超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡下宮頸癌術中和術后鎮痛效果的影響

袁俊波 姜慧芳 連燕虹 方軍?

超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡下宮頸癌術中和術后鎮痛效果的影響

袁俊波 姜慧芳 連燕虹 方軍?

目的 探討超聲引導腹橫肌平面（TAP）阻滯對腹腔鏡下宮頸癌術中和術后鎮痛效果的影響。方法 擇期行腹腔鏡下宮頸癌手術的患者50 例，隨機分為S組（TAP阻滯+PCIA）和C組（單純PCIA）。麻醉誘導后S組行超聲引導雙側TAP阻滯，各注入0.375%羅哌卡因20ml，C組不實施TAP阻滯。兩組術后均行PCIA。記錄兩組患者麻醉誘導前及清醒拔管時的血壓變化。記錄術中舒芬太尼的用量及術后24h鎮痛泵的按壓次數。記錄術后2、4、6、12、24h的疼痛評分。結果 S組患者誘導前和拔管時的平均動脈壓無明顯波動；S組術中舒芬太尼用量和術后24h鎮痛泵的按壓次數均較C組明顯減少（P＜0.05）；S組術后2、4、6、12h的VAS 評分顯著低于C組（P＜0.05）。結論 超聲引導TAP阻滯減少了腹腔鏡下宮頸癌手術患者術中阿片類鎮痛藥的用量，增強了術后鎮痛效果。【

】 超聲引導 腹橫肌平面阻滯 腹腔鏡手術 宮頸癌 鎮痛

隨著腹腔鏡技術的日益成熟，近年來其在婦科惡性腫瘤的治療上也得到了逐步應用。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯不是一項新的鎮痛技術，但是隨著超聲引導可視化技術的發展，超聲引導下TAP阻滯實現了臨床麻醉的可視化操作。本資料擬探討TAP阻滯對腹腔鏡下宮頸癌手術患者術中及術后鎮痛效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院自2014年1月至2016年4月擇期行腹腔鏡下宮頸癌手術的患者50 例。年齡30～69歲，體重44～70kg，美國麻醉醫師協會（ASA分級）Ⅰ～Ⅱ級。術前檢查無心肺基礎疾病，無羅哌卡因過敏史。完全隨機分S組［TAP+自控靜脈鎮痛（PCIA）］和C組（單純PICA），每組各25例。患者均知情同意并簽署同意書。

1.2 麻醉 術前常規禁食8～12h。入室后行右頸內靜脈穿刺置管及左橈動脈穿刺置管，監測心率、指脈氧飽和度、動脈血壓、中心靜脈壓、腦電雙頻指數及鼻咽溫度。麻醉誘導依次靜脈注射咪達唑侖0.06mg/ kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、羅庫溴銨 0.6mg/kg。誘導后行氣管內插管，機械通氣，監測呼氣末二氧化碳。麻醉維持以丙泊酚（3～5mg/kg/h）、瑞芬太尼（8～12μg/kg/h）持續靜脈泵注，間斷靜脈注射順苯磺阿曲庫銨維持肌松。術中控制CO2氣腹腹內壓＜15cmH2O，維持PETCO2在35～45mmHg。關腹前給阿扎司瓊10mg預防惡心嘔吐。手術結束以新斯的明和阿托品拮抗肌松藥的殘余作用。術畢清醒拔管后接入PCIA，轉送至PACU觀察0.5h后轉送至監護室。PCIA配方：舒芬太尼150μg+147ml生理鹽水，總量150ml，參數設置為無背景輸注，單次PCA劑量2ml，鎖定時間為15min，最大劑量24ml。

1.3 TAP阻滯 S組于麻醉誘導氣管插管機械通氣后在超聲引導下行雙側TAP阻滯。方法：皮膚常規消毒鋪巾后，將超聲探頭（50mz、頻率7～10MHz）橫向置于肋緣與髂嵴之間、腋中線附近，清晰顯示出腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和TAP后，采用平面內技術進針至腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽未見回血后注入0.375%羅哌卡因20ml。C組不實施TAP阻滯。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者麻醉誘導前及清醒拔管時的血壓變化。記錄術中舒芬太尼的用量及術后24h鎮痛泵的按壓次數。記錄術后2、4、6、12、24h的疼痛評分，采用VAS評分法：無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以 P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、身高、體重和手術時間、術中失血量的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術后各時點VAS評分比較 與C組比較，S組術后2、4、6、12h的VAS 評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后24h的VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術后各時間點VAS評分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者誘導前和拔管時的血流動力學比較 S組患者誘導前和拔管時的平均動脈壓波動無明顯差異，而C組的平均動脈壓波動比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 誘導前和拔管時血流動力學比較（x±s）

2.4 術中舒芬太尼用量及術后24h鎮痛泵按壓次數的比較 S組術中舒芬太尼用量和術后24h鎮痛泵的按壓次數均較C組相比減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 術中舒芬太尼用量及術后鎮痛泵的按壓次數比較（x±s）

