了5倍左右，手術(shù)方式也隨之改變，與大體直視手術(shù)的區(qū)別主要是精細(xì)化的解剖扁桃體包膜外的疏松組織，保護(hù)扁桃體旁靜脈。在顯微鏡下可完全分清扁桃體白色的包膜以及細(xì)至0.1～0.2mm直徑的扁桃體周圍血管。手術(shù)僅凝閉穿入扁桃體進(jìn)入包膜內(nèi)的滋養(yǎng)血管，對(duì)扁桃體動(dòng)脈、扁桃體旁靜脈等血管，則在顯微鏡下有效避免損傷。尤其是扁桃體旁靜脈，也稱腭外靜脈，是常規(guī)手術(shù)中處理扁桃體上極時(shí)主要的出血原因。避免損傷扁桃體旁靜脈這一技術(shù)要點(diǎn)在常規(guī)直視手術(shù)中是無(wú)法有效順利完成的。術(shù)中可隨手術(shù)部位變化調(diào)整顯微鏡角度，尤其在處理扁桃體下極時(shí)，顯微鏡能較好幫助暴露術(shù)野，使手術(shù)不存在下極殘留。當(dāng)然，顯微鏡下扁桃體手術(shù)對(duì)教學(xué)的作用也相當(dāng)大。原先扁桃體剝離術(shù)只有術(shù)者本人可見(jiàn)手術(shù)過(guò)程，通過(guò)顯微鏡的觀察以及視頻的轉(zhuǎn)播，助手和醫(yī)學(xué)生也能直觀手術(shù)全過(guò)程，這對(duì)初學(xué)者快速地掌握手術(shù)技巧要領(lǐng)幫助較大［2］。

表2 兩組患者手術(shù)術(shù)后疼痛的比較

本資料中通過(guò)多元線性回歸分析得出，等離子組在術(shù)后的疼痛程度明顯優(yōu)于超聲刀組，平均恢復(fù)至輕微疼痛3分的天數(shù)要早約1.5d左右。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的工作原理是該系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以生理鹽水作為遞質(zhì)形成等離子場(chǎng)，將組織汽化達(dá)到消融的目的，其表面溫度為40～70℃左右［3］。超聲刀的原理是通過(guò)主機(jī)產(chǎn)生55KHz的諧波，傳至刀頭發(fā)出相同頻率的諧波，經(jīng)高頻超聲震蕩而使組織凝固切開(kāi)，超聲刀工作時(shí)的溫度約為80℃左右。而且等離子刀頭在消融的同時(shí)，有生理鹽水水流沖洗降溫，真正術(shù)腔的溫度更低，溫度更低也意味著組織熱損傷更小［4-5］。所以術(shù)后疼痛的不同和等離子術(shù)中對(duì)周圍組織熱損傷相對(duì)較小有關(guān)。

不管是等離子手術(shù)還是超聲刀手術(shù)，術(shù)中出血量均明顯少于常規(guī)冷器械扁桃體剝離術(shù)，甚至可做到術(shù)中不見(jiàn)血。更少的出血量帶來(lái)的明顯效果是術(shù)野更清晰，手術(shù)也更為順利。但通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后24h后繼發(fā)出血的觀察，等離子手術(shù)出血情況較超聲刀手術(shù)明細(xì)增多。近年來(lái)，超聲刀逐漸為外科醫(yī)生所青睞，應(yīng)用于各種手術(shù)操作，其主要特點(diǎn)為切割止血一體化，止血徹底，術(shù)野干凈。超聲刀具有出色的凝血功能，可以安全凝固直徑＜3mm的動(dòng)靜脈，這是等離子刀無(wú)法達(dá)到的。作者在手術(shù)中也體會(huì)到，超聲刀應(yīng)用于扁桃體手術(shù)時(shí)，在扁桃體包膜外鉗夾切割?yuàn)A閉止血效果較好，止血徹底。因此，超聲刀更好的止血優(yōu)勢(shì)是其在24h后繼發(fā)出血方面優(yōu)于等離子組的最主要原因。

［1］ Mcneill RA.A History of Tonsillectomy: Two Millenia of Trauma, Haemorrhage and Controversy.Ulster Med J,1960,29(1):59-63.

［2］ Yufeng Pang, Jingrong Gong, Juan Huang, et al. Coblation tonsillectomy under surgical microscopy: A retrospective study. Journal of International Medical Research, 2016, 44(4):923-930.

［3］ Temple RH,Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,61(3):195-198.

［4］ Shah UK, Galinkin J, Chiavacci R, et al. Tonsillectomy by plasmamediated ablation: Prospective, randomized, blinded comparison to monopolar electrosurgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,128(6):672-676.

［5］ RS Glade, SE Pearson, GH Zalzal, et al. Coblation adenotonsillectomy: an improvement over electrocautery technique? Otolaryngol. Head Neck Surg, 2006, 134(5):852-855.

Objective To explore the technology of coblation tonsillectomy and harmonic scalpel tonsillectomy under microscope in adult patients and to carry out a clinical controlled study on the two surgery methods. Methods A total of 160 cases of adult patients were included in this study，all of whom were admitted by the same doctor in our hospital with coblation tonsillectomy or harmonic scalpel tonsillectomy under microscope. Among the 160 cases，79 cases were given coblation tonsillectomy under microscope while 81 cases were given harmonic scalpel tonsillectomy under microscope. The two groups of patients were recorded and analyzed on their clinical data. Results Intraoperative bleeding in any group（no matter coblation tonsillectomy group or harmonic scalpel tonsillectomy group）was less than 1 ml. In coblation tonsillectomy group，2 cases（2.5%）appeared postoperative bleeding within 24 hours while 7 cases（8.9%）appeared postoperative bleeding after 24 hours. No bleeding within 24 hours or after 24 hours was found in harmonic scalpel tonsillectomy group，and after 24 hours bleeding was superior to that of the coblation tonsillectomy group（P＜0.05）. And postoperative VAS scores of the two groups were calculated. Multiple linear regression was used to compare the postoperative pain of the two groups. Corresponding equations were used to calculate the duration when the two kinds of postoperative pain index reached mild pain（3 points）. And the results showed that compared to harmonic scalpel tonsillectomy group，the duration when the resting pain score reached 3 point of coblation tonsillectomy group was shortened by 1.75 day，and the duration when the swallowing pain score reached 3 point of coblation tonsillectomy group was shortened by 1.32 day. Conclusions Our study shows that in terms of postoperative bleeding after 24 hours，harmonic scalpel tonsillectomy has obviously smaller bleeding probability than that of the coblation tonsillectomy. While in respect of the pain，patients with coblation tonsillectomy have better postoperative pain than harmonic scalpel tonsillectomy by one and a half day.

Microscope Tonsillectomy Coblation Harmonic scalpel

上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(2015MW06)

200240 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

*通信作者