多發性掌指骨骨折手術治療分析

章峰火 胡玉祥 張文亞 江旭 顏辰耀 劉真

多發性掌指骨骨折手術治療分析

章峰火 胡玉祥 張文亞 江旭 顏辰耀 劉真

目的 探討多發性掌指骨骨折治療的手術方法和臨床療效。方法 自2013年12月至2015年12月，對50例多發性掌指骨骨折患者采用克氏針、鋼絲、微型鋼板等內固定治療，術后指導患者早期功能康復鍛煉，隨訪觀察創面愈合、并發癥發生及手外形感覺功能恢復情況。結果 術后10例創面皮膚缺損，二期植皮或者皮瓣修復創面；3例肌腱粘連，術后5個月予以手術松解，癥狀解除。50例均獲隨訪，時間3～12個月，平均6個月，手部外形感覺功能恢復良好，均未出現創面感染、骨折不愈合等并發癥。按關節總主動活動度（TAM）法評定手功能：本組優22例、良20例、中8例，優良率為88%。結論 手術治療多發性掌指骨骨折，經過徹底清創、合理內固定、指導患者早期功能康復鍛煉，可獲得良好的手部外形、感覺和功能，安全可靠，療效確切。

掌指骨骨折 骨折固定術 手功能

多發性掌指骨骨折是臨床上比較常見且嚴重的手外傷，由于手的組織結構復雜，必須精確把握好治療技巧，才能較好的恢復手的外形、感覺及功能［1］。自2013年12月至2015年12月，作者對50例多發性掌指骨骨折的患者采用克氏針、鋼絲、微型鋼板等內固定治療，術后指導患者早期功能康復鍛煉，取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男30例，女20例；年齡15～70歲，平均38歲。致傷原因：機器絞傷15例，電鋸傷10例，切割傷12例，重物壓傷13例。骨折類型：開放性骨折32例，閉合性骨折15例；陳舊性骨折3例。多發性掌骨骨折12例，多發性指骨骨折13例，多發性掌指骨骨折25例。合并血管神經損傷8例，合并屈伸肌腱損傷10例，合并皮膚軟組織缺損15例，同時合并肌腱、血管神經、手內在肌損傷10例。開放創面均有不同程度的污染。受傷至手術時間30 min至25d，平均為3h。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢外展，術區皮膚清潔，常規消毒鋪巾。開放性骨折首先創面徹底清創，從外到內，清除污染組織及挫傷嚴重的皮膚軟組織，予以5%碘伏、雙氧水、生理鹽水反復沖洗創腔，創面污染嚴重者，再用5%碘伏鹽水浸泡5～10min，污染物細小，在顯微鏡下清除。內固定的選擇：手指指骨骨折及掌指骨頭頸部、基底部骨折，予以克氏針內固定；掌指骨斜型骨折，予以克氏針、鋼絲或者螺釘內固定；掌骨干橫斷、粉碎性骨折予以微型鋼板內固定；掌、指骨長段縱形粉碎性劈裂骨折，選用克氏針＋鋼絲環形捆扎內固定；橫斷性指骨骨折予以交叉克氏針或者鋼絲“十”字捆綁內固定。修補屈伸肌腱、蚓狀肌、骨間肌，在顯微鏡下吻合損傷的血管神經。皮膚缺損創面，無骨肌腱外露，予以植皮；骨肌腱外露，予以帶蒂或者游離皮瓣修復創面；手掌部嚴重擠壓，出現間隔綜合征，予以切開減壓，二期關閉創面。放松止血帶，觀察患指血循環良好，敷料包扎，石膏托外固定。

1.3 術后處理 術后抗炎、消腫、鎮痛等對癥治療。麻醉失效后，抬高患肢，開始指導患者肩肘關節屈伸活動鍛煉。對于肌腱血管神經無斷裂的患者，術后石膏托外固定2周，術后3d在石膏托固定范圍內，開始指導患者進行手指主動屈伸活動鍛煉2～3次，鍛煉次數逐日增多，3周后加強被動屈伸功能鍛煉；對于肌腱血管神經有斷裂的患者，術后石膏托外固定3周，3周后去除石膏托，進行手指主動屈伸功能鍛煉2～3次，鍛煉次數逐日增多，6周后加強被動屈伸功能鍛煉，同時結合中藥熏蒸、蠟療、電療等方法進行康復鍛煉。術后2周拆線，石膏托拆除后，彈力綁帶（美國3M自我粘纏外科綁帶）適當加壓包扎患肢6～8周，術后4～8周拔除克氏針，術后5～6個月拆除鋼板。

