根本原因分析法在護理不良事件分析中的應用

馬麗萍 唐慧

根本原因分析法在護理不良事件分析中的應用

馬麗萍 唐慧

目的 探討根本原因分析法（RCA）在護理不良事件中的應用及效果。方法 對護理人員進行培訓，成立根本原因分析小組；重新設計上報表格；收集事件相關資料；找出近端原因；確認根本原因；制訂和執行整改措施；撰寫分析報告。結果 2015年1至12月較2014年1至12月護理不良事件上報率增加23.25%，發生率下降50.38%。結論 運用RCA可以有效發現護理不良事件發生的根本原因，并及時改進，能提高護理質量，保證護理安全。

根本原因分析法 護理不良事件 應用

護理不良事件是指與護理相關的傷害，如在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔、延長治療并可能引發護理糾紛或事故的事件［1］。根本原因分析法（RCA）作為一種回溯性不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善安全護理管理方面，而非僅限于個人執行上的檢討［2］，是杜絕類似不良事件的再次發生和提升患者安全的重要方法之一。此法目前在國際上應用廣泛，但在我國尚處于初級階段。本院自2014年12月起應用RCA進行分析與干預，護理不良事件實行獎勵性呈報制度，獲得滿意的效果，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院為三級乙等綜合醫院，床位797張，護理人員495名。2014年1～12月共上報94例護理不良事件，護士因素40例，系統因素54例，存在人力資源不足、護理隊伍結構不合理、后勤服務跟進不及時、醫療產品質量有瑕疵、醫療設施有缺陷等問題。見表1。

表1 2014年1～12月上報護理不良事件類別統計（n）

1.2 方法 （1）培訓：組織全員護士、后勤人員學習相關醫院規章制度及相關法規，結合實際分析護理不良事件發生的原因，并進行RCA理論培訓，使大家理解RCA核心理念和基本運作步驟。（2）成立RCA小組：成員由院、科兩級各質控組組長擔任，組員包括事件發生流程中的一線負責人。根據不良事件的傷害程度由護理部調配參與。（3）收集不良事件相關資料：收集的信息包括與事件當事人的談話記錄、病歷記錄、檢驗報告、與患者護理及病情相關的文件等。此外，相關使用器材的狀況或物品、物證也應一并收集。①患者信息：記錄患者身份信息，簡要病情及相關治療情況，相關護理風險評估分值等。②護士信息：主要記錄執行力情況。③不良事件過程描述：采用特性要因圖形式，引導護士采用RCA理念對不良事件展開分析。④提出整改意見并實施及跟蹤評價。（4）找出近端原因：從“人（人員）”“機（設備）”“物（材質）”“環（環境）”“法（方法）”5個方面尋找，并以更具體方式敘述事件的發生始末（包括人、時、地、如何發生），畫出時間線及流程圖，確認事件發生的先后順序。針對近端原因及時采取干預措施，并快速作出一些處理，以減少事件造成的進一步影響。（5）確定根本原因：此步驟在于更深層次的分析確定根本原因是系統原因還是護士客觀原因。判斷標準：（1）當根本原因不存在時，問題還會出現嗎？（2）原因被矯正或排除后，此問題還會因相同因素而再發生嗎？（3）原因被矯正或排除后還會導致類似事件發生嗎？（6）制定改善計劃和措施：制訂計劃要考慮到以下幾個方面：方案的可行性；風險；是否衍生其他問題；護士的接受程度；執行中的障礙；成本；整改后的效果如何［3］。并認真執行改善措施，防止下一次事件的再次發生。（7）撰寫分析報告：總結整個事件的情況，制訂或完善工作流程，并做出跟蹤評價。（8）反饋：采用不良事件質量分析以月、季的形式向全院或部分相關科室授課、交流。

