老年患者超說明書用藥調查分析

樓大勇 周黎琴

·臨床用藥·

老年患者超說明書用藥調查分析

樓大勇 周黎琴

目的 通過對醫院老年患者超說明書用藥的調查，為超說明書用藥的管理研究提供數據支持和理論基礎。方法 統計2015年1～6月份＞60歲老年患者的門診處方超說明書用藥的情況。結果 共抽取老年患者處方3305份，超說明書用藥醫囑1073條，占總醫囑數的14.66%，超說明書用藥主要表現為超適應證，超給藥劑量和溶媒以及超給藥頻次。結論 老年患者存在一定比例的超說明書用藥情況，為了降低老年人的用藥風險，實現合理用藥，避免不良反應的發生，防止醫患矛盾，需要醫療相關部門和相應的規范政策共同的努力。

老年患者 超說明書用藥 不良反應 用藥風險

藥品說明書是經國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準、藥品生產企業提供的技術性資料和法定文件，用以指導安全、合理地用藥［1］。超說明書用藥即超出藥品說明書的指導使用藥物，具體表現包括超劑量用法、超適應人群、超適應證、超配伍禁忌和給藥途徑等［2］。目前，超說明書用藥的關注對象主要是兒童［3］，但是卻忽略了老年人。＞60歲老年人的生理功能逐漸減退，對藥物的耐受性相應較差，對藥物的敏感性增加，藥物在體內的ADME系統有著不同程度的影響［4］。老年人用藥后不良反應的發生率較成年人高，而且由于其特殊的生理特點，一旦發生不良反應，其嚴重程度可導致死亡。隨著藥品研發技術的提高，“超說明書用藥”逐漸成為了一個社會問題，老年人的用藥風險也越來越引起了專家學者們的關注［5］。本文通過收集篩選分析門診處方數據，分析探討老年人超說明書用藥的現狀和原因并制定相對規范策略。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以某院老年患者作為觀察對象，包括內分泌科、心內科、神經內科、呼吸內科、腎內科、中醫科等多個科室，老年人發生率最高的疾病包括高血壓、心衰、腦梗、冠心病、糖尿病等多個并發癥。老年人常用口服藥物包括心血管系統藥物、神經系統藥物、呼吸系統藥物、消化系統藥物、泌尿系統藥物等。

1.2 方法和數據的采集 隨機抽取該醫院2015年1～6月份共15d的門診處方，選取各個科室年齡＞60歲的老年患者處方。收集醫院門診處方中各藥品的說明書，根據CFDA批準的藥品說明書判斷老年患者各用藥處方醫囑超說明書的用藥情況。采集片劑、膠囊劑、散劑、顆粒劑等給藥頻次和用量，軟膏劑、洗劑、貼劑、栓劑主要給藥途徑，注射劑及其溶液檢查主要適應證和所用的溶媒，最終對超說明書的處方醫囑和總的處方數進行數據統計并制表。

2 結果

2.1 超說明書用藥的總體原因及形式 超說明書用藥的總體原因分析結果見表1。在超說明書用藥形式的分析方面，共抽取老年患者處方3305份，用藥醫囑共7321條，平均每張處方2.22條用藥醫囑。超說明書用藥醫囑1073條，占總醫囑數的14.66%。其中該人群超說明書用藥的主要原因分別為超適應證、超給藥劑量和溶媒以及超給藥頻次。另外，老年患者在西藥組與中成藥組的超說明書用藥的發生構成上的差異有統計學意義（χ2=25.884，P=0.001），且西藥組發生比例高于中成藥組。