2 結果

術后10例創面皮膚缺損，二期植皮或者皮瓣修復創面；3例肌腱粘連，術后5個月予以手術松解，癥狀解除。50例均獲隨訪，時間3～12個月，平均6個月，手部外形感覺功能恢復良好，均未出現創面感染、骨髓炎、骨折不愈合等并發癥。按關節總主動活動度（total active movement，TAM）法評定手功能［2］：本組優22例、良20例、中8例，優良率為88%。典型病例圖片見圖1。

圖1 典型病例1（A，B：術前手部創面情況，多發性掌指骨骨折伴手背部皮膚缺損；C：術前X線片示多發性掌指骨骨折；D：術中X線片示骨折端位置；E：術后手指外形；F：術后5個月X線片示骨折端愈合；G，H，I：術后5個月，患手外形功能恢復情況）

3 討論

手部損傷約占脊柱和四肢創傷的四分之一，掌指骨骨折臨床上比較多見，需把握好手術適應證的選擇［3］：（1）開放性骨折、脫位或者合并血管神經肌腱韌帶開放斷裂。（2）關節內撕脫骨折，有小骨片造成關節面不光滑，或者關節面骨折有移位、塌陷不易復位。（3）骨折移位嚴重，疑有軟組織嵌入。（4）手法復位失敗、不易復位、不穩定性骨折。（5）同時合并關節側副韌帶完全性斷裂或者撕脫骨折，造成關節不穩定。（6）閉合性多發骨折合并手部間隔綜合征，為了防止軟組織缺血、壞死造成手內在肌攣縮，需手術切開減壓的同時骨折內固定。（7）不易復位、不穩定骨骺板分離。

