外周型單病灶肺結節(jié)臨床資料與術后病理的多因素分析

金成華 王力捷 毛爭春 田輝 余凱忠 沈韋羽

外周型單病灶肺結節(jié)臨床資料與術后病理的多因素分析

金成華 王力捷 毛爭春 田輝 余凱忠 沈韋羽

目的 通過對術后病例資料的回顧性分析，研究外周型孤立性肺結節(jié)的臨床資料與術后病理的關系。方法 收集術后病理診斷明確的病例資料，記錄一般資料，同時對術前CT進行重新閱讀，記錄CT的各項特征。通過單因素方差分析和多因素cox回歸分析，判斷術前資料和CT的特征與術后病理結果良惡性之間的關系。結果 外周型孤立性肺小結節(jié)是否惡性與結節(jié)的CT值、結節(jié)的大小、有無血管滋養(yǎng)、是否有毛刺以及實性成分占比有關，與患者年齡、性別、腫瘤位置、是否吸煙、結節(jié)邊緣是否規(guī)則以及邊界是否清晰無關。結論 外周型孤立性肺結節(jié)CT值越小，腫瘤直徑越大，有血管滋養(yǎng)，有毛刺，實性成分越少惡性風險越高。

肺結節(jié) 胸腔鏡 病理

隨著高分辨率CT（HRCT）的普及以及肺部低劑量CT在常規(guī)體檢中的應用，大量的肺部小結節(jié)尤其是磨玻璃結節(jié)（GGO）被發(fā)現并最后在病理上證實為惡性腫瘤［1］。因此對于高危人群（根據年齡和吸煙史）進行低劑量胸部CT掃描進行肺癌篩查是值得推薦的［2］。同時由于胸腔鏡肺葉切除術的成熟，以及腔鏡下肺段切除和單孔胸腔鏡手術方面的進展，使得肺部小結節(jié)的診斷和治療占據了胸外科醫(yī)生大部分的工作內容。雖然美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）［3］以及Fleischner學會［4］對于肺小結節(jié)的治療均有指南供臨床參考，但由于各國醫(yī)學水平不一，以及不同醫(yī)生對于手術指征掌握程度的不同，在臨床工作中，肺結節(jié)的治療目前尚無統一標準，現階段對于肺小結節(jié)的手術處理存在一定的過度治療。本文回顧性分析本院2014年1月至2015年1月經手術的孤立性非鈣化外周型肺小結節(jié)患者手術資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2015年1月進行643例肺部手術，對這些病例數據進行整理分析，將病灶直徑＞3cm的病例、中央型和雙發(fā)或多發(fā)病灶的病例均予以去除，總共428例外周型孤立性肺結節(jié)病例納入分析。

1.2 分析方法 調取術后病例資料，記錄一般情況，包括姓名、性別、年齡、手術時間、手術方式和術后病理結果，同時對于術前CT進行重新閱讀，將肺結節(jié)的CT表現特征進行重新記錄，每一個肺結節(jié)分別記錄結節(jié)大小（結節(jié)大小的判定以腫瘤最大徑與其相垂直的線取平均值），結節(jié)位置，實性成份占比（結節(jié)大小與實性成份直徑比值），腫瘤平均CT值（Hu），腫瘤有無血管滋養(yǎng)，有無胸膜牽引，有無毛刺，腫瘤邊界是否清晰，形狀是否規(guī)則。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。行單因素方差分析，有意義的指標進入多因素Cox分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共428例患者入組，其中男186例，女242例；平均年齡（59.92±10.53）歲。有吸煙史134例。腫瘤位置：右上肺 152例；右下肺 85例；右中肺 36例；左上肺 99例；左下肺 56例。實性成份占比：0%～50%：226例；＞50%：202例。腫瘤密度（Hu）（-221.11±262.57）。 腫 瘤大小（17.44±7.57）mm。359例有血管滋養(yǎng)，胸膜牽拉259例，毛刺242例。病理結果中，良性結節(jié)91例；惡性腫瘤（包括腺癌、鱗癌、基底細胞癌等類型）337例。結節(jié)形狀規(guī)則21例，邊界清晰27例。臨床資料和CT特征與結節(jié)的良惡性之間的關系先進行單因素方差分析，有意義的變量再進入多因素Cox分析。統計分析結果見表1。結果顯示外周型孤立性肺結節(jié)是否惡性與結節(jié)的CT值、結節(jié)的大小、有無血管滋養(yǎng)、是否有毛刺以及實性成分占比有關，與年齡、性別、腫瘤位置、是否吸煙、結節(jié)邊緣是否規(guī)則以及邊界是否清晰無關。結節(jié)CT值越小，腫瘤直徑越大，有血管滋養(yǎng)，有毛刺，實性成分越少惡性風險越高。

表1 單因素方差分析和多因素cox回歸分析

3 討論

肺部小結節(jié)的診治如今已成為胸外科、呼吸內科以及放射科的一個研究熱點。對于首次發(fā)現的肺部小結節(jié)，進行≥3個月的隨訪是有必要的，因為存在部分結節(jié)在隨訪后消失或縮小，而這些消失或縮小的結節(jié)基本上均為良性病變，不需要進行手術。然而，Heo等進行的一個研究顯示經過審慎的病例選擇，直接對高度懷疑惡性腫瘤的肺部結節(jié)進行手術不但能確保手術安全，同時可以減少醫(yī)療費用［5］。由于胸部CT的放射劑量是常規(guī)前后位胸片的100倍，重復的CT檢查不可避免的導致過多的暴露放射線，甚至會增加患癌癥的風險。基于這些原因，多數高度懷疑惡性結節(jié)的患者在第一次發(fā)現的時候即采取手術治療。