3 討論

近年來，超聲技術在區域麻醉尤其是神經阻滯方面得到了廣泛應用。與以往盲穿的操作方法比較，超聲引導下直接顯示了需要阻滯的神經及其周圍結構，減少了因操作技術引起的并發癥，提高了阻滯技術的成功率［1］。腹橫肌平面位于腹內斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間，將局麻藥注入腹橫肌平面，可以阻滯前腹壁神經，產生良好的腹壁區域鎮痛［2］。腹部手術的疼痛主要來自腹壁切口，腹腔鏡下宮頸癌手術雖然創傷小，但放置腔鏡器械的切口也會使女性患者在蘇醒后感到疼痛。本資料中，接受TAP阻滯的患者術后2～12h內VAS評分降低，術后24h內鎮痛泵的按壓次數減少，說明TAP阻滯增強了術后早期的鎮痛效果。這與De Oliveira等［3］對TAP 阻滯用于腹腔鏡手術的效果進行薈萃分析的結論一致。同時本資料結果表明，TAP阻滯減少了術中阿片類鎮痛藥物的用量，同時使拔管時的血流動力學更平穩，這與國內外報道［4-5］的研究結論一致，說明 TAP 阻滯能夠有效阻斷前腹壁神經從而達到區域鎮痛的效果。但本資料顯示，無論是否曾接受TAP阻滯，術后24h時患者的VAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），可能的原因有：（1）本資料中采用的是超聲引導TAP單點阻滯，阻滯范圍不夠廣泛。Barrington 等［6］通過比較單點和多點注射，表明肋緣下多點注射藥物，可以使局麻藥的擴散范圍更廣，阻滯神經更多。國內韓磊等［7］報道兩點法TAP阻滯在術后24h甚至48h仍可有良好的上腹部手術術后鎮痛作用。（2）本資料中在麻醉誘導后手術開始前行超聲引導TAP阻滯，手術結束患者蘇醒時TAP阻滯時間已＞3h，可能因此縮短了區域鎮痛持續效果的時間。

綜上所述，超聲引導TAP阻滯減少了腹腔鏡下宮頸癌手術患者術中阿片類鎮痛藥的用量，增強了術后鎮痛效果，是一種較為理想的鎮痛模式。今后需要進一步大樣本的臨床研究來探討使超聲引導TAP阻滯發揮最大鎮痛效果的阻滯技術和阻滯時機。

［1］ 李挺,許愛軍,徐旭仲,等.超聲引導技術與神經阻滯.國外醫學:麻醉學與復蘇學分冊,2004, 25(6):372-374.

［2］ 張文娟,朱濤,李崎.腹橫肌平面阻滯應用綜述.四川醫學,2015,36(9):1223-1227.

［3］ De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Nader A, et al. Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials.Anesth Analg,2014,118(2):454-463.

［4］ 王以亮,吳濱陽,曹學照,等.超聲引導腹橫肌平面阻滯對于肝腫瘤患者術中和術后鎮痛效果的影響.中國醫科大學學報,2013,42(11):1032-1035.

［5］ Abdallah FW,Laffey JG,Halpern SH,et al.Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis.Br J A naesth,2013,111(5):721-735.

［6］ Barrington MJ,Ivanusic JJ,Rozen WM,et al.Spread of injectate after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: acadaveric study.Anaesthesia,2009,64(7): 745-750.

［7］ 韓磊,陳建平,鄧亞南,等.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術的術后鎮痛效應.山西醫科大學學報,2015,46(2):185-189.

Objective To observe the effects of ultrasound-guided transverse abdominis plane（TAP）block on intraoperative and postoperative analgesic efficacy in patients undergoing laparoscopic radical surgery of cervical cancer. Methods Fifty patients scheduled for laparoscopic radical surgery of cervical cancer under general anesthesia were randomly divided into 2 groups（n=25each）：group S（TAP+PCIA）and group C（PCI）. After induction of anesthesia，ultrasound-guided bilateral TAP block was performed and 0.375% ropivacaine was injected in group S，while nothing was done ingroup C. The hemodynamic parameters during induction of anesthesia and extubation were recorded. The consumption of sufentanil during operation and compressin numbers of PCIA were recored. And VAS score at 2，4，6，12 and 24 h after operation were recorded. Results The haemodynamic parameters in group S maintain even stable during induction of anesthesia and extubation；Compared with group C，the consumption of sufentanil during operation and compressin numbers of PCIA were less in group S；VAS at 2，4，6 and 12h after operation were significantly lower（P＜0.05）in group S. Conclusion Ultrasound-guided TAP block reduce the postoperative sufentanil consumption and enhances the eddicacy of postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic radical surgery of cervical cancer.

Ultrasound-guided TAP block Laparoscopic surgery Cervical Cancer Analgesis

310022 浙江省腫瘤醫院麻醉科

*通信作者