表1 超說明書用藥總體原因分析（%）

2.2 老年患者超說明書用藥藥品種類和比例 本次調查中，老年患者在神經內科和普內科的用藥醫囑最多，分別占總醫囑數的16.38%和13.11%，而心內科、內分泌科和呼吸內科超說明書用藥發生率最高，分別為23.73%、21.61%、21.56%。心內科超說明書用藥主要表現在富馬酸比索洛爾片、華法林片、氫氯噻嗪片等心血管系統藥物。內分泌科超說明書用藥主要以瑞舒伐他汀鈣片、拜阿司匹林片、苯溴馬隆片為主。呼吸內科超說明書用藥主要以注射用頭孢地嗪，復方甲氧那明膠囊，二羥丙茶堿注射液為主。超說明書用藥原因中超適應證發生次數最多的科室是神經內科，為127次，其中以阿托伐他汀鈣片、復方氯唑沙宗分散片和甲鈷胺片超適應證用藥尤為明顯。超給藥劑量和溶媒發生次數最多的是心內科，為51次；超給藥次數發生最多的是中醫科，為40次，主要表現在中成藥。本次調查顯示，心血管系統藥物使用頻率最高，用藥醫囑構成比占35.08%，其中超說明書用藥發生率為9.04%。系統用抗感染藥用藥醫囑數為426條，排名第五，但該類藥物超說明書用藥發生率卻最高，為13.15%。見表2。中成藥在超說明書用藥普查中，主要以活血化瘀藥為主。如銀杏葉片、逐瘀通脈膠囊、脈血康膠囊、扎沖十三味丸等均排在中成藥超說明書用藥的前10位。如金水寶膠囊可用于治療慢性支氣管炎、慢性腎功能不全、高脂血癥等病癥，該藥一般用量為“3次/d，3粒/次”，但用于慢性腎功能患者則6粒/次。而此次調查中均是3粒/次，給藥劑量過多或過少均歸為超說明書用藥。

表2 超說明書用藥排名前5位系統藥物種類

3 討論

3.1 超說明書用藥判定的標準 廣東省藥學會已在2010年出臺了我國首個《藥品未注冊用法專家共識》，將超說明書用藥稱為“藥品未注冊用法”［6］。在治療危急病癥，而無任何的替代品時，應充分考慮藥物的不良反應和配伍禁忌［7］，選擇最佳的治療方案等。

國內的法規禁止超說明書用藥，但是由于藥品研發相對滯后、醫療條件限制等諸多因素，其存在一定程度的“合理”空間［8］。雖然現在廣州已經有超說明書用藥相關的判定標準，但我國尚無統一有權限的超說明書用藥整體標準，。若僅將超說明書用藥判定為藥品超出說明書使用，實際臨床應用的矛盾會逐漸增大。

隨著年齡的增長，老年人體內的胃酸容量逐漸減少［9］，內耳毛細胞數逐漸減少，聽力有所下降，對藥物的敏感性增加。比如說，處方量相對較大的喹諾酮類抗菌藥左氧氟沙星片，其相對安全性已得到證明，在較大劑量時（500或750mg/d）對肺炎鏈球菌［10］活性好，推薦劑量為500mg/次，1次/d。據相關文獻記載，對于有銅綠假單胞菌感染風險的重癥社區獲得性肺炎患者，推薦治療方案為抗假單胞菌的頭孢類、含β-內酰胺酶抑制劑的青霉素族或碳青霉烯類三種藥物的其中之一［10］，聯合環丙沙星治療。而環丙沙星的替代藥物可選用高劑量左氧氟沙星片，750mg/d或500mg/次，2次/d。再如，胺碘酮注射液的溶媒在說明書中用到的溶媒為5%的葡萄糖溶液，但是有些醫師會用0.9%的生理鹽水進行配制，藥物化學結構的穩定性方面，胺碘酮不能用生理鹽水配伍［11］，其苯環上有二碘取代結構存在不穩定性，生理鹽水中解離出來的氯離子能少量取代苯環上的碘離子，導致胺碘酮化學結構的破壞而形成沉淀，因此這樣配伍是存在隱患的，但在臨床中仍在使用。因此為了減少超說明書用藥帶來不必要的醫療糾紛，需要收集大量的臨床一線用藥數據，制定一個合理的、符合實際應用的超說明書用藥的判定標準。

3.2 老年人常見用藥不良反應與用藥原則 老年人因各臟器的組織和生理結構不同程度的退行性變化，從而影響藥物在人體內的吸收、分布、代謝和排泄。在治療心血管疾病的藥物中，老年人對強心苷類藥物比較敏感，因為其治療劑量比較接近中毒劑量，服用小劑量即可能出現毒性反應，表現為惡心、嘔吐，中樞神經系統異常，快速性心律失常，竇性心動過緩等，有較高的發生率和病死率。另外，老年人對于中樞神經系統中樞性抑制藥敏感性增加，如長期服用地西泮、消炎痛，易引起精神憂郁癥；服用氯丙嗪、異煙肼等引起視神經炎；長期應用糖皮質激素眼藥水可誘發青光眼、白內障等。其他常用藥物還會有不同程度的不良反應，如藥物過敏反應，肝腎功能毒性反應，呼吸系統不良反應等。