本資料結果顯示，CT值越小，腫瘤越大，有血管滋養(yǎng)，有毛刺，實性成分越少惡性風險越高。其中結節(jié)直徑的大小，是結節(jié)惡性的一個強危險因素，腫塊越大，惡性可能性越大。尤其是＞15mm的結節(jié)，惡性概率明顯上升，風險比達到6.826（P=0.002）。另外結節(jié)有血管滋養(yǎng)和有毛刺也顯示同惡性明顯相關。對于結節(jié)邊緣的毛刺，在影像學上是有區(qū)別長毛刺和短長刺的，一般有長毛刺的良性可能性更大。本資料中有3例結節(jié)表現為長毛刺，這3例最后病理結果均為良性，由于本資料中長毛刺的結節(jié)例數較少，考慮到其不影響統計結果，因此在統計分析的時候并未排除長毛刺，但是實際臨床工作中，建議加以區(qū)別。

在臨床工作中，具有清晰的邊界和規(guī)則形態(tài)的肺結節(jié)，被簡單的認為是良性結節(jié)，本文的統計結果提示，結節(jié)的邊界是否清晰以及形態(tài)是否規(guī)則與結節(jié)是否惡性是無關的。另外，結節(jié)密度越小，腫瘤風險越大，但實際上部分＞2cm的結節(jié)，其內密度已經較高，呈現完全實性或大部分為實性成分，其結果卻是浸潤性腺癌。作者認為，腫瘤的密度或CT值，與腫瘤的大小成正相關。因此在考慮腫瘤密度因素時應結合腫瘤的大小。如肺早期腺癌在結節(jié)尚小時（如＜10mm），因腫瘤發(fā)生發(fā)展的時間不長，其密度不高，而如果在腫瘤直徑較小時，密度即較高，反而是良性病變的表現，與本文的結論相符。但對于直徑較大的結節(jié)（1.5～3cm），此時如果仍以純磨玻璃或部分磨玻璃為主要表現，密度低，其結果多是早期肺腺癌，貼壁形腺癌多見；而如果表現為完全實性結節(jié)，此類結節(jié)大多有分葉并有毛刺，最后結果以實體型浸潤性腺癌多見，因此在通過結節(jié)密度來判斷良惡性時，應同時考慮腫瘤大小。

肺結節(jié)在增強CT中是否有強化是放射科判斷結節(jié)良惡性的一個重要指標，但由于統計的資料中大部分純磨玻璃結節(jié)病例術前并未行增強CT，導致無法獲得是否強化這項參數，因此并未對其進行分析，實際上該指標與結節(jié)有無血供滋養(yǎng)有相關性，因已確定有血供滋養(yǎng)是惡性的一個危險因素，因此并未將結節(jié)是否強化作為一個分析變量，實際上較多＜1cm的純磨玻璃結節(jié)，因為血供少，基本上無強化，而結節(jié)多是惡性腫瘤，因此結節(jié)是否強化在判斷外周型肺小結節(jié)的良惡性方面意義不明顯。

［1］ Nakayama H,Yamada K,Saito H,et al.Sublobar resection for patients with peripheral small adenocarcinomas of the lung:surgical outcome is associated with features on computed tomographic imaging.Ann Thorac Surg,2007,84(5):1675-1679.

［2］ Jacobson FL,Austin JH,Field JK,et al.Development of The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lowdose computed tomography scans to screen for lung cancer in North America:Recommendations of The American Association for Thoracic Surgery Task Force for Lung Cancer Screening and Surveillance.J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(1):25-32.

［3］ Ettinger DS,Akerley W,Borghaei H. Non-Small Cell Lung Cancer,Version 2.2013.J Natl Compr Canc Netw,2013,11(6):645-653.

［4］ Naidich DP,Bankier AA,MacMahon H,et al.Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT:A Statement from the Fleischner Society.Radiology, 2013, 266(1):304-317.

［5］ Heo EY, Lee KW, Jheon S, et al. Surgical Resection of Highly Suspicious Pulmonary Nodules Without a Tissue Diagnosis.Jpn J Clin Oncol, 2011, 41(8):1017-1022.

Objective To assess the relationship between the radiological characteristics and the pathological outcomes in peripheral pulmonary nodules. Methods A retrospective study was conducted on patients with resected lung nodules between Jan 2014 and Jan 2015. Clinical parameters and imaging features were analyzed using univariate and multivariate logistic regression analysis. Results Following multivariate analysis，except for sex，age，nodule location，the history of smoking，shape and the margin of the nodules，the CT attenuation，nodule size，signs of vascular convergence，spiculation and the solid proportion were found to be associated with malignant pathologic outcomes. Conclusions For peripheral isolated lung nodules, the larger in size，smaller in CT attenuation and the lower solid proportions，the more tendency they are of maligancy. The signs of vascular convergence and spiculation are also highly correlated with the malignancy.

Pulmonary nodule VATS Pathology

315000 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院胸外科