多發性掌指骨骨折治療目的要盡可能恢復手指原有的外觀，更重要的是獲得良好的功能。為獲得預期臨床效果，需注意以下幾點：（1）開放性手外傷關鍵的處理是清創，防止感染，清創的關鍵是嚴格遵守清創、擴創、縫合三步驟［4］。按照由外及內的順序“卷地毯式”清除受污染的組織和失去活性的組織，在顯微鏡下清除細小污物，同時用濕鹽水紗布擦拭，可以明顯降低感染率，利于骨折、創面的愈合，也為一期修復血管、神經、肌腱、關閉傷面創造條件。（2）手部骨折內固定時因遵循力求解剖復位、輕便又牢固的固定、利于早期功能鍛煉和活動的原則［5］。對于手指指骨骨折及掌指骨頭頸部、基底部骨折，予以克氏針內固定，克氏針操作簡單方便，固定時骨膜剝離少，手術時克氏針盡量不要固定關節及肌腱，如果術中因病情需要（骨關節不穩定、血管神經肌腱修復后制動）固定關節，術后應盡早拔除（≤4周）。對于掌骨干橫斷、粉碎性骨折，予以微型鋼板內固定。微型鋼板固定強度大，穩定性高，術后3 d即可做功能鍛煉，有利于骨折的早期愈合和軟組織修復，防止肌腱粘連，促進手功能的恢復，但是術野暴露過大，周圍組織損傷多，需二次手術取出［6］。對于掌、指骨長段縱形粉碎性劈裂骨折，選用克氏針＋鋼絲環形捆扎內固定。對于指骨骨干的橫斷骨折，可選用鋼絲十字捆扎內固定，鋼絲穩定性比克氏針好，且能使骨折端緊密接觸，克服克氏針內固定可能出現的斷端間隙，不足之處是內固定時容易造成骨折端旋轉畸形、鋼絲斷裂以及需二次手術取出。對于Bennett骨折及2-5掌骨基底部閉合性骨折，可采用手法復位閉合穿針克氏針內固定，可獲得良好的臨床效果。（3）多發性掌指骨骨折內固定時，應注意骨折是否正確復位，有無成角、旋轉、重疊移位。尤其是旋轉移位，檢查時2～5指指尖能否指向手舟狀骨結節，或者術中被動屈曲腕關節90°，觀察1～5指指蹼間隙是否與健側對稱，如有移位，必須立即予以糾正。（4）合并蚓狀肌及屈伸肌腱斷裂者，需重視蚓狀肌、屈伸肌腱修復的質量。蚓狀肌的作用是屈掌指關節、伸指間關節，蚓狀肌的修復有利于手指屈伸功能的恢復。吻合屈肌腱時應適當調整張力，用雙改良Kessler 縫合法加連續縫合法縫合，縫合時應避免鉗夾損傷肌腱，吻合后被動屈伸活動手指，確保肌腱在整個滑動過程無阻擋，如果有卡壓，可切除吻合口附近的部分滑車。（5）合并血管神經損傷，需在顯微鏡下修復，動靜脈吻合有利于創面皮膚、骨折愈合以及肢體腫脹消退。神經的精確吻合，可有效防止指體萎縮，恢復良好的感覺功能。（6）康復鍛煉是手功能恢復重要條件，康復鍛煉需把握時機，過早鍛煉易導致肌腱斷裂，太晚易導致肌腱粘連，不利于手指功能的恢復。患者麻醉失效后，抬高患肢，開始指導肩肘關節屈伸活動鍛煉，有利于肢體腫脹消退及防止肌肉萎縮。對于肌腱血管神經無斷裂的患者，術后石膏托外固定2周，有利于軟組織的修復，術后3d在石膏托固定范圍內，開始指導患者進行手指主動屈伸活動鍛煉2～3次，鍛煉次數逐日增多，3周后加強被動屈伸功能鍛煉；對于肌腱血管神經有斷裂的患者，術后石膏托外固定3周，3周后去除石膏托后，開始指導手指主動屈伸功能鍛煉2～3次，鍛煉次數逐日增多，6周后加強被動屈伸功能鍛煉，同時結合中藥熏蒸、蠟療、電療等方法，促進軟組織軟化，增強局部血液循環，有利于骨折的愈合。（7）術后予以彈力綁帶（美國3M自我粘纏外科綁帶）適當加壓包扎患肢6～8周。彈力綁帶包扎可抑制膠原纖維生成，從而抑制瘢痕形成，同時還可避免患肢充血、腫脹、疼痛，有利于患肢膚色、彈性、感覺的恢復。

［1］ 張文龍,趙剛,王玉峰,等.克氏針支架固定治療第五掌骨粉碎性骨折.中華手外科雜志,2015,31(5):343-344.

［2］ 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

［3］ 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科手術學.第二版.上海:復旦大學出版社,2011:413-417.

［4］ 顧玉東.從拇指開放性骨折至截指的教訓-神經殘端的處理原則.中華手外科雜志,2014,12(30):401-402.

［5］ 顧玉東.如何治療手部骨折-評AO微型鋼板應用價值.中華手外科雜志,2002,18(2):65.

［6］ 劉愛波.AO微型鋼板與克氏針固定治療手部關節內骨折的療效對比分析.中華手外科雜志,2015,31(2):145-146.

Objective To investigate the palmar surgical method and clinical efficacy of the treatment of phalangeal fractures. Methods From December December 2013 to 2015 of 50 cases of multiple metacarpal phalangeal fractures patients with grams Kirschner wire，wire，micro plate internal fixation，postoperative patients with early functional rehabilitation exercise guidance，follow-up observation were made on wound healing，complication appearance and hand feeling function recovery. Results After operation in 10 cases of skin defect，secondary skin graft or flap to repair the wound；3 cases of tendon adhesion，postoperative 5 months gives the operation release and relief of symptoms. 50 cases were followed up，3 to 12 months，with an average of 6 months，appearance of hand sensory function recovered well. There were no wound infection，osteomyelitis，nonunion of fracture. According to the total active total activity（active movement TAM）method to assess hand function：the group of excellent 22 cases，good in 20 cases，8 cases，the excellent and good rate was 88%. Conclusions Surgical treatment of metacarpal and phalangeal fractures. After thorough cleaning a，properly fixed，guiding patients with early functional rehabilitation exercise can obtain good hand shape，feel and function，safe and reliable，curative effect is exact.

Metacarpal and phalangeal fractures Fracture fixation Hand function

317500 浙江省臺州骨傷醫院手外科