老年人常見的不良反應還在于藥物的聯合應用。強心苷類藥合用排鉀利尿藥時會增加心臟毒性，由于產生低鉀反應，應酌情補鉀。地高辛與鈉通道阻滯藥奎尼丁合用時，地高辛要劑量減半。在強心苷治療時應選擇適當的強心制劑，適當的劑量與用法，選用合理的利尿藥。據記載，老年人一般給予成人常規劑量的1/2或2/3，在腎衰竭時更應減量，用藥期間應根據臨床表現及血藥濃度監測調整劑量。當阿司匹林與福新普利合用時，阿司匹林能抑制PG的合成，使福辛普利的降壓效果降低，在應用時應調整兩者聯用的劑量。

3.3 超說明書使用的可能原因和建議 超說明用藥的可能原因較多，可能包括以下幾方面：說明書自身的原因，藥學工作者的原因以及患者自身的原因。藥品說明書是載明藥品重要信息的法定文件和指南，不但具有法律效力，而且具有時效性。然而實際上一些藥物生產廠家的藥品說明書存在滯后性，不能及時更新說明書中的有效信息，例如某制藥廠生產的阿莫西林膠囊的說明書，其核準日期為2007年2月20日，修改日期為2013年10月29日，對于2016年使用該藥物，在更新時間上明顯延后了。藥學工作者與超說明使用有一定的關聯。說明書中老年人群用藥信息相對缺乏，在藥物的研發過程中，藥學工作者缺少對特殊人群的用藥安全性和穩定性監測，相對匱乏的實驗數據較難給說明書的合理用藥提供理論依據。另外，患者存在個體差異，比如年齡、體重、體質情況，醫生根據患者病情及用藥時間等，給予不同的給藥劑量和用法。

因此，為了能更好體現超說明書用藥的合理性以及其合法性，需要多方面力量的共同協助。政府監管部門應加強監督，制定相應的政策法規，嚴格規范藥品的說明書。藥師應認識到處方審核和對患者進行用藥指導的重要性，醫師應有臨床用藥安全風險意識和防范措施，共同確保藥物的正確使用。

需要指出的是，本資料中僅以本院為例，數據結果僅反映部分患者超說明書的用藥情況，具有局限性。在本次調查中，老年患者存在一定比例的超說明書用藥情況，尤其是心血管類的藥物和內分泌系統的藥物，所占的超說明書比例較高。在治療量的同時引起的不良反應較多。為了降低老年人的用藥風險，實現合理用藥，避免不良反應的發生，防止醫患矛盾，需要醫療相關部門和相應的規范政策共同的努力。

［1］ 國家食品藥品監督管理局.藥品說明書和標簽管理規定.2006.

［2］ American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses.Am J Hospital,Pharm,1992,49(8): 2006-2008.

［3］ 張伶俐,李幼平,蝴蝶,等.四川大學華西第二醫院2010年兒科住院患兒超說明書用藥情況調查.中國循證醫學雜志,2012,12(2):161-167.

［4］ 聶永嫻,高翔,元剛,等.常用口服藥品說明書中老年人用藥說明的調查分析.中國醫院用藥評價與分析,2013,13(10): 905.

［5］ 谷宏偉,馬滿玲,楊麗杰,等.老年人超說明書用藥情況調查.實用藥物與臨床,2015,18(3):370-373.

［6］ 張伶俐,李幼平,曾力楠,等.15國超說明書用藥政策的循證評價.中國循證醫學雜志,2012,12(4):426-435.

［7］ 李寧,王群.藥品臨床安全使用與缺陷風險管理.檢驗醫學與臨床,2013,10(20):2783.

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［11］ 向虹宇.靜脈滴注溶媒的正確選擇.臨床合理用藥雜志,2010,3(21):156-157.

Objective Through investigating the drug use in the elderly patients，to provide the data support and theoretical basis for the management of drug use in the ultra-specification. Methods The outpatient prescriptions of the elderly patients aged over 60 years old in the 2015 of the People Hospital from January to Jane were screened，and the statistics of the drug use in the clinic were carried out. Results 3305 pieces of extraction prescribing for elderly patients，off-label drug directed 1073，accounted for the number of total orders 14.66%，super manual medicine mainly for super indications，dosage and solvent and high frequency of drug delivery. Conclusion A certain proportion of super medication instructions situation exists in elderly patients，in order to reduce the risk of medication in the elderly to achieve rational drug use，avoiding the occurrence of adverse reactions，to prevent conflicts between doctors and patients，need medical related departments and the corresponding norms of common policy.

Elderly patients Off-label drug use Side effects Risk of medication

311800 浙江省諸暨市人民醫院藥劑科