2 結果

2.1 2015年1～12月護理不良事件統計 見表2。

表2 2015年1～12月護理不良事件類別統計（n）

2.2 實施RCA前后護理不良事件上報率比較 見表3。

表3 實施RCA前后護理不良事件上報率比較

3 討論

本資料結果顯示，運用RCA分析護理不良事件并實行獎勵性呈報制度，使護理不良事件上報率提高了23.25%。長期以來，護理人員因擔心護理不良事件會影響到個人和科室而選擇不上報，進行科內秘密補救，實施的效果有限。而RCA則聚焦于整個事件，進行全面性評估與改善，重視對系統原因的改進，而非個人的咎責，利于事件當事人自覺地上報不良事件。應用RCA發現系統缺陷，使護理人員樂于查找錯誤，愿意從教訓中學習、改進。

實施RCA后護理不良事件發生率下降了50.38%。這種分析法能從根源上解決問題，改變傳統只針對單一事件解決、治標不治本的缺點，有效地減少類似不良事件再次發生。一般不良事件發生后要求24h內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫務處。對發生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

傳統的管理理念常將護理不良事件的原因直接歸咎于護士個人行為錯誤，既增加了管理者和被管理者的心理壓力，又不利于醫、護、患者之間的溝通合作。況且絕大多數護理缺陷不是孤立的，而是眾多環節因素中某一個或幾個關鍵點疏忽所致，既有個人原因，又有系統原因。RCA著眼于改進系統，而不是懲罰個人，從而也使管理者的管理理念由“過錯在個人”轉變為“過錯在系統”；由“人出錯”轉變為“如何糾正出錯”。

國內研究報道，系統缺陷占護理缺陷的比重高達81.5%［4］。任何完整的系統均存在缺陷，問題的關鍵是分析組織的防御系統如何會失靈，以及為何會失靈，而不僅是追究誰犯的錯誤。2015年1～12月護理不良事件的發生類別上得出種類的多樣性，以這些事例做好分析總結，建立完整的數據資料庫，為護理人員的培訓提供參考，增強防范意識，促進護理質量的持續改進。最重要的是，持續將此不良事件改善方式帶入院內醫療文化中，以系統概念面對問題，著手進行品質改善工作，可以營造一種永續的患者安全環境［5］。護理不良事件的防范是一個比較復雜的過程，其與人為因素、設備因素、可控制度及不可控制度的外在環境因素等密切相關。根本原因分析法可對護理不良事件形成的多種因素進行分析，從而達到以系統改善為目的，而非將問題歸結于個人行為，使護理人員能更加深入的了解造成失誤的過程和原因，從而改進工作程序和減少失誤的發生。

［1］ 喬艷,紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應用.護理管理雜志,2010,10(10):747-748.

［2］ 徐玉云,黃燕梅.根本原因分析法在降低手術室護理不良事件中的應用.現代臨床護理,2012,11(7):76-77.

［3］ 吳惠平,宋晨.臨床異常事件案例分析與預防.北京:人民衛生出版社,2014:19.

［4］ 徐鋆嫻,馬小琴.根本原因分析法用于護理安全管理的研究進展.護理研究,2014,28(7):2433-2435.

［5］ 劉紅玲,馬秀敏,趙潤平,等.基于根本原因分析法的護理不良事件分析表的設計與應用.護理實踐與研究,2015,12(1):92-93.

Objective To investigate the root cause analysis（RCA）in nursing adverse events in the application and effect. Methods The nursing staff were trained，a root cause analysis group was establishmed；reporting forms was redesigned；event related data was collected；The cause of the proximal end was found out；the root cause was identified；the corrective actions were formulated and implemented；analysis report was written. Results Compared 2015 1-12 with 2014 1-12，the reported rate of nursing adverse events was increased by 23.25%，the incidence rate was decreased by 50.38%. Conclusion The use of RCA can effectively find out the root cause of nursing adverse events，and timely improvement，improving the quality of caring，and ensuring the safety of nursing.

Root cause analysis Nursing adverse events Application

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